許麗春 胡雁

（復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海200032）

本最佳實踐信息冊來源于Cochrane圖書館2013年第4期的1篇基于7項隨機對照試驗（Randomised controlled trials，RCTs）的系統(tǒng)評價［1］，是2010年發(fā)表的相同主題的系統(tǒng)評價［2］的更新版。該系統(tǒng)評價全文可從Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫中獲?。╳ww.cochrane.org／reviews／clibaccess.htm）。

1 背景

靜脈治療是住院患者最常見的侵入性操作。靜脈治療導(dǎo)致的靜脈炎的發(fā)生率為2.3%［3］～60%［4］，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率大約是0.1%［5］。2011年，美國疾病控制與預(yù)防中心（Centers for disease control and prevention，CDC）的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南［6］建議：為了減少感染和靜脈炎的風(fēng)險，成人外周靜脈留置針（下面簡稱留置針）的更換頻率不宜多于72～96h。目前，大部分醫(yī)院都遵循這個建議，定時更換留置針。而2013年最新的Cochrane系統(tǒng)評價［1］認為，72～96h更換留置針與出現(xiàn)臨床指征時更換留置針，兩組在導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈炎的發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異，而出現(xiàn)臨床指征時更換留置針的費用則明顯低于72～96h更換組。留置針穿刺是一種有創(chuàng)操作，不必要的定時更換，不僅增加了患者的不適和醫(yī)療費用，也增加了護理人員的工作負擔。因此，有必要根據(jù)最新的系統(tǒng)評價，制作最佳實踐手冊，為臨床提供明確的方向。

2 相關(guān)術(shù)語定義

2.1 外周靜脈留置輸液相關(guān)并發(fā)癥 輸液治療效果確定，但其可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥，外周靜脈留置輸液相關(guān)并發(fā)癥包括導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、滲出以及導(dǎo)管相關(guān)性感染等［7］。

2.2 留置針更換和／或拔除的臨床指征 留置針穿刺部位發(fā)生以下情況中的任何一種：（1）滴速減慢或不滴。（2）局部有滲出。（3）穿刺點周圍發(fā)紅、有壓痛。（4）患者主訴穿刺部位出現(xiàn)明顯不適［1］。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)［1］，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌［8］。

2.4 靜脈炎 靜脈炎是靜脈內(nèi)膜的炎癥。表現(xiàn)為靜脈通路部位疼痛、壓痛、滴速減慢，穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈發(fā)硬，呈條索狀，嚴重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀［9］。

2.5 費用 與使用的留置針材料和留置針穿刺的相關(guān)人力成本有關(guān)的費用［1］。

2.6 滲出 指輸入的非發(fā)皰性藥物滲出正常血管通道以外的組織，致穿刺處周圍組織腫脹［9］。

2.7 導(dǎo)管堵塞 血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或完全堵塞，致使液體或藥物的輸注受阻或受限［9］。

3 目的

評估出現(xiàn)臨床指征時更換留置針與常規(guī)更換（72～96h）留置針兩種更換方式的效果。

4 納入的研究及對象

4.1 納入的研究 該系統(tǒng)評價納入了所有比較常規(guī)更換（72～96h）留置針和出現(xiàn)臨床指征時更換留置針的RCT。交叉設(shè)計的試驗沒有納入。共有7個RCT符合納入標準，納入該系統(tǒng)評價。其中，5個在澳大利亞開展研究，在英國和印度開展的研究各1個；5個RCT是單中心試驗，1個在澳大利亞3家醫(yī)院進行的多中心試驗，另1個試驗在社區(qū)醫(yī)院開展。6項試驗的研究對象包含持續(xù)輸液和間斷輸液的患者，1項僅納入間斷輸液的患者。5項研究比較了常規(guī)更換（72～96h更換）和出現(xiàn)臨床指征時更換，其余2項則是比較在48h因出現(xiàn)臨床指征如疼痛、導(dǎo)管堵塞或靜脈炎而拔除或更換留置針。有5項研究使用標準的靜脈炎定義，即出現(xiàn)兩個或兩個以上的如下癥狀：穿刺部位血管紅、腫、熱、痛或捫及條索狀；2項還依據(jù)腫脹的程度或癥狀的數(shù)目對靜脈炎進一步分類為輕、中、重度；1項研究像其他研究一樣，同樣包括上述癥狀，且依據(jù)嚴重程度進行評分。

所有的研究均報道使用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)，3項試驗用密封的信封進行分配隱藏，另外4項則使用電話或計算機進行分配隱藏。所有評價留置針更換時間的研究中，無論是參與者或醫(yī)療服務(wù)的提供者，均不可能實現(xiàn)盲法。所有的研究均通過倫理審查。

