席曉萍 孫春榮 李 莉

1）武警北京市總隊(duì)醫(yī)院特診科 北京 100027 2）北京市朝陽(yáng)區(qū)公安消防支隊(duì) 北京 100025 3）武警總醫(yī)院心內(nèi)科 北京 100039

動(dòng)態(tài)心電圖在2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值研究

席曉萍1）孫春榮2）李 莉3）△

1）武警北京市總隊(duì)醫(yī)院特診科 北京 100027 2）北京市朝陽(yáng)區(qū)公安消防支隊(duì) 北京 100025 3）武警總醫(yī)院心內(nèi)科 北京 100039

目的 探討動(dòng)態(tài)心電圖在2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇我院2013-05—2014-05間收治的2型糖尿病患者120例為研究對(duì)象，并根據(jù)傳統(tǒng)心血管自主神經(jīng)功能測(cè)定結(jié)果分為A組（自主神經(jīng)損傷）62例和B組（自主神經(jīng)正常）58例，采用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心臟變時(shí)功能不全、心率變異（HRV）及心率震蕩（HRT）等指標(biāo)進(jìn)行檢查分析，評(píng)定該檢查方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果（1）A組與B組的平均心率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。但A組的最快心率明顯低于B組，最慢心率明顯高于B組，2組差值以A組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（2）A組的SDNN、SDANN、rMMSD等HRV指標(biāo)均顯著低于B組，而HRT指標(biāo)中的震蕩斜率（TS）也顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但2組間的震蕩初始（TO）值則無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 采用動(dòng)態(tài)心電圖記錄心臟變時(shí)性功能不全指標(biāo)以及心率變異（HRV）、心率震蕩（HRT）指標(biāo)可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)2型糖尿病患者的心臟自主神經(jīng)功能，具有一定的診斷價(jià)值，值得臨床推廣使用。

動(dòng)態(tài)心電圖；2型糖尿?。蛔灾魃窠?jīng)功能；心率變異；心率震蕩

糖尿病神經(jīng)變（diabetic neuropathy）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，后者尤為常見(jiàn)。其中遠(yuǎn)端感覺(jué)神經(jīng)病變是最常見(jiàn)的病變，占所有糖尿病神經(jīng)病變的50％以上［1］。目前，對(duì)于該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但大部分學(xué)者們認(rèn)為其為多因素作用所致。近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者心臟自主神經(jīng)功能的診斷，臨床普遍采用動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）對(duì)其進(jìn)行檢查分析，相關(guān)研究表示［2］，心臟變時(shí)功能不全、心率變異（HRV）及心率震蕩（HRT）等均為指示心臟自主神經(jīng)功能是否受損的重要指標(biāo)。因此，本研究將對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖在2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象：我院2013-05—2014-05間收治的臨床資料完整的2型糖尿病患者120例，并根據(jù)傳統(tǒng)心血管自主神經(jīng)功能測(cè)定結(jié)果分為A組（自主神經(jīng)損傷）和B組（自主神經(jīng)正常）。

1.1.2 一般資料：A組62例，男32例，女30例，年齡43～88歲，平均（62.7±6.9）歲，病程2～7a，平均（5.2±1.6）a；B 組58例，男30例，女28例，年齡41～85歲，平均（63.1±7.3）歲，病程1～8a，平均（5.1±1.3）a。2組在性別、年齡及病程等一般資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有高血壓、冠心病史患者，經(jīng)檢查無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)心房顫動(dòng)，心臟彩超檢查排除左心室肥厚等其他器質(zhì)性心臟病。

1.1.4 觀察指標(biāo)［3］：根據(jù)所檢測(cè)到的全天最快心率、最慢心率、平均心率及最快與最慢心率之差評(píng)價(jià)心臟變時(shí)性功能；心率變異（HRV）指標(biāo)主要包括全部正常竇性心搏間期R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、5min心搏間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）及全程相鄰R-R間期差值的均方根值（rMSSD）；而心率震蕩（HRT）指標(biāo)則包括自動(dòng)計(jì)算出震蕩初始（turbulence onset，TO）和震蕩斜率（turbulence slope，TS）值等。

