齊麗華 高金山136000吉林省四平市中心人民醫(yī)院

老年婦女重度盆腔臟器脫垂22例手術(shù)治療臨床分析

齊麗華 高金山
136000吉林省四平市中心人民醫(yī)院

目的：探討改曼術(shù)及陰道半封閉術(shù)治療老年性重度盆腔臟器脫垂（POP）的臨床療效。方法：收治重度POP患者22例，分別行改曼術(shù)（陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+宮頸截除術(shù)+主韌帶短縮術(shù)）及陰道半封閉術(shù)治療，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：兩組患者均安全度過圍手術(shù)期，順利恢復(fù)自主排尿，陰道半封閉組出現(xiàn)1例陰道血腫，改曼術(shù)后2例復(fù)發(fā)，后行陰道半封閉術(shù)。結(jié)論：陰道半封閉術(shù)能緩解多數(shù)患者已有的排尿、排便癥狀，對(duì)于無陰道性生活要求的老年重度POP患者是一種安全、經(jīng)濟(jì)、療效滿意的術(shù)式，但對(duì)于有明確性生活要求的老年患者，改曼術(shù)是較好的選擇，但其較易復(fù)發(fā)。

陰道半封閉術(shù)；改曼術(shù)；手術(shù)效果；盆腔臟器脫垂

盆腔臟器脫垂（POP）困擾著近半數(shù)50歲以上經(jīng)產(chǎn)婦女的生活[1]。本文就近10年來所做的22例改良的陰道半封閉術(shù)及改曼術(shù)加以總結(jié)，報(bào)告如下。

資料與方法

2003年1月-2012年12月收治盆腔臟器脫垂患者11例，均行陰道半封閉手術(shù)治療，無陰道性生活要求，年齡68～81歲，平均76歲，作為A組。同樣時(shí)間內(nèi)在我院行改曼術(shù)11例患者作為B組，年齡52～64歲，平均59歲，有陰道性生活要求。病變情況：A組11例均為POP-Q分期Ⅲ期以上子宮脫垂，3例合并重度陰道前壁膨出，1例合并重度直腸膨出，2例合并陰道前壁潰瘍，1例合并張力性尿失禁，B組11例中POP-Q分期2例Ⅱ期合并重度陰道前壁膨出，其余為Ⅲ期以上子宮脫垂，2例合并輕度直腸膨出。內(nèi)科合并癥：A組中6例合并慢性高血壓病，3例合并糖尿病，2例合并慢性阻塞性肺部疾病，4例合并腦血管疾病，行動(dòng)無障礙。B組中為隨機(jī)抽取的11例患者，其中4例合并糖尿病患者，2例合并慢性高血壓病，1例合并間質(zhì)性肺炎?；颊叱浞中g(shù)前準(zhǔn)備，尿動(dòng)力學(xué)檢查，TCT檢查，有合并癥的患者完善相關(guān)疾病檢查，血糖控制在8mmol/L，慢阻肺患者肺功能糾正至正常，有陰道皮膚潰瘍者，術(shù)前使用歐維婷及紅霉素軟膏，2次/d，至潰瘍面愈合，術(shù)前使用歐維婷2～3周，促進(jìn)陰道黏膜增厚，便于分離縫合。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

