張云

腹腔鏡疝修補術與開放式無張力疝修補術臨床療效比較

張云

目的：比較腹腔鏡疝修補術與開放式無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床療效。方法：82例腹股溝疝患者根據(jù)手術方式分為完全腹膜外疝修補術（totally extraperitonal，TEP）組（n=40）與開放式無張力疝修補術組（n=42），觀察比較2組患者圍手術期指標、住院費用及隨訪期間復發(fā)情況。結果：TEP組在患者總住院日、術后下床活動時間、使用止痛藥物例數(shù)與疼痛持續(xù)時間方面均明顯優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TEP組手術時間長于開放組，住院費用高于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TEP組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，與開放組的11.90%比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；2組患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)情況。結論：TEP與開放式無張力疝修補術均是治療腹股溝疝安全有效的措施，TEP具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但費用方面高于開放術式，臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的具體情況來建議患者選擇合理術式。

腹腔鏡；疝修補術；腹股溝疝

0 引言

腹股溝疝占腹外疝的90%～95%，是各種疝中最常見的類型。開放式無張力疝修補術因其操作簡單，具有確切的安全性和有效性，已經(jīng)替代傳統(tǒng)腹股溝疝修補術而廣泛應用于腹股溝疝的治療[1]，但本術式切口較大，分離組織較多，并且需要將精索移位等，因此尚存在不足。隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展和內(nèi)鏡技術的不斷進步，腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）也逐漸應用于臨床，并得到了普遍的認可，其基礎仍然是“無張力”修補原則，但是具有微創(chuàng)的諸多優(yōu)勢，如小切口、術后疼痛輕、恢復快等，目前應用日漸廣泛[2]。本研究就LIHR中應用較廣的完全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal，TEP）與開放式無張力疝修補術治療成人腹股溝疝患者進行對照研究，以評價TEP的臨床療效及衛(wèi)生經(jīng)濟學效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2012年8月我院普外科收治的82例腹股溝疝患者，疝分型按成人腹股溝疝股疝手術治療方案（修訂稿）中的分型法[3]。根據(jù)患者意愿行TEP或開放式無張力疝修補術治療，TEP組有患者40例，其中男39例，女1例，年齡為24～81歲，平均年齡（52.4±10.5）歲，分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，斜疝37例，直疝3例；開放式無張力疝修補術組（開放組）患者42例，其中男39例，女3例，年齡為23～81歲，平均年齡（53.9± 11.7）歲，分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型17例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例，斜疝38例，直疝4例，排除嵌頓疝、絞窄疝及復發(fā)疝，排除既往有下腹部手術史及合并凝血功能障礙患者，排除未成年患者及妊娠、哺乳期患者。2組患者在性別、年齡、疝分型等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

TEP組采取氣管插管靜吸復合全身麻醉，于臍下緣做一小切口，長約1.8 cm，將皮膚及疝側腹直肌前鞘切開，用手指分離經(jīng)腹直肌與后鞘之間的間隙，臍水平旁（疝側）分離5.0 cm，下方越過腹直肌后鞘并進入腹膜外間隙，推開腹白線中隔至對側腹直肌后鞘，將對側進行分離后置入一10 mm Troca（r帶螺旋外套）。在平臍水平左右旁各置入一個5 mm Trocar，作為操作孔。注入CO2建立氣腹（壓力12～15 mmHg，1 mmHg=133.322 Pa）后進30°腹腔鏡，在腹腔鏡下切開腹膜外疏松組織，將腹膜外間隙分離擴大直至找到疝囊。分離疝囊外側的腹膜外間隙，用電刀切開腹膜與腹直肌后鞘的緊密結合部，擴大手術空間，2把分離鉗分開疝囊與精索，將疝囊拉出（若不能完整拉出，可將疝囊結扎、離斷遠端）。繼續(xù)將腹膜前方進行游離從而擴大腹膜外間隙，下至髂血管、外至髂棘、內(nèi)至整個恥骨。將約10 cm×15 cm的疝修補網(wǎng)片繞鉗卷曲后從10 mm Trocar內(nèi)送入并平整置于腹膜外間隙，完全將整個疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán)遮擋。消除氣腹，完成手術。開放組持續(xù)硬膜外麻醉后行常規(guī)無張力疝修補術。