1.1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：最快心率與最慢心率的差值越小，表示心臟變時(shí)性功能越差，患者存在心臟自主神經(jīng)功能損傷；而SDNN、SDANN、rMMSD、TS等指標(biāo)越低，也提示存在心臟自主神經(jīng)功能損傷。

1.2 方法 檢查方法：所選的120例2型糖尿病患者均首先進(jìn)行傳統(tǒng)的心血管自主神經(jīng)功能檢測(cè)，觀察患者的平臥位心率、深呼吸心率變化、立臥位心率變化、立臥位收縮壓變化等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，其中0～2分為正常，3～5分為可疑，而6分以上視為異常［5］。

采用世紀(jì)金科的12導(dǎo)全導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀（MIC-12HG）對(duì)所以患者進(jìn)行心臟變時(shí)功能不全、心率變異（HRV）以及心率震蕩（HRT）等指標(biāo)的檢測(cè)，每例患者均完成24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)期間日常活動(dòng)，評(píng)定該檢查方法的臨床應(yīng)用價(jià)值［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)心臟變時(shí)功能不全的診斷價(jià)值研究 結(jié)果顯示，A組與B組的平均心率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。但A組的最快心率明顯低于B組，最慢心率明顯高于B組，2組差值以A組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 心臟變時(shí)功能不全的診斷結(jié)果（±s）

表1 心臟變時(shí)功能不全的診斷結(jié)果（±s）

組別n 最快心率 最慢心率 差值 平均心率A組62 91.21±2.52 67.28±3.12 23.93±2.52 76.02±2.33 B組58 127.21±5.32 50.71±3.28 76.27±3.87 75.91±2.08 t值8.389 8.183 10.762 1.772 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.2 心率變異（HRV）指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 結(jié)果顯示，A組的SDNN、SDANN、rMMSD等HRV指標(biāo)均顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 心率變異（HRV）檢測(cè)指標(biāo)（±s）

表2 心率變異（HRV）檢測(cè)指標(biāo)（±s）

組別 n SDNN（ms）SDANN（ms）rMMSD（ms）A組62 95.37±12.38 83.71±16.24 18.62±6.28 B組 58 127.28±23.81117.27±21.27 33.65±6.12 t值9.617 9.775 10.261 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 心率震蕩（HRT）指標(biāo)結(jié)果 結(jié)果顯示，A組HRT指標(biāo)中的震蕩斜率（TS）也顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但2組間的震蕩初始（TO）值則無(wú)明顯差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 心率震蕩（HRT）檢測(cè)指標(biāo)（±s）

表3 心率震蕩（HRT）檢測(cè)指標(biāo)（±s）

組別 n TS（ms/R-R） TO/％ A組62 2.07±0.84 0.58±0.11 B組 58 3.56±0.93 0.62±0.12 t值8.115 2.372 P值 ＜0.01 ＞0.05

3 討論

2型糖尿病患者并發(fā)心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)生率為20％～40％，主要表現(xiàn)為應(yīng)激情況下心血管的調(diào)節(jié)功能障礙。有研究表明［7］，糖尿病患者的高血糖狀態(tài)通過(guò)影響神經(jīng)微血管舒張而導(dǎo)致神經(jīng)血流減少與血液黏滯度增加，微血管的收縮緊張性增加，舒張性減弱，加上微血管血流減少，可損害血液-神經(jīng)屏障，導(dǎo)致神經(jīng)元、神經(jīng)元附屬物與支持細(xì)胞的凋亡而引發(fā)神經(jīng)病變，嚴(yán)重影響患者的身心健康，因而臨床必須加強(qiáng)對(duì)于2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)功能的診斷。

隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，動(dòng)態(tài)心電圖被廣泛應(yīng)用于對(duì)2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)。目前有研究表明，患者的心臟自主神經(jīng)功能檢測(cè)積分與心臟變時(shí)功能不全、心率變異（HRV）及心率震蕩（HRT）等指標(biāo)具有一定的相關(guān)性［8］。其中，心臟變時(shí)性功能是人體在各種生理和病理狀態(tài)下心率隨機(jī)體代謝需要的增加而適宜增加的功能。本研究結(jié)果顯示，A組自主神經(jīng)損傷患者全天心率無(wú)“高峰”和“低谷”，表示心臟失去了自主神經(jīng)的調(diào)控，以至對(duì)輕微活動(dòng)、應(yīng)急及睡眠無(wú)反應(yīng)，提示患者心臟自主神經(jīng)受損害的存在［9］；HRV指標(biāo)主要是通過(guò)測(cè)定連續(xù)正常QRS波群周期之間變化的變異系數(shù)，從而反映心率的變化，本研究結(jié)果顯示，A組自主神經(jīng)損傷患者的SDNN、SDANN、rMMSD等HRV指標(biāo)均顯著低于B組正常組，提示患者心臟自主神經(jīng)受損害的存在［10］；而HRT則是反映壓力感受器敏感性可靠的指標(biāo)，它反映的是1次室性早搏后竇性心率先加速，隨后發(fā)生竇性心率減速的雙相漲落式變化。由本研究結(jié)果上看，雖然2組的震蕩初始（TO）值則無(wú)明顯差異，但A組自主神經(jīng)損傷患者震蕩斜率（TS）也顯著低于B組正常組，同樣提示患者心臟自主神經(jīng)受損害的存在。

綜上所述，采用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心臟變時(shí)功能不全、心率變異（HRV）及心率震蕩（HRT）等指標(biāo)進(jìn)行檢查分析，對(duì)于評(píng)價(jià)2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)功能具有重要意義，具有一定的診斷價(jià)值，并且動(dòng)態(tài)心電圖相對(duì)于傳統(tǒng)評(píng)價(jià)心血管自主神經(jīng)功能手工操作方法，更為客觀簡(jiǎn)便，值得臨床推廣使用。

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（收稿2014-07-20）

Application value of the cardiac autonomic function evaluation monitored by Holter in type 2 diabetes

Xi Xiaoping＊，Sun Chunrong，Li Li
＊The Armed Police Corps Hospital of Beijing City，Beijing 100027，China

Objective To investigate the clinical value of holter monitoring the cardiac autonomic function evaluation in type 2diabetic patients.Methods 120cases with type 2diabetes in our hospital from May 2013to May 2014were selected as the research subjects and were divided into group A（autonomic nerve damage）with 62cases and group B（normal autonomic nervous system）with 58cases based on the detected outcomes of traditional cardiovascular autonomic function.We inspected and analyzed the ability of heart rate response，heart rate variability（HRV）and heart rate turbulence（HRT）by Holter，and the clinical value of the Holter was assessed.Results ①The average heart rate showed no significant difference between group A and group B（P＞0.05）.While the maximum rate in group A was significantly lower than that in group B，the minimum heart rate was significantly higher than that in group B，with a significant difference（P＜0.05）；②Both the HRV indexes such as SDNN，SDANN，rMMSD and the turbulence slope（TS）of HRT indicator of group A were significantly lower than those ofgroup B（P＜0.05）.The initial shock（TO）between the two groups had no significant difference（P＞0.05）.Conclusion The Holter used to record the dysfunction of heart rate response，HRV and HRT can accurately evaluate the cardiac autonomic function in patients with type 2diabetes，which should be applied as a consequence of its diagnostic value.

Holter；Type 2diabetes；Autonomic nerve function；Heart rate variability；Heart rate turbulence

R741.044

A

1673-5110（2015）10-0008-03

△通訊作者：李莉，E-mail：kekokele29＠126