方法：麻醉選擇：腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)方法：①A組：在陰道前后壁分別切除一個(gè)狹長(zhǎng)的長(zhǎng)方形黏膜瓣，雙側(cè)保留約3cm孔道，注意分離緊貼陰道黏膜，保留陰道膀胱筋膜。間斷縫合近宮頸口的黏膜邊緣，縫針由陰道前壁創(chuàng)緣的黏膜面進(jìn)針，越過前后壁新鮮創(chuàng)面，由后壁創(chuàng)緣的黏膜面出針，結(jié)扎于新創(chuàng)面的黏膜面，間斷縫合兩側(cè)前后壁的黏膜邊緣。對(duì)新鮮創(chuàng)面由內(nèi)向外可吸收線做一排一排的間斷褥式縫合，使前后壁創(chuàng)面緊貼，不留死腔。最后縫合尿道口下及陰道口內(nèi)的黏膜邊緣。注意保留陰道兩側(cè)的通道，以能放入Kelly鉗為度。②B組：以Allis鉗牽拉宮頸，在距宮頸0.5cm的陰道前壁膀胱溝下方做一橫切口，分離陰道前壁黏膜，注意將筋膜留在膀胱剝離面。將陰道黏膜向兩側(cè)分離，將膀胱從其附著于宮頸處向上分離，向上牽拉膀胱。從后壁貫穿，橫行切開宮頸至黏膜，以完整環(huán)形切下宮頸。游離陰道后壁的黏膜瓣，直至黏膜瓣可充分移動(dòng)并覆蓋切除后縮短的宮頸后唇，用1-0延遲吸收縫合線行Sturmdorf縫合。游離宮頸周圍黏膜后顯露變薄的主韌帶。包繞其中的是子宮動(dòng)脈的宮頸支。近于宮頸鉗夾側(cè)方的主韌帶，縫扎，切斷。在準(zhǔn)備切除的宮頸部位上方用1-0延遲吸收縫合線縫扎宮頸兩側(cè)旁組織以控制宮頸的血供。將結(jié)扎的主韌帶拉到一起，縫在縮短的宮頸前方。將縫線穿透宮頸前壁，使韌帶固定在該位置，有利于增強(qiáng)支撐結(jié)構(gòu)?？p合宮頸末端黏膜切口，應(yīng)將縫線穿透縮短的宮頸前唇，必須用縫線側(cè)面縫合1～2針，以將陰道黏膜完全覆蓋至宮頸。常規(guī)修補(bǔ)陰道前壁。切除多余陰道黏膜后，用2-0延遲吸收縫線沿中線間斷關(guān)閉陰道壁。修補(bǔ)陰道后壁。術(shù)后處理：術(shù)畢改曼組陰道填塞油紗48h，均使用抗生素48h，留置尿管3～5d，給予流質(zhì)飲食2～3d，以控制及延遲排便，減少感染可能，利于傷口愈合，患者8周后門診復(fù)查，了解外陰切口愈合情況、排尿、排便情況。行腹部超聲檢查盆腔情況。首次復(fù)查后如無特殊情況，每3個(gè)月復(fù)查1次，至術(shù)后1年，1年后每0.5年1次。

結(jié)果

兩組子宮脫垂病例切除的陰道壁、子宮頸組織病理結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)有惡變。

A組、B組術(shù)前術(shù)后血紅蛋白無明顯差異，研究組術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)照±s）

兩組病例術(shù)后均可順利排尿、排便，無尿失禁及排尿困難發(fā)生。

手術(shù)并發(fā)癥：研究組無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組中1例發(fā)生陰道血腫，術(shù)后隨診，改曼術(shù)2例復(fù)發(fā)，時(shí)間為術(shù)后第5、7年。

討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人類壽命的延長(zhǎng)，我國(guó)人口已呈現(xiàn)老齡化現(xiàn)象，絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素水平下降，盆底韌帶及結(jié)締組織失去彈性，導(dǎo)致盆腔臟器脫垂。盆腔臟器脫垂嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]，需手術(shù)治療，但老年婦女心肺功能減退，合并癥多，故對(duì)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等耐受性降低。將陰道半封閉術(shù)與改曼術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證對(duì)比后，我們認(rèn)為：陰道半封閉術(shù)適用于無陰道性交要求，盆腔器官脫垂定量分期（POP-Q）Ⅲ～Ⅳ度而又不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷的年老、體弱婦女。與其他手術(shù)方式相比，這種手術(shù)方式的治療時(shí)間短，并且術(shù)中的出血量相對(duì)較少，術(shù)后治療效果較好，復(fù)發(fā)率低。采用該種手術(shù)治療后，患者陰道兩側(cè)會(huì)留有適當(dāng)?shù)耐ǖ?，能夠使患者的分泌物由此排出，降低感染的發(fā)生。如果患者的年齡較大，并且軀體情況較差，則應(yīng)盡量選擇保守性的手術(shù)治療，治療目的主要是減輕癥狀，此時(shí)采用部分陰道閉合術(shù)，能夠有效地減輕患者的臨床癥狀而不增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。改曼術(shù)因手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于只是宮頸延長(zhǎng)而子宮無明顯脫垂，且年齡較輕，仍有性生活要求的患者尤為適用。

