鄢潔，李多，傅玉瓊，熊彬

作者單位：646000四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)二科

?

可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1及降鈣素原對社區(qū)獲得性肺炎及肺結(jié)核的鑒別診斷價值

鄢潔，李多，傅玉瓊，熊彬

作者單位：646000四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)二科

【摘要】目的探討可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)及降鈣素原(PCT)對社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和肺結(jié)核的鑒別診斷價值。方法選取瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院2012年10月—2015年2月收治的肺部感染患者80例，根據(jù)病原學檢查結(jié)果將患者分為CAP 42例(CAP組)和肺結(jié)核38例(肺結(jié)核組)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清sTREM-1及PCT水平，并應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析二者對CAP及肺結(jié)核的鑒別診斷價值。結(jié)果CAP組患者血清sTREM-1及PCT水平高于肺結(jié)核組(P<0.05)。以病原學檢查結(jié)果作為診斷CAP和肺結(jié)核的金標準，繪制sTREM-1和PCT鑒別診斷CAP及肺結(jié)核的ROC曲線，結(jié)果顯示，sTREM-1鑒別診斷CAP和PCT的曲線下面積(AUC)為0.903〔95%CI(0.833，0.973)〕，當截斷點為36.2 ng/L時，靈敏度為76.2%，特異度為97.4%；PCT鑒別診斷CAP和肺結(jié)核的AUC為0.883〔95%CI(0.802，0.964)〕，當截斷點為0.22 μg/L時，靈敏度為92.9%，特異度為76.3%。結(jié)論sTREM-1和PCT對CAP和肺結(jié)核有一定的鑒別診斷價值。

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是威脅人類健康的常見感染性疾病，是患者入院的常見原因，也是細菌感染導(dǎo)致患者死亡的重要原因[1]。及早診斷和合理應(yīng)用抗生素是降低CAP發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。結(jié)核分枝桿菌是呼吸道感染的常見病原菌之一,由于CAP與肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)均有諸多相似，因此給肺結(jié)核與CAP的鑒別診斷工作帶來較大困難。而若能對CAP及肺結(jié)核進行早期鑒別診斷，盡早進行針對性抗感染或抗結(jié)核治療，則能有效提高CAP及肺結(jié)核的臨床治愈率[2]。髓系細胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)是新近發(fā)現(xiàn)的一個與炎癥相關(guān)的免疫球蛋白超家族成員，其與感染嚴重程度有較好的相關(guān)性，是一個新近用來診斷炎癥的重要標志物[3]。降鈣素原(PCT)是由甲狀腺濾泡旁細胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成的一種含有116個氨基酸的蛋白質(zhì)，是嚴重的全身性細菌感染的一個有效的生物學標志物[4]。本研究通過檢測CAP和肺結(jié)核患者血清可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)和PCT水平，旨在為臨床鑒別診斷CAP和肺結(jié)核提供更多依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院2012年10月—2015年2月收治的肺部感染患者80例，年齡18～60歲；其中男41例，女39例。根據(jù)病原學檢查結(jié)果將患者分為CAP 42例(CAP組)和肺結(jié)核38例(肺結(jié)核組)。CAP符合2006年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”中的相關(guān)診斷標準[5]，且排除醫(yī)院獲得性肺炎、非感染性肺間質(zhì)性疾病、合并肺部基礎(chǔ)疾病(如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等)患者。肺結(jié)核符合2001年中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制定的“肺結(jié)核診斷和治療指南”中的相關(guān)診斷標準[6]，病原菌或組織病理學檢查陽性，且抗結(jié)核治療有效，并排除合并肺部及其他系統(tǒng)感染、結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核患者。所有患者簽署知情同意書。

1.2研究方法所有患者入院時進行詳細的病史采集(包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)等)，并收集實驗室檢查指標(主要包括白細胞計數(shù)、sTREM-1及PCT水平)。CAP患者入院后在抗生素治療前抽取靜脈血4 ml，肺結(jié)核患者在抗結(jié)核治療前抽取靜脈血4 ml，-70 ℃凍存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血清sTREM-1及PCT水平，試劑盒均由美國R&D公司提供。

1.3觀察指標比較兩組患者一般資料及實驗室檢查指標，并評價sTREM-1和PCT對CAP的鑒別診斷價值。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料及實驗室檢查指標比較兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、白細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CAP組患者血清sTREM-1和PCT水平高于肺結(jié)核組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2sTREM-1和PCT對CAP和肺結(jié)核的鑒別診斷價值以病原學檢查結(jié)果作為診斷CAP和肺結(jié)核的金標準，繪制sTREM-1和PCT鑒別診斷CAP及肺結(jié)核的ROC曲線，結(jié)果顯示，sTREM-1鑒別診斷CAP和PCT的AUC為0.903〔95%CI(0.833，0.973)〕，當截斷點為36.2 ng/L時(Youden指數(shù)最大)，靈敏度為76.2%，特異度為97.4%；PCT鑒別診斷CAP和肺結(jié)核的AUC為0.883〔95%CI(0.802，0.964)〕，當截斷點為0.22 μg/L時(Youden指數(shù)最大)，靈敏度為92.9%，特異度為76.3%，見圖1。