4.2 研究對象 使用留置針給藥至少3d的住院患者，包括間斷治療和連續(xù)治療。排除輸注腸外營養(yǎng)者。

5 干預(yù)類型及措施

5.1 干預(yù)類型 定期更換與出現(xiàn)臨床指征更換之前的任何時間均被納入。任何材質(zhì)的留置針（例如金屬、塑料）；沒有涂抹或涂抹任何類型的產(chǎn)品（如抗生素、抗凝劑）；覆蓋任何類型的敷料（如紗布、透明敷貼）均被納入。

5.2 干預(yù)措施 只在出現(xiàn)臨床指征時才更換靜脈留置針。

6 研究質(zhì)量

從隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、選擇性報告結(jié)果、未完成數(shù)據(jù)的隨訪以及其他的潛在偏倚六方面評估所有研究的風(fēng)險。所有的研究均報道使用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)，避免了選擇偏倚和確保了分配隱藏。盲法不可能實現(xiàn)，因為必須識別哪組為常規(guī)更換組，哪組為出現(xiàn)臨床指征更換組，以防止常規(guī)更換組的患者無意進入到干預(yù)組。大部分RCT的方法學(xué)質(zhì)量評價高，除了一項RCT外。因為該項研究注解，記錄留置針拔管的原因是一項常規(guī)的醫(yī)療記錄工作，這是不可能的，因此基于隨機分組的入組可能是偽造的。

7 結(jié)果

7.1 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 共5項研究（4 806例患者）評估導(dǎo)管相關(guān)血流感染，其中3項研究報道沒有發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染；2項研究報道發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。合并這2項研究結(jié)果后，常規(guī)更換組與出現(xiàn)臨床指征更換組的發(fā)生率各為2／2 441和1／2 365，但兩組導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異［OR＝0.61，95%CI（0.08，4.68）；P＝0.64］。（證據(jù)等級：高）

7.2 靜脈炎 所有的研究共4 895例患者，均報道了靜脈炎的發(fā)生率。合并所有的研究結(jié)果后，異質(zhì)性I2為65%。因此，經(jīng)過敏感性分析后剔除兩項研究對象少于100人的試驗，剔除后異質(zhì)性I2為0，再合并剩余研究的結(jié)果。出現(xiàn)臨床指征更換組和3d更換組，靜脈炎的發(fā)生情況各為186／2 365和166／2 441，兩組靜脈炎發(fā)生率的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義［RR1.14，95%CI（0.93，1.39）；P＝0.20］。這個結(jié)果不受連續(xù)輸液或間斷輸液的影響。（證據(jù)等級：高）

同時還分析了每導(dǎo)管日靜脈炎的發(fā)生率，兩組的差異還是沒有統(tǒng)計學(xué)意義［RR1.03，95%CI（0.84，1.27）；P＝0.75）］。兩項研究使用48d更換作為常規(guī)更換組，異質(zhì)性I2超過60%，所以這2項研究的結(jié)果沒有進行合并。這2項沒有合并分析的研究，其中一項研究出現(xiàn)臨床指征更換組的靜脈炎發(fā)生率為11／26（42.3%），2d更換組的發(fā)生率為1／21（4.8%）；另一項研究出現(xiàn)臨床指征更換組靜脈炎的發(fā)生率為（21／21；100.0%），2d更換組的發(fā)生率為2／21（9.5%）。

7.3 任何原因?qū)е碌难鞲腥?1項研究評估了任何原因?qū)е碌难鞲腥?，但是兩組的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異［出現(xiàn)臨床指征更換組為4／1 593（0.02%）；常規(guī)更換組為 9／1 690（0.05%）；P＝0.21］。（證據(jù)等級：中）

7.4 滲出 4項研究共4 606例患者，評估了滲出的發(fā)生 率。常 規(guī)更換組 的發(fā)生 率（452／2 346，19.3%）明顯低于出現(xiàn)臨床指征更換組（518／2 260，22.9%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝1.17，95%CI（1.05，1.31）；P＝0.004］。（證據(jù)等級：高）

7.5 局部感染 4項研究共4 606例患者，評估了局部感染的發(fā)生率。出現(xiàn)臨床指征更換組的發(fā)生率（2／2 260，0.09%）與常規(guī)更換組的發(fā)生率（0／2 346，0.0%）沒有統(tǒng)計學(xué)差異［RR＝4.96，95%CI（0.24，102.98）；P＝0.30］。（證據(jù)等級：高）

7.6 導(dǎo)管堵塞 5項研究共4 806例患者，評估了導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率。兩組的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異［出現(xiàn)臨床指征更換組為398／2 395（16.6%）；常規(guī)更換組為377／2 441（15.40%）；RR＝1.25，95%CI（0.91，1.71）；P＝0.16］。（證據(jù)等級：高）