老年患者的全身各項(xiàng)生理功能均有不同程度的降低。所以，對(duì)老年患者行手術(shù)治療之前，務(wù)必仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)了解老年患者的軀體狀況，對(duì)其各項(xiàng)生理功能指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，以確定其對(duì)手術(shù)治療及麻醉的耐受性，提高手術(shù)安全。特別是要注意監(jiān)測(cè)老年患者的心臟功能、血壓、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，這些對(duì)手術(shù)都有著非常重要的影響。雖然手術(shù)能較好地緩解患者的臨床癥狀，但是，由于老年患者特殊的生理特點(diǎn)，其盆地會(huì)隨著年齡的增大越來越松弛。所以即使手術(shù)治療后，也存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)前，應(yīng)該將該風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)地告知患者及家屬，并將手術(shù)治療的注意事項(xiàng)及局限性詳細(xì)告知，在患者知情同意的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。

對(duì)老年子宮脫垂患者的治療目的，主要是緩解其痛苦，提高生活質(zhì)量。根據(jù)這一原則，應(yīng)該在嚴(yán)格評(píng)估患者的耐受性及各項(xiàng)利弊的基礎(chǔ)上選擇最為合適的治療方案。在術(shù)前，應(yīng)該詳細(xì)地了解患者的病情及患者迫切要解決何種問題。在手術(shù)的過程中，要求熟練地掌握各項(xiàng)操作程度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，保證手術(shù)的安全。在術(shù)后，由于老年患者軀體問題較多，常易發(fā)生腦梗死、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，所以，應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體病情來使用有針對(duì)性的防治措施，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。此外，術(shù)后，還應(yīng)積極防治慢性便秘、咳嗽等疾病，盡量減少增加腹壓的動(dòng)作，增強(qiáng)盆底肌力鍛煉，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)概率。

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表1 30例患者臨床療效

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Clinicalanalysisof22casesofelderlywomenwithseverepelvicorganprolapsewithoperationtreatment

QiLihua,GaoJinshan
TheCentralPeople'sHospitalofSipingCity,JilinProvince136000

Objective：Toexploretheclinicaleffectofelderlypatientswithseverepelvicorganprolapse（POP）withthetreatment ofmodifiedmanntypeoperationandvaginalsemiclosedsurgery.Methods：22patientswithseverePOPwereselected.Theywere givenmodifiedmanntypeoperation（theanteriorandposteriorvaginalwallrepairpluscervicalresectionplusmainligament shortening）andvaginalsemiclosedsurgeryrespectively,andtheclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Results：Twogroupsof patientsweresafelythroughtheperioperativeperiod.Theautonomousurinationwasrecoverysmoothly.Invaginalsemiclosed surgerygroup,1casehadvaginalhematoma.Inmodifiedmanntypeoperationgroup,2caseshadrecurrence,andthen,theywere givenvaginalsemiclosedsurgery.Conclusion：Vaginalsemiclosedsurgerycanrelievethesymptomsofurinationanddefecationin mostpatients.FortheelderlypatientswithseverePOPwithouttherequirementofvaginalsexlife,itwasasafe,economicaland satisfactoryoperation,butfortheelderlypatientswithseverePOPwiththerequirementofvaginalsexlife,modifiedmanntype operationwasabetterchoice,butitwasmorepronetorelapse.

Vaginalsemiclosedsurgery；Modifiedmanntypeoperation；Operationeffect；Pelvicorganprolapse

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.25