盧海云

解放軍303醫(yī)院神經(jīng)外科 南寧 530021

住院期間的意外墜床和跌倒（accidental falls，AF）是較為常見的不安全因素。研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生頻率為1．4～17．9次／1 000個(gè)住院日，而且5%～15%的AF 會(huì)造成軟組織損傷、骨折／脫臼，甚至腦部損傷等意外傷害，不僅增加住院時(shí)間和費(fèi)用，造成醫(yī)療糾紛，還可能給患者帶來(lái)新的疾病，影響其心身健康，也給醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理帶來(lái)很大困擾［1-2］。神經(jīng)外科住院患者由于病情危急，存在精神狀況不良、視力視野受損、肢體活動(dòng)能力障礙等因素，以及受藥物使用情況、既往病史、看護(hù)人員的技能水平等因素，住院期間易發(fā)生跌倒、墜床等意外事件［3］。AF的發(fā)生率與危險(xiǎn)因素有關(guān)，因此80%的AF是可預(yù)防的，使用恰當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)作出準(zhǔn)確的預(yù)判至關(guān)重要［4］。目前，防范住院患者AF 為衛(wèi)生部評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。本研究利用對(duì)AF 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較敏感和特異的Morse評(píng)估量表與Hendrich模型對(duì)神經(jīng)外科患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010-03—2014-03我科診治的患者1 898例，男986例，女912例；年齡20～59歲。其中顱腦外傷668例，腦血管病628例，腦腫瘤602例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）年齡＜60 歲，但入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤12分。

1．2 方法

1．2．1 評(píng)估方法：分別由2名護(hù)士獨(dú)立完成Morse評(píng)估量表和Hendrich模型兩種評(píng)估方法對(duì)同一患者進(jìn)行評(píng)估，分別于入院、術(shù)后進(jìn)行AF 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并記錄所有患者住院期間的AF事件，評(píng)估過(guò)程獨(dú)立，不受對(duì)方干擾。

1．2．2 評(píng)價(jià)工具：Morse 評(píng)估量表總分125分，由6個(gè)條目組成：①跌倒史（無(wú)：0分；有25分）；②超過(guò)1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷（無(wú)：0分；有：15分）；③靜脈輸液或使用肝素（無(wú)：0分；有：20分）；④步態(tài)（正常、臥床休息不能活動(dòng)：0 分；雙下肢虛弱乏力：10 分，殘疾或功能障礙：20 分）；⑤行走輔助（不需要使用：0分；使用拐杖、手杖、助行器：15 分；扶靠家具行走：30分）；⑥認(rèn)知狀態(tài)（量力而行：0分；高估自己或忘記自己受限制：15分），得分越高表示AF風(fēng)險(xiǎn)越大。Hendrich模型由8各條目組成：定向力障礙（4分），精神抑郁（2分），排便異常（1分），眩暈（1分），男 性（1分），服用抗癲癇藥（2分），服用苯二氮卓艸類藥物（1 分），起立-行走試驗(yàn)（0～4 分）。得分≥5分者被評(píng)價(jià)為AF高危病人，應(yīng)采取干預(yù)措施。

1．2．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較兩種評(píng)估方法對(duì)AF 檢測(cè)的敏感性和特異性，敏感性指正確識(shí)別出的陽(yáng)性率，特異性則指正確識(shí)別出的陰性率；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）指AF 患者／預(yù)測(cè)為陽(yáng)性的患者；陰性預(yù)測(cè)值（NPV）則指以及未發(fā)生AF 患者／預(yù)計(jì)為陰性患者的比值。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，敏感性和特異性分析采用接受者操作特性曲線（ROC）法，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2．1 3組AF發(fā)生情況 由表1可知3組AF 20例，發(fā)生率1．05%，墜床5例（25%），跌倒15例（75%），3組主要以跌倒為主；14例主訴不適，無(wú)持續(xù)性并發(fā)癥。

表1 3組AF發(fā)生情況 ［n（%）］

2．2 評(píng)估情況比較 由表2可知，Hendrich模型在3組中敏感性和特異性均超過(guò)60%，其敏感性69．89%～71．19%，特異性70．22%～73．57%；Morse評(píng)估量表敏感性僅在腦腫瘤組達(dá)到60%，其特異性在各組均低于此值，其模型敏感性為57．14%～60．91%，特異性為50．22%～54．26%。