1.3 觀察指標

圍手術期指標主要包括手術時間，術后下床活動時間、疼痛程度及持續(xù)時間，總住院日及住院費用，其中術后疼痛程度通過使用止痛藥物例數(shù)來反映。術后并發(fā)癥包括陰囊積液、陰囊血腫、切口感染及血腫、尿路感染、尿潴留、腸梗阻、慢性疼痛等。術后進行8個月至2 a的定期隨訪，觀察復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期指標及住院費用比較

TEP組在術后下床活動時間、術后使用止痛藥物例數(shù)與疼痛持續(xù)時間、總住院日方面均明顯優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TEP組手術時間長于開放組，住院費用高于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果詳見表1。

表1 2組患者圍手術期指標及住院費用比較

2.2 術后并發(fā)癥及復發(fā)情況

TEP組術后陰囊積液1例，尿潴留1例，腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%；開放組術后發(fā)生陰囊積液2例，切口血腫1例，尿潴留1例，慢性疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%。2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（χ2=0.45，P＞0.05）；2組患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)情況。

3 討論

成人腹股溝疝的形成多與腹股溝區(qū)腱膜、筋膜和韌帶組織代謝障礙有一定相關性。腹腔內(nèi)臟、組織、腹膜壁層通過腹壁薄弱點突出至體表而形成腹外疝，其中腹股溝疝為最常見的類型。近幾年來，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，可高達人群的1.5%，在我國每年有200萬腹股溝疝患者接受手術治療[4]。該病手術治療的目的在于堵塞腹腔臟器突出的途徑及加強腹壁薄弱部分的強度[5]?，F(xiàn)代社會的發(fā)展促進了醫(yī)學的進步，醫(yī)療設備不斷更新，疝修補的方式不斷發(fā)展，醫(yī)務人員對于疝修補術的認識也有了很大的提高。疝修補術大致經(jīng)歷了傳統(tǒng)張力修補、開放式無張力修補和腹腔鏡下修補3個階段。20余年前，李金斯坦提出的無張力疝修補術具有符合生理解剖結構、術后并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)點，成為疝修補術的里程碑。隨著腹腔鏡技術在外科領域的應用，大多數(shù)外科手術從傳統(tǒng)大切口向小切口微創(chuàng)技術轉變。腹腔鏡疝修補術是在無張力疝修補術的基礎上發(fā)展起來的新型微創(chuàng)技術，相對于傳統(tǒng)開放手術而言，要求對腹壁的生理解剖有更深的了解。豐富的開腹手術經(jīng)驗、過硬的腹腔鏡手術基本功是腹腔鏡疝手術成功的先決條件。腹腔鏡腹股溝疝修補術包括腹腔內(nèi)補片植入術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）及完全腹膜外疝修補術（TEP）。但IPOM術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均較高，已漸被淘汰，TAPP需進入腹腔，破壞了腹膜的完整性，具有潛在損傷腸道、術后腸道的粘連梗阻的風險[5-6]。而TEP則不需進入腹腔，避免了上述2種術式的不足[7]。國外有研究[8]系統(tǒng)回顧了LIHR（TEP和TAPP）與開放式腹股溝疝修補術的療效，2 845例患者術后進行6周至36個月的隨訪，圍手術期二者的總并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），LIHR復發(fā)率為2.3%，與開放式腹股溝疝修補術的2.9%的復發(fā)率相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。景恩義等[9]的分析也表明LIHR與開放式腹股溝疝修補術在有效性及安全性方面無顯著差異。目前在我國隨著醫(yī)學技術水平的不斷提高，腹腔鏡疝修補術設備不斷完善，外科醫(yī)生在手術操作中不會對腹股溝造成一定程度的破壞。本研究也顯示2組患者在并發(fā)癥發(fā)生率上并無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），且隨訪期間均未復發(fā)，進一步證明TEP治療腹股溝疝是安全有效的。

