許科科315012寧波市海曙區(qū)段塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)開展家庭病床個(gè)體化服務(wù)模式的探討

許科科
315012寧波市海曙區(qū)段塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的：總結(jié)社區(qū)全科醫(yī)生開展家庭病床的服務(wù)模式。方法：全科醫(yī)生、護(hù)士宣傳家庭病床服務(wù)的意義，根據(jù)家床患者健康狀況，制定合理的個(gè)體化醫(yī)療方案，提供預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育等一體化的綜合服務(wù)。結(jié)果：采用的個(gè)體化醫(yī)療方案能改善患者健康狀況，提高生活質(zhì)量，且降低醫(yī)療費(fèi)用，家床期間未發(fā)生醫(yī)療糾紛事故。結(jié)論：制定合理的個(gè)體化醫(yī)療方案是順應(yīng)特殊人群對(duì)健康需求的新型醫(yī)療服務(wù)模式，對(duì)提高人群生活質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)患和諧、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)有著積極的意義。

社區(qū)；家庭病床；個(gè)體化醫(yī)療方案

資料與方法

我中心轄區(qū)現(xiàn)有人口5.4萬人，家床科配備資料室1間，科長(zhǎng)1名，全科醫(yī)生4名，社區(qū)護(hù)士4名。人員學(xué)歷：本科70％，大專20％，中專10％。醫(yī)務(wù)職稱：高職1名，中級(jí)4名，初級(jí)4名。2008-2012年共建床119人次，平均年建床23.8人次，其中男57例，女62例，年齡59～82歲。疾病種類：高血壓組45人次，糖尿病組29人次，腦梗死組23人次，惡性腫瘤組13人次，冠心病組5人次，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎組4人次，診斷符合WHO臨床標(biāo)準(zhǔn)。

方法：①加強(qiáng)建床宣傳，簡(jiǎn)化手續(xù)流程：結(jié)合我中心轄區(qū)居住實(shí)際情況，利用中心、站點(diǎn)的宣傳櫥窗、LED電子屏等途徑開展宣傳，在各街道、社區(qū)通過家庭醫(yī)生、健康宣傳資料廣泛宣傳家庭病床服務(wù)工作。主要是介紹家庭病床的準(zhǔn)入條件，一般以社區(qū)的慢性病及行動(dòng)不便的老年人為主，對(duì)符合建床條件的患者簡(jiǎn)化出入院手續(xù)方便患者，由其家屬到我院家庭病床科填寫申請(qǐng)表格，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)上門查看，符合建床條件的就由我院代理電子申請(qǐng)，辦理相關(guān)手續(xù)，快捷簡(jiǎn)便，受到社區(qū)患者及家屬的好評(píng)。②制定個(gè)體化方案：a.建立家床病歷和醫(yī)囑：家庭病床一經(jīng)建立，負(fù)責(zé)管床的醫(yī)生在8 h內(nèi)上門檢查患者，書寫家庭病床病歷，制定治療和護(hù)理計(jì)劃，提出建議及預(yù)防措施。每周巡診2～3次，并及時(shí)做好病程記錄書寫和患方巡診簽字。b.家庭用藥指導(dǎo)：根據(jù)患者的具體病情，制定一套合理、有效、方便的個(gè)體化用藥方案[1]。老年高血壓患者大多有并發(fā)癥、合并癥，常需要服用≥2種藥物合用，以長(zhǎng)效二氫吡啶類拮抗劑（CCB）為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，不良反應(yīng)小、療效好，CCB與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）聯(lián)合使用，有更好的作用。肥胖的糖尿病患者首選二甲雙胍以及增敏劑，不肥胖的糖尿病患者可以注射胰島素；腦梗死患者口服阿司匹林、氫氯吡格雷，并進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)功能訓(xùn)練，提高生活自理能力；惡性腫瘤患者，我們予以生命支持，緩解疼痛，改善生命質(zhì)量；冠心病患者，根據(jù)病情的輕重，予以麝香保心丸、速效救心丸等治療；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，病情較輕患者口服復(fù)方阿司匹林，較重患者服用雷公藤、強(qiáng)的松。c.重視家庭護(hù)理，積極防治并發(fā)癥：護(hù)理人員為患者提供在家庭抽血、輸液、留置胃管、導(dǎo)尿、鼻飼護(hù)理，褥瘡預(yù)防護(hù)理等服務(wù)，重視家庭病床常見的并發(fā)癥的發(fā)生，如長(zhǎng)期臥床患者要經(jīng)常翻身、按摩、清潔皮膚，多飲水、多食用含粗纖維的食物等措施防止褥瘡、便秘的發(fā)生；糖尿病患者要防止足部感染；高血壓患者要預(yù)防腦血管意外發(fā)生。d.健康教育康復(fù)指導(dǎo)：醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者疾病向患者及其家屬宣傳、普及相關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)知識(shí)[2]，積極參與、配合醫(yī)生的治療，增加醫(yī)囑依從性。e.提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：為了能及時(shí)解決疑難病例及病情突然變化處置，我中心與市級(jí)醫(yī)院簽約了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，配備了救護(hù)車，能及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)，待其病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)家庭病床。