注：sTREM-1=可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1，PCT=降鈣素原

圖1sTREM-1和PCT鑒別診斷CAP及肺結(jié)核的ROC曲線

Figure 1ROCcurve of STREM-1 and PCT in the differential diagnosis of CAP and pulmonary tuberculosis

表1　兩組患者一般資料及實驗室檢查指標比較

注：sTREM-1=可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1，PCT=降鈣素原；a為χ2值，b為t值，c為Z值

3　討論

CAP和肺結(jié)核是常見的呼吸道感染性疾病，兩者在臨床癥狀、體征和影像學表現(xiàn)上相近，本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡及臨床表現(xiàn)間無差異，給臨床鑒別診斷CAP和肺結(jié)核帶來很大困難。雖然病原學檢查結(jié)果是診斷CAP和肺結(jié)核的金標準，但獲得病原學診斷依據(jù)費時費力，且造成標本的污染因素又太多，目前的技術(shù)水準遠不能滿足臨床需求。因此，尋找更加簡便、快捷、準確的方法對CAP和肺結(jié)核進行鑒別診斷具有重要意義。

TREM-1是Bouchon等[7]發(fā)現(xiàn)的免疫球蛋白超家族成員，其編碼的基因位于人類的第6號染色體上，TREM-1的分子量為30 kD。sTREM-1是TREM-1的溶解形式，較TREM-1更容易被檢測。本研究結(jié)果顯示，CAP組患者血清sTREM-1水平高于肺結(jié)核組，分析原因可能如下：首先，Bouchon等[7]研究發(fā)現(xiàn)，TREM-1在革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌等胞外菌的刺激下，會在皮膚、淋巴結(jié)、肺組織中表達明顯上調(diào)；其次，TREM-1在胞外菌的刺激下可與配體結(jié)合，導(dǎo)致其下游的多種促炎性細胞因子如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)等大量釋放，且可以抑制抗炎性細胞因子——白介素10(IL-10)的表達，進而觸發(fā)和放大炎性反應(yīng)。反之，這些下游的炎性遞質(zhì)又可回饋性地上調(diào)TREM-1的表達。因此，CAP患者血清sTREM-1水平明顯升高。而結(jié)核分枝桿菌系胞內(nèi)菌感染，其導(dǎo)致的慢性炎性反應(yīng)以Th1介導(dǎo)的細胞免疫為主，產(chǎn)生的干擾素γ(IFN-γ)等細胞因子非TREM-1的下游遞質(zhì)，不能引起TREM-1的大量釋放[8]，因此，肺結(jié)核患者血清sTREM-1水平較低。

近年來，多項研究發(fā)現(xiàn)PCT在細菌感染性疾病中有很好的診斷價值，但在關(guān)于CAP和肺結(jié)核的研究中存在爭議。Kang等[9]研究發(fā)現(xiàn)，細菌性肺炎患者PCT水平明顯高于肺結(jié)核患者，有利于鑒別診斷肺結(jié)核和細菌性肺炎；而Naderi等[10]卻認為，PCT在肺結(jié)核和非肺結(jié)核患者中的靈敏度和特異度均較低，不能作為區(qū)別肺結(jié)核與非肺結(jié)核的指標。本研究結(jié)果顯示，CAP組患者血清PCT水平高于肺結(jié)核組，與前者結(jié)果一致。白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)、TNF-α等多種致炎性細胞因子均能誘導(dǎo)PCT的產(chǎn)生，而PCT不能引起致炎性細胞因子的釋放，因而PCT作為一種次級炎性因子，自身并不直接參與膿毒癥的炎性反應(yīng)，但可以加速膿毒癥的病理過程。CAP患者在胞外菌的刺激下，內(nèi)毒素等大量釋放引起致炎性細胞因子的表達明顯上調(diào)，機體產(chǎn)生嚴重的炎性反應(yīng)，PCT水平明顯升高。而結(jié)核菌感染時啟動的主要是細胞免疫反應(yīng)，即不產(chǎn)生毒素，分泌的IFN-γ、白介素2(IL-2)等細胞因子又能抑制人體組織產(chǎn)生PCT[11]，因此在肺結(jié)核感染時，患者血清PCT水平低。

本研究還通過繪制ROC曲線，以Youden指數(shù)最大的點為截斷點，分別確定了STREM-1及PCT的最佳截斷點分別為36.2 ng/L及0.22 μg/L。對臨床上新發(fā)肺部感染的患者，通過癥狀及體征難以區(qū)分CAP及肺結(jié)核時，若患者血清sTREM-1<36.2 ng/L或PCT<0.22 μg/L，則應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能性大，反之則為CAP的可能性大。對于截斷點的選擇，國內(nèi)外的研究有所不同，可能與樣本的選擇、樣本量及測量方法不同有關(guān)，還需要大量大樣本、多中心的前瞻性研究進行驗證。