本研究對圍手術期指標及住院費用進行了研究對比，發(fā)現(xiàn)TEP組手術時間長于開放組，而多數(shù)研究也提示，LIHR手術時間均較開放手術長，不過有學者提出：隨著腹腔鏡術者操作水平的提高和經(jīng)驗積累，在經(jīng)過學習曲線后，腹腔鏡手術時間可以達到開放手術時間的水平[10]。同時，本研究提示TEP組住院費用顯著高于開放組，主要與麻醉、使用腹腔鏡器械與疝固定器等密切相關。但是TEP組在術后下床活動時間、術后使用止痛藥物例數(shù)與持續(xù)時間、患者總住院日方面均明顯優(yōu)于開放組（P＜0.05），體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢，即手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快，可顯著提高患者的生命生活質(zhì)量。因此，筆者認為TEP與開放式無張力疝修補術均是治療腹股溝疝的有效措施。但是TEP在費用方面高于開放術式，以及基層醫(yī)院條件和技術因素的限制成為阻礙腹腔鏡發(fā)展的主要因素，因此目前發(fā)展的要點是加強外科醫(yī)師臨床技能培訓，進一步改進實用型手術方式，優(yōu)化麻醉方法，改進器械和材料，力爭從麻醉、器械、耗材、住院時間等方面降低醫(yī)療成本，從而真正體現(xiàn)腹腔鏡手術的優(yōu)勢。隨著人民生活水平的進一步提高和腹腔鏡技術的進一步了解，會有越來越多的病患樂于接受，越來越多的臨床外科醫(yī)生也會選擇腹腔鏡手術治療腹股溝疝。

總之，腹腔鏡疝修補術與開放式無張力疝修補術均可作為治療腹股溝疝的首選方案，腹腔鏡疝修補術的優(yōu)越性較大，但考慮其治療費用較高，臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況建議患者選擇合理的手術方式，以獲得最佳的臨床療效及衛(wèi)生經(jīng)濟學效益。

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（收稿：2014-10-23 修回：2015-01-30）

Comparison of clinical effects between laparoscopic inguinal hernia repair and open tension-free hernioplasty

ZHANG Yun
（Department of Hepatobiliary Surgery,the Affiliated Hospital of Logistics University of CAPF,Tianjin 300162,China）

ObjectiveTo compare the effects between laparoscopic inguinal hernia repair and open tension-free hernioplasty in the treatment of inguinal hernia inguinal hernia.MethodsTotally 82 patients with inguinal hernia were divided into totally extraperitoneal hernia repair group(TEP group,n=40)and open tension-free hernia repair group(open group, n=42),and the perioperative indicators,hospital costs and recurrence during follow-up were compared.ResultsTEP group had the ambulation time,used pain medications and duration of pain significantly better than the open group (P＜0.05),while the operative time longer and hospital costs higher than the open group,with P＜0.05.The postoperative complication rate was 7.50%in TEP group and 11.90%in the open group,with no significant difference between them (P＞0.05).There were no patients relapsed during follow-up.ConclusionTEP and open tension-free hernia repair are safe and effective measures in the treatment of inguinal hernia,and TEP is minimally invasive while high-cost.Clinicians may choose operating type based on the conditions of the patient.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（4）：80-82]

laparoscopy;hernia repair;inguinal hernia

R318；R656.21

A

1003-8868（2015）04-0080-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.04.080

張 云（1984—），女，醫(yī)師，主要從事普外科工作，E-mail：64560 3517@qq.com。

300162天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院肝膽外科（張 云）