趙勇剛458000河南煤業(yè)公司總醫(yī)院藥劑科

丙戊酸鈉對(duì)于缺血性腦卒中驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療效果評(píng)價(jià)

趙勇剛
458000河南煤業(yè)公司總醫(yī)院藥劑科

目的：探討丙戊酸鈉（SV）治療缺血性腦卒中驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）的效果。方法：收治CSE患者38例，采用SV治療，觀察治療效果。結(jié)果：治療成功24例（63.15％），4例患者發(fā)生不良反應(yīng)。10例（29.4％）難治性CSE的mRS＞3；實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯惡化。結(jié)論：SV治療缺血性腦卒中后CSE安全有效，特別是mRS低分值患者。

驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)；缺血性腦卒中；丙戊酸鈉

卒中是癲癇發(fā)作的原因之一，臨床上年齡≥60歲者更為多見(jiàn)[1]。先前的研究表明，腦卒中癲癇發(fā)生率2.3％～19％[2-5]。早期發(fā)生癲癇患者的預(yù)后不良，具有住院高死亡率及較高的癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）發(fā)生率[6]。因而，腦卒中對(duì)于癲癇的發(fā)生具有重要的影響。SE主要見(jiàn)于嚴(yán)重的腦卒中患者，其可以是急性腦卒中的主要癥狀，幾乎半數(shù)的成人SE病例由急性和原有癥狀性腦血管病引發(fā)。SE約見(jiàn)于20.7％的腦卒中發(fā)病患者，11.7％的患者為晚期發(fā)生，極晚期腦卒中者僅2.1％。此外，SE患者發(fā)生腦卒中較非癲癇腦卒中患者預(yù)后更差，伴SE的腦卒中患者死亡率亦更高。治療腦卒中的SE患者存在更多挑戰(zhàn)，包括死亡率增加、伴發(fā)疾病、各種治療措施支持證據(jù)不足、不良影響高發(fā)生率。因此，癲癇發(fā)作和SE的治療對(duì)于腦卒中患者極為重要，其治療應(yīng)采用快速作用和少有不良反應(yīng)的藥物。驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）是最為常見(jiàn)且可支使的SE形式，缺血性腦卒中后患者中約0.2％可出現(xiàn)CSE，較非驚厥性癲癇更為多見(jiàn)。一些研究表明，靜脈（IV）丙戊酸鈉（SV）治療CSE有效，雖然治療復(fù)發(fā)癲癇應(yīng)用的合適劑量存在爭(zhēng)議。先前有研究評(píng)價(jià)SV治療各種原因SE的效果，但是對(duì)于缺血必腦卒中后急性期發(fā)生SE的治療尚無(wú)明確的證據(jù)。因此，SV治療腦卒中后發(fā)生CSE的效果尚未完全闡明。為此，本研究的目的在于評(píng)價(jià)SV治療腦卒中后急性期發(fā)生CSE的效果。

資料與方法

2006年1月-2014年12月收治SE患者302例，對(duì)于信息完整即包括SE類型和時(shí)間、基礎(chǔ)病因、人口學(xué)資料的患者納入研究。最終納入分析的患者為腦卒中的CSE患者，排除癲癇病史、假性癲癇、非CSE、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭顱損傷、高血壓和代謝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、急性/慢性腎和肝臟衰竭、惡性高血壓、動(dòng)脈炎、發(fā)熱和腦血管血栓。最終入選患者38例。

研究方法：對(duì)所有患者入院后給予CT檢查。根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)，CSE分為全身驚厥持續(xù)狀態(tài)癲癇（GCSE）、復(fù)雜部分性繼發(fā)全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CPS-GCSE）、強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)（TSE）。此外，確定患者是否屬于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)?；颊叽_認(rèn)后，給予地西泮（DZP），速度10μg/（kg·min），每5min增加10μg/（kg·min），直到SE控制或者達(dá)到劑量100μg/（kg·min）。DZP治療后，20mg/kg的SV加入100mL生理鹽水中IV15min，此后以負(fù)荷劑量連續(xù)滴注12h[速度2mg/（kg·h）]。停止IV輸注后，每8h給予400mgIV維持。RSE的診斷指患者對(duì)DZP和SV無(wú)療效的持續(xù)性癲癇。