7.7 死亡率 1項研究報道了死亡率，每組各有4例患者死亡，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝1.06，95%CI（0.27，4.23）；P＝0.93］。（證據(jù)等級：中）

7.8 費用 3項研究共對4 244例患者測算了費用。以澳元（AUD）為準，出現(xiàn)臨床指征更換組的費用顯著低于常規(guī)更換組［MD＝-6.96，95%CI（-9.05，-4.86）；P＜0.00001］。（證據(jù)等級：中）

8 對實踐的啟示

該研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)臨床指征更換組與常規(guī)更換組，在導(dǎo)管相關(guān)血流感染或靜脈炎的發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異。這些結(jié)果（包括了一個多中心、大樣本的RCT）的一致性，提出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該采納出現(xiàn)臨床指征時才更換留置針。這將節(jié)省相當大的醫(yī)療費用，且因可以避免不必要的疼痛而受到病人的歡迎。也可以使繁忙的護理人員減少花在留置針上的時間。為了減少留置針并發(fā)癥的發(fā)生，每個班次護士都應(yīng)該觀察留置針穿刺部位的情況，并且在出現(xiàn)滲出、靜脈炎、堵管時及時拔除和／或更換留置針。

9 推薦建議

9.1 建議醫(yī)療機構(gòu)采用出現(xiàn)臨床指征時（如滴速減慢或不滴，滲出，穿刺點周圍發(fā)紅、壓痛，患者主訴穿刺部位出現(xiàn)明顯不適等情況）更換留置針的政策，而非每72～96h更換一次。（強推薦）

9.2 為了減少留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，建議每個班次觀察留置針穿刺部位的情況。（弱推薦）

9.3 當出現(xiàn)留置針相關(guān)并發(fā)癥，如炎癥、滲出和堵管時，應(yīng)及時拔除和／或更換留置針。（強推薦）

建議今后研究應(yīng)使用標準的靜脈炎的定義并保證足夠的樣本量；增加疼痛和滿意度的評估、提供詳細的費用測算、擴大樣本的來源（如發(fā)展中國家）。

注：本文采用WHO的GRADE等級系統(tǒng)進行證據(jù)等級劃分。

10 外周靜脈留置針更換時間流程圖 見圖1

申明

“最佳實踐（Best Practice）所描述的護理程序必須僅被擁有與此領(lǐng)域相關(guān)的專業(yè)人員所應(yīng)用。在使用信息之前，必須考慮證據(jù)的適用性。盡管在編輯這份最佳實踐的過程中，已非常謹慎地總結(jié)了可得到的研究結(jié)果和專家共識，但經(jīng)法律許可，對任何由于使用這些證據(jù)（在合同中出現(xiàn)、疏忽或其它）所致的任何損失、傷害、支出、花費將不負責(zé)任。

這份最佳實踐手冊提供了關(guān)于這個主題目前能獲得的最佳證據(jù)，希望醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士能根據(jù)他們所處的臨床情景、患者的選擇和臨床判斷，將這些證據(jù)運用到臨床實踐中去［10］。

圖1 外周靜脈留置針更換時間流程圖

［1］Webster J，Osborne S，Rickard CM，et al.Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013（4）：1-32.

［2］Webster J，Osborne S，Rickard CM，et al.Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010（3）：1-31.

［3］White SA.Peripheral intravenous therapy-related phlebitis rates in an adult population［J］.Journal of Intravenous Nursing，2001，24：19-24.

［4］Gupta A Mehta Y，Juneja R，Trehan N.The effect of cannula material on the incidence of peripheral venous thrombophlebitis［J］.Anaesthesia，2007，62（11）：1139-1142.

［5］Maki DG，Kluger DM，Crnich CJ.The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices：a systematic review of 200published prospective studies［J］.Mayo Clinic Proceedings，2006，81（9）：1159-1171.

［6］O’Grady NP，Alexander M，Burns LA，Dellinger EP，Garland J，Heard SO，et al.2011Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections［EB／OL］.http：／／www.cdc.gov／hicpac／bsi／bsi-guidelines-2011.html.

［7］Lynn Dianne Phillips，Lisa Gorski.Manual of I.V.Therapeutics：Evidence-Based Practice for Infusion Therapy［M］.Sixth Edition.PA：Philadelphia，2014：1-889.

［8］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范［EB／OL］.http：／／wsbzw.wsjdzx.gov.cn／wsbzw／article／12／2012／7／2c909e8e38701f640138db9845540317.html，5-1-2014.

［9］王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：1-177.

［10］Pearson A，Wiechula R，Court A，Lockwood C.The JBI model of evidence-based healthcare［J］.Int J of Evid Based Healthc，2005，3（8）：207-215.