周姝，劉冬梅，彭書雅，孫婧，劉瑞玨，夏文濤

（1.復旦大學上海醫(yī)學院法醫(yī)學系，上海 200032；2.司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海 200063；3.蘇州大學醫(yī)學部法醫(yī)學系，江蘇蘇州 215123；4.華東政法大學研究生教育學院，上海 200042）

微視野與視誘發(fā)電位在黃斑病變中的法醫(yī)學應用

周姝1，2，劉冬梅2，3，彭書雅1，3，孫婧1，4，劉瑞玨1，夏文濤1

（1.復旦大學上海醫(yī)學院法醫(yī)學系，上海 200032；2.司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫(yī)學重點實驗室，上海 200063；3.蘇州大學醫(yī)學部法醫(yī)學系，江蘇蘇州 215123；4.華東政法大學研究生教育學院，上海 200042）

目的研究微視野儀與視誘發(fā)電位檢測結(jié)果與最佳矯正視力的相關性，探索檢測眼底黃斑病變者最佳矯正視力的途徑。方法對62例黃斑病變者（黃斑病變組，62眼）及18例健康志愿者（對照組，36眼）進行最佳矯正視力、微視野儀及視誘發(fā)電位的檢測。結(jié)果（1）微視野儀檢測示黃斑病變組視網(wǎng)膜平均敏感度、固視百分率均低于對照組，置信橢圓面積均大于對照組；視誘發(fā)電位檢測示0.5周期/度（circle per degree，cpd）及2cpd P100波振幅較對照組降低，潛伏期延長（P〈0.05）。（2）黃斑病變組最佳矯正視力與其視網(wǎng)膜平均敏感度、置信橢圓面積及黃斑中心2°、4°固視百分率之間呈正相關性（P〈0.05）。視網(wǎng)膜平均敏感度與P100波的振幅呈線性相關（P〈0.05）。（3）多元線性回歸方程為y=0.053x1+0.008x3+3.897（y為最佳矯正視力，x1、x3分別為視網(wǎng)膜平均敏感度與2cpd P100波振幅）。結(jié)論聯(lián)合使用微視野儀與視誘發(fā)電位有助于判斷黃斑區(qū)視網(wǎng)膜病變患者的客觀最佳矯正視力。

法醫(yī)學；誘發(fā)電位，視覺；黃斑；微視野

眼底黃斑病變在臨床上并不少見，在法醫(yī)臨床司法鑒定實踐中也時有遇到原有黃斑病變或黃斑區(qū)陳舊性損傷的眼外傷者。黃斑病變可在一定程度上影響患眼的最佳矯正視力，在外傷的作用下很可能互相混淆從而干擾鑒定，因此有必要研究黃斑病變眼的視功能變化特征，為法醫(yī)學鑒定提供基礎數(shù)據(jù)。微視野儀作為眼底細微區(qū)域，尤其是黃斑區(qū)功能的檢測設備，可有效地評估視網(wǎng)膜的功能。視誘發(fā)電位則是目前公認的可以客觀評價受檢眼視力水平的電生理手段。研究微視野及視誘發(fā)電位檢查結(jié)果與黃斑病變眼視力水平的相關性，探索聯(lián)合運用的價值，對于客觀、準確地評價此類病變者的視功能有一定的積極意義。

1 對象與方法

1.1 對象

對62例單眼眼底黃斑病變的志愿者（黃斑病變組，男31例，女31例，平均年齡45.1歲，62眼）及18例健康志愿者（對照組，男9例，女9例，平均年齡35.6歲，36眼）進行雙眼最佳矯正視力、微視野儀及視誘發(fā)電位的檢測。黃斑病變組中：黃斑瘢痕3例，黃斑裂孔7例，黃斑前膜17例，黃斑萎縮2例，黃斑水腫4例，黃斑區(qū)光感受器內(nèi)外節(jié)層不連續(xù)4例，中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變2例，其余23例為其他原因所致的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜病變。

黃斑病變組納入條件：（1）除眼底黃斑病變外無其他視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變；（2）無或僅有輕度白內(nèi)障；（3）不伴有足以引起眼部病變的全身性疾??；（4）未行屈光手術或者其他眼病手術治療者。

對照組納入條件：（1）屈光度數(shù)±3.0D以內(nèi)，無視野缺損；（2）無眼底視網(wǎng)膜病變；（3）無明顯影響視力的屈光間質(zhì)改變；（4）無足以引起眼部病變的全身性疾病，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；（5）未行屈光手術或者其他眼病手術治療者。