觀察指標(biāo)：不良局部反應(yīng)包括熱感、疼痛和注射部位靜脈炎；全身反應(yīng)包括低血壓、心律失常、呼吸抑制；所有患者均接受一般內(nèi)科管理，包括給氧、冷療、電解質(zhì)平衡、預(yù)防并發(fā)癥和其他癥狀緩解治療措施如甘露醇、乙酰水楊酸、氯吡格雷等。入院后無(wú)患者接受t-PA治療。腦電圖（EEG）記錄在癥狀控制后進(jìn)行，出現(xiàn)暴發(fā)-抑制圖形、局灶性、單側(cè)或普遍慢波或癇樣放電，則為EEG異常。SE停止指癲癇活動(dòng)的臨床表現(xiàn)終止或消失。

結(jié)果

38例患者符合研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)，心源性卒中14例、大動(dòng)脈粥樣硬化24例。其中，14例GCSE，20例CPS-GCSE，4例TSE?；颊吣挲g58～90歲，平均（71.05±11.0）歲。

2例患者在SV輸注期間出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，個(gè)別患者有血壓明顯下降，此兩例患者停止輸注而被排除。完成治療的患者中，女20例，男16例。應(yīng)用SV后SE停止24例（63.15％）。發(fā)生缺血性腦卒中后，SE的開(kāi)始時(shí)間（33.55±26.75）h；SE前的mRS平均值（3.21±1.22），結(jié)果mRS（3.23±1.09）。給予SV至SV控制平均時(shí)間（17.91±4.98）min。10例發(fā)生RSE，其中4例死亡。10例RSE患者中，Rankin計(jì)分≥58例，4分2例。10例RSE患者中左半球梗死8例，2例右半球梗死。EEG所見(jiàn)顯示周期性局部癲癇樣異常12例、局灶緩慢波10例、普遍緩慢波8例、暴發(fā)-抑制型4例。檢查發(fā)現(xiàn)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，血糖降低，血小板和血鈉值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯變化。

討論

本研究中，SV治療使SE終止24例（63.15％）。一些先前的研究顯示SE的發(fā)生和性別、年齡、腦卒中危險(xiǎn)因素、腦卒中類型（缺血性或出血性）、腦卒中原因、皮質(zhì)受累或腦卒中病變大小等無(wú)關(guān)。不過(guò)，腦皮質(zhì)損害公認(rèn)是癲癇發(fā)生的重要因素，實(shí)際上，腦卒中發(fā)生于腦后窩或深部白質(zhì)者癲癇少見(jiàn)。一些研究表明，皮質(zhì)受累是獨(dú)立于梗死大小的危險(xiǎn)因素，另有研究認(rèn)為癲癇發(fā)作與較大的腦梗死有關(guān)。本研究中，4例患者整個(gè)半球梗死，26例梗死區(qū)域與MCA的領(lǐng)域一致，8例患者梗死在顳區(qū)。本研究發(fā)現(xiàn)可以提示，較大的梗死面積，包括顳區(qū)，可能是發(fā)生SE的重要原因。

同樣，10例RSE患者中8例左側(cè)半球梗死，2例右側(cè)半球梗死。左側(cè)半球梗死患者RSE者較多。但是，不能推測(cè)這一可能性原因，因?yàn)樵S多因素對(duì)于RSE發(fā)生有貢獻(xiàn)。

Rankin計(jì)分對(duì)于評(píng)估腦卒中患者致殘是十分重要的，本組患者的結(jié)果平均mRS較先前報(bào)道稍有增加。另外，本研究發(fā)現(xiàn)高分值mRS患者對(duì)IVSV治療反應(yīng)不理想，這些患者更易發(fā)生RSE；較低分值mRS患者對(duì)治療的反應(yīng)更快。所有SE患者中有44％發(fā)生RSE。RSE患者的死亡率16％～23％，與年齡和病因有一定關(guān)系。有昏迷者建議采用麻醉劑如丙泊酚或巴比妥類藥物。本組中RSE發(fā)生10例，2例死亡。

