李華貴 常炳營(yíng) 王偉 張麗欣 鄭曉梅262700山東省壽光市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科

局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的臨床研究

李華貴 常炳營(yíng) 王偉 張麗欣 鄭曉梅
262700山東省壽光市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科

目的：探討局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量的影響。方法：收治骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者68例，分為兩組各34例：A組：局部灌注氨甲環(huán)酸，B組：局部灌注生理鹽水。結(jié)果：A組與B組相比較，術(shù)后24h、48h引流量以及術(shù)后48h血紅蛋白量、血紅蛋白下降百分比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸能明顯減少患者失血量，且不增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

局部應(yīng)用；氨甲環(huán)酸；初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；失血量

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷面大、滲出多、止血困難，術(shù)后出血一直是困擾關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生的問(wèn)題。羅吉偉等[1]報(bào)告大約1/3的膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后需要輸血。目前有很多方法已經(jīng)用于減少血液的丟失和輸血，成功率各異，如關(guān)節(jié)置換術(shù)后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注低濃度的腎上腺素生理鹽水，局部冷敷，彈力繃帶加壓包扎，引流管夾畢等。氨甲環(huán)酸已經(jīng)成功地用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的止血。很多研究已經(jīng)證實(shí)靜脈使用氨甲環(huán)酸能夠顯著地降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血和輸血率[2]；但是，氨甲環(huán)酸靜脈給藥會(huì)增加血栓的發(fā)生，關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用可在局部止血的同時(shí)降低對(duì)全身的影響。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)文獻(xiàn)對(duì)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的有效性、安全性及氨甲環(huán)酸與其他方法療效的對(duì)比進(jìn)行前瞻性的研究。2012年6月-2014年6月我院收治骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者68例，分為兩組，A組局部灌注氨甲環(huán)酸組，B組局部灌注生理鹽水并引流管夾畢組，以觀察局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后減少出血的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者68例，男41例，女27例。年齡56～78歲，平均67歲。病因均為骨性關(guān)節(jié)炎。病程2～12年。所有病例均隨訪超過(guò)3個(gè)月。患者隨機(jī)分為兩組，局部灌注氨甲環(huán)酸組（A組）34例，年齡（67.22±8.12）歲，身高（1.69±0.12）m，體重（70.70±9.26）kg；局部灌注生理鹽水組（B組）34例，年齡（65.02±6.98）歲，身高（1.69±0.08）m，體重（68.77±9.56）kg。兩組患者以上一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為第1次因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而行單膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；兩組患者均使用Depuy公司提供的旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體；無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，無(wú)出血傾向及出血性疾病；無(wú)TXA及腎上腺素禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)缺失，無(wú)法隨訪的患者。

治療方法：兩組全膝關(guān)節(jié)置換均不置換髕骨，假體采用骨水泥固定。麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉；兩組患者均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師主刀手術(shù)。采用髕旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路。術(shù)中放置標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)腔深部引流管。完成筋膜閉合后，將事先準(zhǔn)備好的20mL注射器中的無(wú)菌安慰劑、氨甲環(huán)酸溶液注入關(guān)節(jié)腔，之后再依次閉合皮下組織和皮膚。術(shù)后處理措施：兩組引流管術(shù)后均夾閉4h后開(kāi)放，局部進(jìn)行冷敷，麻醉過(guò)后即行踝泵的鍛煉，術(shù)后第1天口服利伐沙班10mg/d，療程4周，第2天開(kāi)始指導(dǎo)下主、被動(dòng)鍛煉或應(yīng)用CPM機(jī)，引流管于術(shù)后48h拔除。術(shù)后48h鼓勵(lì)患者扶助行器下地行走。術(shù)后第14天對(duì)所有患者行雙下肢多普勒超聲檢查。

觀察指標(biāo)：①術(shù)后24h、48h的引流量；②術(shù)后48h血紅蛋白量；③術(shù)后并發(fā)癥：于術(shù)后第14天行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，觀察深靜脈血栓形成情況，觀察術(shù)后切口愈合情況及有無(wú)感染；④評(píng)定并記錄術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)的OKS評(píng)分。

結(jié)果

術(shù)后引流量：A組，B組術(shù)后24h引流量分別為（220.0±90.42）mL，（3900.0± 146.13）mL，其中A組與B組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后48h引流量分別為（305.1±174.05）mL，（523.4± 227.68）mL。其中A組與B組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后24h、48h的引流量比較±s，mL）

術(shù)后48h血紅蛋白量：A組，B組術(shù)后48h血紅蛋白的下降值分別為（18.89± 16.32）g/L，（34.62±19.38）g/L。其中A組與B組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后48h血紅蛋白下降的百分比分別為（0.17±0.12）％，（0.24± 0.13）％。其中A組與B組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白量，血紅蛋白降低的數(shù)值及降低百分比±s，g/L）