③家庭病床期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：由于家庭病床以家庭治療觀察為主，醫(yī)護(hù)人員僅每周3次、每次30 min的巡診時(shí)間，為了避免一些潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員在建床時(shí)要對(duì)患者的家庭背景、社會(huì)關(guān)系和生活照料情況有一定的了解，對(duì)于可能出現(xiàn)的問題，要詳細(xì)告知和簽署書面的記錄。尤其對(duì)于病情復(fù)雜、存在治療風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)充分尊重家屬和患者的知情同意權(quán)，進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知并簽字。病情惡化或新發(fā)疾病應(yīng)動(dòng)員患方向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)。

結(jié)果

2008年以來，家庭病床總建床119人次，平均年建床23.8人次，累計(jì)建床日20 467 d，醫(yī)療總費(fèi)用538 196.55元，日平均醫(yī)療費(fèi)26.30元。家庭病床住院時(shí)間28～180 d，平均住院天數(shù)124 d。

家庭病床患者首要診斷疾病：高血壓患者45人次、糖尿病患者29人次，腦梗死患者23人次，惡性腫瘤患者13人次，冠心病患者5人次、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者4人次；其間死亡患者4例（肺癌晚期2例，胃癌晚期2例），死亡前夕醫(yī)務(wù)人員都給予了人性化的臨終關(guān)懷[3]。

我社區(qū)家庭病床開展5年來，45例高血壓患者血壓控制情況，收縮壓（128.4±7.7）mmHg，舒張壓（81.6±5.7） mmHg；29例糖尿病患者的空腹血糖（5.61±1.08）mmol/L，餐后2 h血糖（6.83± 1.35）mmol/L。冠心病患者病情平穩(wěn)，腦梗死患者生活自理能力也有較好的提高，腫瘤患者帶癌愉快的生活。在家庭病床診療服務(wù)期間醫(yī)患關(guān)系和諧，從未發(fā)生醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故，取得了較好的社會(huì)評(píng)價(jià)。

討論

家庭病床是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展而出現(xiàn)的一種新的醫(yī)療護(hù)理形式[4]，近年來，隨著人們生活水平的提高和人口老齡化，人們?nèi)罕妼?duì)健康需求逐步增強(qiáng)，醫(yī)療、康復(fù)逐步走入家庭、社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后從全科理念全面了解患者的身心健康問題，掌握多種社區(qū)慢性病防治技術(shù)，能為特殊人群提供治療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等一體化的綜合衛(wèi)生服務(wù)。

家庭病床主要服務(wù)對(duì)象為老年患者、慢性病患者，其服務(wù)的地點(diǎn)是在患者家庭中，醫(yī)務(wù)人員在同患者診療的同時(shí)，也接觸了患者家庭內(nèi)的其他成員，所以自然也成了患者家庭的保健醫(yī)生。通過向他們進(jìn)行健康衛(wèi)生、慢性病知識(shí)的宣教，使其能積極主動(dòng)地加強(qiáng)良好生活習(xí)慣的培養(yǎng)。我中心與市級(jí)醫(yī)院簽署了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，如遇患者病情加重，馬上幫其聯(lián)系轉(zhuǎn)診就醫(yī)。針對(duì)家床患者的首要疾病、并發(fā)癥和合并癥，全科醫(yī)生要制定出個(gè)體化的服務(wù)模式，即合理飲食、科學(xué)的康復(fù)鍛煉和個(gè)體化的藥物治療方案，能較好地促進(jìn)患者的身心功能的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

提供家庭病床服務(wù)是新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，是社區(qū)醫(yī)院門診的延伸，填補(bǔ)了門診和住院之間的空白，大大減輕了患者“看病難、住院難”的壓力，真正體現(xiàn)了以人為中心、以家庭為單位的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)。家庭病床的個(gè)體化服務(wù)模式為醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理安排、減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)和照顧壓力等方面起到了其他衛(wèi)生服務(wù)模式不可替代的作用，同時(shí)也降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

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表1 兩組患者偏癱疾病治療效果比較[例（％）]

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Exploration of individualized health care mode of hospital at home carried out in community

Xu Keke
Duantang Street Community Health Service Center of Haishu District in Ningbo City 315012

Objective：To summarize the service mode of hospital at home carried out by general practitioners in community. Methods：General practitioners and nurses publicized the significance of hospital at home and formulate reasonable individualized medical scheme according to the health situation of patients with hospital at home and provided integrated services including prevention，treatment，health care，rehabilitation，health education and so on.Results：Individualized health care could improve the patients health and their quality of life，and reduce medical costs.There was no dispute of medical accident during hospital at home. Conclusion：Reasonable individual medical plan formulated was new type of medical service mode complying with the health needs of special people，which was positive significance to improve the population quality of life，promoting harmonious doctor-patient，reducing the patients'medical burden.

Community；Hospital at home；Individualized health care

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.98