全部志愿者對于眼科檢查表示知情同意。

1.2 方法

1.2.1 最佳矯正視力的測量

受檢眼驗光后，通過插片矯正，采用投影儀視力表測量受檢眼的最佳矯正視力，受檢眼距視力表5m。按照《視覺功能障礙法醫(yī)學鑒定指南》（SF/Z JD 0103004-2011）的規(guī)定，要求受檢者指出“E”字視標的缺口方向，結(jié)果經(jīng)換算記錄為對數(shù)視力。

1.2.2 微視野的檢測

采用MP-1型微視野儀（意大利Nidek公司），檢測前囑受檢者暗適應10min。受檢者下頜置于頦架，要求受檢眼注視直徑為2°的十字固視點30s完成固視檢測。檢測時背景亮度應設置為1.27cd/m2（=4asb）；通過眼球自動追蹤系統(tǒng)檢測眼底的微小移動，記錄注視過程中眼球運動軌跡、垂直與水平方向的位移，最終定量分析固視穩(wěn)定性。微視野可檢測黃斑中心12°范圍的視網(wǎng)膜平均敏感度，光標大小采用GoldmannⅢ號視標，最大亮度為127cd/m2，最小亮度為1.27cd/m2，光標持續(xù)時間200ms；記錄視網(wǎng)膜平均敏感度，黃斑中心2°、4°固視百分率及68.2%、95.4%、99.6%置信橢圓面積。

1.2.3 視誘發(fā)電位的檢測

采用棋盤格圖形翻轉(zhuǎn)視誘發(fā)電位（德國Roland公司），21英寸的高分辨刺激屏。受檢者雙眼距刺激屏1m，雙眼與刺激屏中線持平。運用黑白棋盤格圖形翻轉(zhuǎn)刺激，時間頻率為10Hz，放大器帶寬為2.0～30Hz。掃描空間頻率為0.5周期/度（circle per degree，cpd）及2cpd，對應視角為1度及15分。采用金箔電極進行記錄，記錄電極位于枕骨粗隆上方2cm處，參考電極位于前額正中，地電極位于一側(cè)乳突處，電極間阻抗≤5kΩ。記錄不同視角空間頻率下測得的P100波振幅及潛伏期。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行均值及Pearson相關性分析，采用Mann-Whitney U檢驗對微視野的檢測結(jié)果進行組間比較，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 最佳矯正視力

經(jīng)視力表投影儀檢測，黃斑病變組受檢眼最佳矯正視力為3.7～5.2（相當于小數(shù)視力0.05～1.5），均值為4.54±0.37。36例正常志愿者的最佳矯正視力為4.9～5.2（相當于小數(shù)視力0.8～1.5），均值為5.01±0.08。

2.2 微視野檢測結(jié)果

黃斑病變組與對照組的微視野檢查結(jié)果如表1所示。黃斑病變組視網(wǎng)膜平均敏感度、2°及4°固視百分率值均低于對照組（P〈0.05）。黃斑病變組68.2%、95.4%、99.6%置信橢圓面積則均大于對照組（P〈0.05）。

黃斑病變組中，受檢眼的最佳矯正視力分別與視網(wǎng)膜平均敏感度、2°固視百分率、4°固視百分率、置信橢圓面積的相關性如表2所示，P值均小于0.05。其中，最佳矯正視力與視網(wǎng)膜平均敏感度的Pearson相關系數(shù)為0.686，提示最佳矯正視力與微視野檢查結(jié)果呈現(xiàn)中度正相關。線性回歸模型的P值為0.000，提示最佳矯正視力（y）與視網(wǎng)膜平均敏感度（x1）呈線性相關，一元回歸方程為y=0.057x1+3.895。

表1 黃斑病變組與對照組的微視野檢測結(jié)果比較（±s）

表1 黃斑病變組與對照組的微視野檢測結(jié)果比較（±s）

注：1）與對照組相比，P〈0.05

組別視網(wǎng)膜平均敏感度/dB 2°固視百分率/ % 4°固視百分率/ % 68.2%置信橢圓面積95.4%置信橢圓面積99.6%置信橢圓面積黃斑病變（n=62）11.39±4.431）88.05±20.441）97.05±6.341）1.32±2.261）3.54±6.071）6.32±10.831）對照（n=36）17.58±3.0298.78±2.8599.81±0.860.19±0.210.51±0.570.91±1.01

表2 黃斑病變組最佳矯正視力與微視野檢測指標的相關性

2.3 視誘發(fā)電位檢測結(jié)果

黃斑病變組與對照組視誘發(fā)電位檢測結(jié)果如表3所示。0.5cpd及2cpd空間頻率下的P100波潛伏期較對照組延長，P100波振幅則較對照組降低（P〈0.05）。