綜上所述，sTREM-1和PCT對CAP和肺結(jié)核有一定的鑒別診斷價值。因兩者存在不同的優(yōu)缺點、參考范圍及高峰時間，因而聯(lián)合檢測sTREM-1及PCT對臨床鑒別診斷CAP及肺結(jié)核可能具有更大的意義。

參考文獻

[1]File TM Jr，Marrie TJ.Does empiric therapy for atypical pathogens improve outcomes for patients with CAP?[J].Infect Dis Clin North Am，2013，27(1)：99-114.

[2]Niu WY，Wan YG，Li MY，et al.The diagnostic value of serum procalcitonin，IL-10 and C-reactive protein in community acquired pneumonia and tuberculosis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17(24)：3329-3333.

[3]Dimopoulou I，Pelekanou A，Mavrou I，et al.Early serum levels of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in septic patients：correlation with monocyte gene expression[J].J Crit Care，2012， 27(3)：294-300.

[4]Rasmussen TA，S?gaard OS，Camara C，et al.Serum procalcitonin in pulmonary tuberculosis[J].Int J Tuberc Lung Dis，2011，15(2)：251-256.

[5]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10)：651-655.

[6]中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24 (2)：70-74.

[7] Bouchon A，F(xiàn)acchetti F，Weigand MA，et al.TREM-1 amplifies inflammation and is a crucial mediator of septic shock[J].Nature，410(6832)：1103-1107.

[8]Green AM，Difazio R，F(xiàn)lynn JL.IFN-γ from CD4 T cells is essential for host survival and enhances CD8 T cell function during Mycobacterium tuberculosis infection[J].J Immunol，2013，190(1)：270-277.

[9]Kang YA，Kwon SY，Yoon HI，et al.Role of C-reactive protein and procalcitonin in differentiation of tuberculosis from bacterial community acquired pneumonia[J].Korean J Intern Med，2009，24(4)：337-342.

[10]Naderi M，Hashemi M，Kouhpayeh H，et al.The status of serum procalcitonin in pulmonary tuberculosis and nontuberculosis pulmonary disease[J].J Pak Med Assoc，2009，59(9)：647-648.

[11]Cozmei C，Constantinescu D，Carasevici E，et al.Th1 and Th2 cyto-kine response in patients with pulmonary tuberculosis and health care workers occupationally exposed to M.tuberculosis[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2007，111(3)：702-709.

(本文編輯：謝武英)

·診治分析·

【關(guān)鍵詞】社區(qū)獲得性感染；結(jié)核，肺；可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1；降鈣素原

鄢潔，李多，傅玉瓊，等.可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1及降鈣素原對社區(qū)獲得性肺炎及肺結(jié)核的鑒別診斷價值[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(9)：87-89.[www.syxnf.net]

Yan J，Li D,Fu YQ,et al.Differential diagnostic value of sTREM-1 and PCT on community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(9)：87-89.

Differential Diagnostic Value of sTREM-1 and PCT on Community-acquired Pneumonia and Pulmonary TuberculosisYANJie，LIDuo,FUYu-qiong,etal.TheSecondDepartmentofRespiratoryMedicine，theAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege，Luzhou646000，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the differential diagnostic value of sTREM-1 and PCT on community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis.MethodsA total of 80 patients with pulmonary infection were selected in the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College from October 2012 to February 2015，and they were divided into A group(diagnosed as community-acquired pneumonia，n=42)and B group(diagnosed as pulmonary tuberculosis，n=38)according to etiological examination results.ELISA was used to detect the serum levels of sTREM-1 and PCT，and ROC curve was drew to analyze their differential diagnostic value on community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis.ResultsSerum levels of sTREM-1 and PCT of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).Take etiological examination results as gold standard，the ROC curve showed that，the AUC of sTREM-1 was 0.903〔95%CI(0.833，0.973)〕 in the differential diagnosis of community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis，when out-off point was 36.2 ng/L，the sensitivity was 76.2%，the specificity was 97.4%；the AUC of sTREM-1 was 0.883〔95%CI為(0.802，0.964)〕 in the differential diagnosis of community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis，when out-off point was 0.22 ng/L，the sensitivity was 92.9%，the specificity was 76.3%.ConclusionIn patients with pulmonary infection，sTREM-1 and PCT have certain differential diagnostic value on community-acquired pneumonia and pulmonary tuberculosis.

【Key words】Community-acquired infections；Tuberculosis，pulmonary；Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1；Procalcitonin

收稿日期：(2015-07-13；修回日期：2015-09-14)

【中圖分類號】R 51 R 521

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.028

通信作者：熊彬，646000 四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)二科；E-mail：920245702@qq.com