術(shù)后并發(fā)癥情況：所有患者刀口均Ⅰ期甲級(jí)愈合，無(wú)感染發(fā)生，無(wú)1例肺栓塞及深靜脈血栓發(fā)生。

術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)的OKS評(píng)分，A組、B組的得分分別為34.9分，35.9分。兩組比較均無(wú)差異性（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)的OKS評(píng)分

討論

膝關(guān)節(jié)滑膜眾多，血運(yùn)豐富。TKA手術(shù)創(chuàng)傷性大、截骨量多，且患者多為老年人。老年患者造血功能差，這是TKA圍手術(shù)期患者持續(xù)性貧血的直接原因。有報(bào)告稱單側(cè)TKA手術(shù)失血量可達(dá)600～1550mL。為保證患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，常需要輸血。然而，輸血引起的不良反應(yīng)和疾病卻不斷見(jiàn)諸報(bào)告[3]。所以，盡可能地減少TKA圍手術(shù)期失血量及輸血量也成為骨科醫(yī)師十分關(guān)注的問(wèn)題。

目前，為減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血，臨床上主要采用的方法有選擇合適的手術(shù)入路，減少損傷膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)，掌握解剖，有利于減少術(shù)后出血[4]。術(shù)中應(yīng)用止血帶，棉墊加彈力繃帶包扎，冷敷，引流管夾閉以及控制性降壓等[5，6]。

氨甲環(huán)酸可使纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)飽和，阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，從而達(dá)到止血的作用[7，8]。其抗纖溶效價(jià)是6-氨基己酸的6～10倍，且不良反應(yīng)少。

很多研究已經(jīng)證實(shí)靜脈使用氨甲環(huán)酸能夠顯著降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血和輸血率[9，10]；然而，氨甲環(huán)酸很少在骨科術(shù)后使用，主要原因是害怕其系統(tǒng)的不良反應(yīng)，特別是害怕其形成血栓的不良反應(yīng)。DeBonis等發(fā)現(xiàn)局部使用氨甲環(huán)酸后血液中查不出氨甲環(huán)酸濃度[11]。因此局部使用氨甲環(huán)酸不但更簡(jiǎn)單，而且能夠在關(guān)節(jié)腔內(nèi)保持濃度，在出血點(diǎn)周?chē)_(dá)到更高的濃度，系統(tǒng)性不良反應(yīng)很少，甚至沒(méi)有，因?yàn)槲盏牧坑邢?。在我們的研究中，局部?yīng)用氨甲環(huán)酸不但明顯減低術(shù)后出血量，而且術(shù)后未出現(xiàn)深靜脈血栓的情況，刀口Ⅰ期愈合，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好。

在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸能顯著降低膝關(guān)節(jié)置換后的失血量，術(shù)后關(guān)節(jié)功能均改善明顯，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸并不增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，本研究是短期隨訪，因此可能對(duì)于氨甲環(huán)酸長(zhǎng)期的安全性評(píng)估不足，同時(shí)本研究是一個(gè)小樣本的研究，因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一定的局限性。

本試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單易行，可同時(shí)避免應(yīng)用止血藥引起的并發(fā)癥，減少臨床輸血，在減少人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后失血中有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Clinicalresearchoflocalapplicationoftranexamicacidtoreducethebloodlossafterprimaryunilateraltotalknee arthroplasty

LiHuagui,ChangBingying,WangWei,ZhangLixin,ZhengXiaomei
DepartmentofJointTraumaSurgery,thePeople'sHospitalofShouguangCity,ShandongProvince262700

Objective：Toinvestigatetheeffectsoftopicalapplicationoftranexamicacidforthebloodlossafterprimaryunilateral totalkneearthroplasty.Methods：68patientswithosseousarthritiswhohadunilateraltotalkneearthroplastywereselected,they weredividedintotwogroupswith34casesineach：theAgroup：infusionoftranexamicacid,theBgroup：localperfusionofsaline.Results：TheAgroupcomparedwiththeBgroup,thedifferenceofthepostoperative24h,48hleadtrafficandthepostoperative48h hemoglobin,hemoglobindecreasedratehadstatisticallysignificant（P＜0.05）.Conclusion：Thetopicalapplicationoftranexamic acidintotalkneearthroplastycandecreasebloodlosssignificantlyanddoesnotincreasetheriskofvenousthrombosis.

Localapplication；Tranexamicacid；Unilateraltotalkneearthroplasty；Bloodloss

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.32