黃斑病變組中，最佳矯正視力與0.5cpd及2cpd空間頻率下的P100波振幅呈正相關，Pearson相關系數(shù)分別為0.370及0.461。建立最佳矯正視力（y）與0.5 cpd（x2）、2 cpd（x3）空間頻率下P100波振幅的線性回歸模型：y=0.032 x2+4.285，y=0.023 x3+4.294，P值分別為0.003與0.000。

2.4 多元線性回歸

視網(wǎng)膜平均敏感度、0.5cpd P100波振幅、2cpd P100波振幅作為自變量（分別為x1、x2、x3），以最佳矯正視力作為因變量（y），進行多元線性回歸分析，結(jié)果見表4，從方差分析表（ANOVA）知：F＝72.581，P＝0.000，擬合的回歸方程有統(tǒng)計學意義。方程中含有x1及x3兩個變量，據(jù)此寫出回歸方程y=0.053x1+0.008x3+3.897。

表3 黃斑病變組與對照組的視誘發(fā)電位（P100波）檢測結(jié)果比較 （±s）

表3 黃斑病變組與對照組的視誘發(fā)電位（P100波）檢測結(jié)果比較 （±s）

注：1）與對照組相比，P〈0.05

黃斑病變（n=62）107.76±15.221）8.04±4.241）117.69±13.451）10.61±7.241）對照（n=36）102.86±5.9810.93±4.17111.83±7.7813.56±5.61潛伏期/ms振幅/μV潛伏期/ms振幅/μV組別0.5cpd2cpd

表4 多元線性回歸系數(shù)及檢驗結(jié)果

3 討論

法醫(yī)臨床學鑒定實踐中，存在原有眼底黃斑區(qū)病變或陳舊損傷的眼外傷者，其病變對視功能影響的準確評估，直接關系到對被鑒定人外傷與最終視功能損害關系的分析、判定，具有重要的法醫(yī)學意義。

客觀最佳矯正視力作為一項評價被鑒定人視功能的重要指標，目前臨床上及司法鑒定實踐中已有視覺電生理等檢測手段。本研究采用的視誘發(fā)電位是給予視網(wǎng)膜視覺刺激后在大腦皮層枕區(qū)所記錄到的電位，是目前公認的客觀、無創(chuàng)的檢測方法。而微視野儀作為一種新型的視野計，可以用于黃斑中心45°范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜光敏感度、固視性質(zhì)和固視穩(wěn)定性的檢測[1]，對視網(wǎng)膜后極部、黃斑中心凹區(qū)域的功能進行更為細致、深入的評估。目前已有報道使用微視野儀預估視敏度[2]，可以作為評估最佳矯正視力的輔助手段。

黃斑中心2°、4°范圍固視百分率是指固視檢查中，固視點分別在黃斑中心2°、4°范圍內(nèi)的百分率，該值反映了受檢眼的固視穩(wěn)定性。本研究中黃斑病變組最佳矯正視力、視網(wǎng)膜平均敏感度、2°固視百分率、4°固視百分率及P100波振幅較對照組均有所降低，說明黃斑病變不僅影響視敏度，同樣對固視穩(wěn)定性有所影響。黃斑病變組的置信橢圓面積均大于對照組，充分說明黃斑病變者的固視穩(wěn)定性相對較差。Morales等[3]對41名志愿者進行固視穩(wěn)定性檢查，認為固視穩(wěn)定性欠佳易導致視力下降。

黃斑病變組中，視網(wǎng)膜平均敏感度與最佳矯正視力呈線性相關，相關系數(shù)為0.686。國外研究表明，視力與視網(wǎng)膜光敏感度之間具有良好的相關性[4]，屈光不正容易引起視網(wǎng)膜光敏感度的下降[5]。Dickmann等[6]對斜視性弱視及屈光性弱視共30例進行了微視野檢查，發(fā)現(xiàn)對弱視眼而言，光敏感度總體下降。國內(nèi)研究[7]表明，各微視野檢測指標與視敏度有較明顯的正相關，因此微視野儀在評估視功能方面具有良好的研究價值。

黃斑疾病與感光細胞和雙極細胞的損傷有關，造成視覺信號傳輸?shù)墓飧惺芷饕暰W(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的損害[8]。因此，異常的視覺皮層電生理反應可以被用作檢測黃斑疾病的敏感指標。本研究結(jié)果表明，黃斑病變組P100波振幅、潛伏期較對照組有明顯差異，可見視誘發(fā)電位能敏感地檢測出黃斑疾病中心視力的下降。P100波的振幅還與最佳矯正視力呈線性相關，隨著黃斑病變者視力的下降，其P100波振幅也隨之下降。說明P100波振幅可以較好地反映黃斑病變者的中心視力情況。