表2 兩種評(píng)估方法對(duì)AF預(yù)測(cè)值比較

3 討論

神經(jīng)外科患者因其疾病的特殊性，多數(shù)并發(fā)不同程度的肢體障礙和意識(shí)障礙，加之較多抗精神藥物和鎮(zhèn)靜藥，使反射遲鈍，機(jī)體控制力差，使之成為AF 事件的高危人群［5］。患者安全問(wèn)題已經(jīng)引起全球醫(yī)務(wù)界的關(guān)注，我國(guó)已將預(yù)防患者AF作為評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的意向重要指標(biāo)。然而對(duì)于AF有效的預(yù)防和控制，需要一個(gè)完善的評(píng)價(jià)體系對(duì)其進(jìn)行有效的識(shí)別和評(píng)估為前提［6］。目前，國(guó)外報(bào)道的AF 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有St Thomas 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、Hendrich模型、Morse跌倒評(píng)估量表、Berg平衡量表、起立-步行測(cè)驗(yàn)等，但一個(gè)較好的工具應(yīng)該具有較好的敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單易行，能快速作出判斷，應(yīng)用廣泛［7］。Morse評(píng)估量表是專門用于評(píng)估住院患者AF 風(fēng)險(xiǎn)量表，評(píng)估時(shí)間2～3 min，簡(jiǎn)明易懂，能快速作出判斷，文獻(xiàn)報(bào)道其預(yù)測(cè)敏感度為72%～83%，已被譯成多種語(yǔ)言，并在全世界范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用；Hendrich模型在初始設(shè)計(jì)時(shí)即通過(guò)了大樣本，敏感性和特異性均較為理想，且量表簡(jiǎn)短，使用方便。

本研究通過(guò)Morse評(píng)估量表和Hendrich模型對(duì)神經(jīng)外科病人的AF風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)Hendrich模型敏感性和特異性均超過(guò)60%，其敏感性69．89%～71．19%，特異性70．22%～73．57%；而Morse 評(píng)估量表，其模型敏感性為57．14%～60．91%，特異性為50．22%～54．26%，前一種方法均超過(guò)后一種方法，兩種預(yù)測(cè)工具的特異性評(píng)估均比敏感性評(píng)估更準(zhǔn)確，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］。另外，Hendrich模型的PPV 為0．04～0．05，NPV 為0．95～0．96，意味著預(yù)測(cè)AF發(fā)生率為4%～5%，95%以上未發(fā)生AF；相比之下Morse評(píng)估量表的PPV 和NPV 分別為0．05～0．06和0．96～0．97，其95%置信區(qū)間也比Hendrich模型更寬，說(shuō)明Hendrich模型更準(zhǔn)。分析原因可能為神經(jīng)外科患者普遍存在意識(shí)和定向能力障礙，以及有無(wú)眩暈癥狀和服用抗癲癇和鎮(zhèn)定藥物等，這也說(shuō)明不同患者需要用不同的AF風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

總之，住院期間AF已是威脅神經(jīng)外科住院患者健康和安全的一個(gè)重要問(wèn)題，評(píng)估AF風(fēng)險(xiǎn)能夠能有效預(yù)防AF 的發(fā)生；而文獻(xiàn)報(bào)道的各種量表在AF風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上均有自己的特點(diǎn)和不足，本研究發(fā)現(xiàn)，Hendrich模型評(píng)估神經(jīng)外科患者AF的敏感性和特異性比Morse評(píng)估量表高，說(shuō)明臨床選擇評(píng)估量表時(shí)需要與評(píng)估需求、患者情況等有機(jī)結(jié)合，從不同層面評(píng)估患者AF危險(xiǎn)性，才能使評(píng)估工具真正在AF 預(yù)防中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

［1］King MB，Tinetti ME．A multifactorial approach to reducing injurious fall［J］．Clin Geriatr Med，1996，12（4）：745-759．

［2］葉美燕．住院患者跌倒／墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表在外科病房的應(yīng)用［J］．解放軍護(hù)理雜志，2010，27（9A）：1 322-1 325．

［3］唐曉英，蔡學(xué)聯(lián)，鄭芝芬，等．住院患者跌倒普防和?？苹A(yù)防研究及效果［J］．解放軍護(hù)理雜志，2009，26（2）：59-60．

［4］蘇冬彩．住院患者跌倒／墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表在精神科病房的應(yīng)用［J］．中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23（12）：3 003-3 004．

［5］張麗紅，卓娜，張紅菊，等．住院病人跌倒相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策［J］．護(hù)理研究，2010，24（增刊1）：6．

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［7］唐瑋，甘秀妮，劉章會(huì)，等．漢化Morse跌倒評(píng)估量表在中國(guó)臨床護(hù)理中應(yīng)用的可行性［J］．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，39（11）：943-946．

［8］劉鈺，馬蓉，姚良悅．不同評(píng)估方法對(duì)神經(jīng)外科住院病人意外墜床和跌倒預(yù)測(cè)價(jià)值比較［J］．護(hù)理研究，2012，26（12）：3 319-3 321 ．