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院提醒使用SV患者，發(fā)生威脅生命或嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)的肝臟損害與藥物使用有關(guān)。嚴(yán)重不良反應(yīng)包括低血壓和過(guò)敏，但是，SV是安全、有效的藥物，雖然可能存在這些不良反應(yīng)。本研究中，2例患者發(fā)生低血壓和高敏反應(yīng)。不過(guò)，SE發(fā)生的許多并發(fā)癥，包括代謝參數(shù)的改變亦需要在腦卒中期間加以監(jiān)測(cè)。雖然，治療后48h的一些參數(shù)發(fā)生明顯變化，伴發(fā)肝功能障礙和肝衰竭的血小板減少和低鈉血癥并無(wú)發(fā)生。

對(duì)于SE的藥物治療，苯妥英是一線抗癲癇藥物，其代謝可能受到其他藥物的影響，其他的藥物可能會(huì)增加苯妥英血水平和毒性。研究表明，與苯妥英比較，用藥至癲癇控制時(shí)間、非藥物依賴患者的數(shù)目增加，而住院時(shí)間和死亡率人數(shù)減少。本研究中，SV治療終止SE的時(shí)間與其他研究相似。另外，這些作者報(bào)告SV不亞于靜脈內(nèi)苯妥英治療SE的效果，無(wú)明顯的心臟抑制，SV可用于心臟風(fēng)險(xiǎn)或肝炎的老年患者。而且，與其他藥物相互作用較少，SV具有線性藥物動(dòng)力學(xué)，這方面其優(yōu)于苯妥英。

總之，本研究結(jié)果顯示，SV治療缺血性卒中后急性期發(fā)生的CSE是有效的，特別是低mRS患者。不過(guò)，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)患者的高敏性和低血壓。此外，SV對(duì)RSE的治療效果差，而RSE更多見(jiàn)于高mRS患者。

[1]SinhaS,NaritokUDK.Intravenousvalproateiswelltoleratedinunstablepatientswithstatusepilepticus[J].Neurology,2000,55：722-724.

[2]楊建明.丙戊酸鈉治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的療效及安全性[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2009,19（8）：782-783.

[3]司承慶,潘玉君.丙戊酸鈉注射液治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的現(xiàn)狀[J].中國(guó)臨床醫(yī)師雜志（電子版）,2012,6（13）：3714-3715.

[4]陳蕾,馮培民,周東.丙戊酸鈉注射液治療成人難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床效果分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,33（2）：200-201.

[5]劉峰,雷剛.咪達(dá)唑侖對(duì)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2011,9（11）：1401.

[6]楊光福,任雷梅,馮鑫利.缺血性腦卒中后癲癇中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化分期分型辨證治療[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2010,7（1）：59-62.

Evaluationoftreatmenteffectofsodiumvalproateforconvulsivestatusepilepticusofcerebralarterialthrombosis

ZhaoYonggang
PharmacyDepartment,GeneralHospitalofHenanCoalIndustryCorporation458000

Objective：Toexplorethetreatmenteffectofsodiumvalproate（SV）forconvulsivestatusepilepticus（CSE）ofcerebral arterialthrombosis.Methods：38patientswithCSEwereselected.TheyweretreatedwithSV.Weobservedtheeffectoftreatment.Results：24cases（63.15％）weretreatedsuccessfully,and4caseshadadversereactions.ThemRSwasgreaterthan3of10 patients（29.4％）withintractableCSE,andlaboratorytestsshowednodeterioration.Conclusion：SVwassafeandeffectivefor treatingCSEaftercerebralarterialthrombosis,especiallyforpatientswithlowmRSscores.

Convulsivestatusepilepticus；Cerebralarterialthrombosis；Sodiumvalproate

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.11