多元線性回歸結(jié)果提示僅視網(wǎng)膜平均敏感度、2cpd P100波振幅的檢測結(jié)果影響最佳矯正視力。黃斑病變組在2cpd空間頻率測得的P100波振幅更接近于視力表視力。理論上較高的空間頻率對應于較好的視力，較低的空間頻率對應于較差的視力。應用視誘發(fā)電位記錄時，人類的視覺系統(tǒng)具有自己特有的空間頻率調(diào)制特性，對不同的空間頻率刺激有不同的潛伏期和振幅反應，在與該視力相應的最適空間頻率刺激時，可記錄到最大的視誘發(fā)電位波形振幅[8]。國內(nèi)研究[9]表明，VEP的波幅隨著空間頻率的增大，在2.6cpd時達到最高。朱捷等[10]研究發(fā)現(xiàn)矯正視力大于0.3時，較高的空間頻率的檢測結(jié)果更接近視力表視力，與本研究結(jié)果一致。聯(lián)合運用微視野與視誘發(fā)電位可以估算被鑒定人的最佳矯正視力。本研究的限制性在于眼底黃斑病變的樣本量仍然有限，且疾病種類較為復雜?？梢赃M一步增加樣本量，細化黃斑病變的分類，以增加模型的準確度。模型中視網(wǎng)膜平均敏感度的標準系數(shù)高于2 cpd P100波振幅，視網(wǎng)膜平均敏感度對于視力的影響因素也相應較大。因而，當主觀檢查與客觀檢查結(jié)果不符時，可以重復檢測微視野，確保主觀檢測結(jié)果的一致性。

總之，聯(lián)合應用微視野與視覺電生理檢查，是將心理物理學檢查方法和電生理方法相結(jié)合，兩種方法的原理不同，但聯(lián)合二者的檢查結(jié)果可有效評價客觀視力，檢查結(jié)果可相互驗證并預估被鑒定人的真實最佳矯正視力，克服了以往使用單一主觀或客觀檢查的不足，大大增加評判最佳矯正視力的準確度。微視野與多種技術的聯(lián)合應用很可能成為今后評估視力障礙程度的重要依據(jù)，并為法醫(yī)臨床眼外傷鑒定提供一種新的思路。

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Forensic Application of Microperimetry and Visual Evoked Potential in Macular Disease

ZHOU Shu1,2,LIU Dong-mei2,3,PENG Shu-ya1,3,SUN Jing1,4,LIU Rui-jue1,XIA Wen-tao1
（1.Department of Forensic Medicine,Shanghai Medical College,Fudan University,Shanghai 200030,China; 2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,P.R.China,Shanghai 200063,China;3.Department of Forensic Medicine,Medical College of Soochow University, Suzhou 215123,China;4.Graduate School of East China University of Political Science and Law,Shanghai 200042,China）

Objective To find the correlation between real best corrected visual acuity（BCVA）and testing results of microperimetry and visual evoked potential（VEP）and to explore a new method in recording BCVA in macular disease.Methods Sixty-two patients with macular disease（macular disease group, 62 eyes）and eighteen healthy volunteers（control group,36 eyes）had BCVA,microperimetry and VEP recorded.Results（1）By microperimetry,the values of retinal mean sensitivity and fixation percentage in macular disease group were lower than that in control group.The bicurve ellipse area in macular disease group was higher than that in control group.By VEP,P100amplitude under 0.5 cpd and 2 cpd in macular disease group were significantly higher than that in control group and the latency was prolonged （P＜0.05）.（2）In macular disease group,BCVA had significant positive correlation with retinal mean sensitivity,bicurve ellipse area,macular central 2°and 4°fixation percentage,respectively（P＜0.05）.There was a significant correlation between retinal mean sensitivity and P100amplitude（P＜0.05）.（3）Multiple linear regression equation was y=0.053x1+0.008x3+3.897（y was BCVA,while x1was retinal mean sensitivity and x3was P100amplitude under 2 cpd）.Conclusion Combined use of microperimetry and VEP is useful in the assessment of BCVA in macular disease.

forensic medicine;evoked potentials,visual;macular lutea;microperymetry

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.02.007

1004-5619（2015）02-0105-04

2015-01-23）

（本文編輯：陳捷敏）

“十二五”國家科技支撐計劃項目（2012BAK16B03）；上海市法醫(yī)學重點實驗室資助項目（14DZ2270800）

周姝（1989—），女，江蘇蘇州人，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學研究；E-mail：outaa1＠163.com

夏文濤，男，主任法醫(yī)師，碩士研究生導師，主要從事法醫(yī)臨床學的鑒定與研究；E-mail：xiawt＠ssfjd.cn

通信作者：劉瑞玨，女，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學的鑒定與研究；E-mail：liurj＠ssfjd.cn