王超宇，章 雪，黃引毅，李 合，謝金桃，劉曉麗，王人衛(wèi)

運動性月經(jīng)周期紊亂 （Exercise-Associated Menstrual Disturbances，EAMD）常見于14～25周歲的青少年女運動員，是女性運動員特殊的醫(yī)學問題。主要表現(xiàn)為月經(jīng)初潮推遲、月經(jīng)周期過短（黃體期過短—黃體功能不全）或者過長、月經(jīng)量過少、無排卵，甚至閉經(jīng)等病理現(xiàn)象[1,2]。研究發(fā)現(xiàn)，在不同運動項目之間有16.7%[3]～78%[4]的女運動員是由下丘腦—垂體—卵巢主導的月經(jīng)周期紊亂。從事體操以及要求瘦體型的運動項目中，月經(jīng)周期紊亂的發(fā)生率達34.5%，耐力運動項目中達30.9%，重量級運動項目中達23.5%，對抗重力運動項目中達17.6%，技術(shù)運動項目中達16.7%，以及在力量和球類運動項目中達到12.8%[5]。也有研究調(diào)查指出，女運動員發(fā)生運動性月經(jīng)周期紊亂的比率逐年上升，運動性閉經(jīng)的發(fā)生率在5%～20%不等，其中優(yōu)秀長跑運動員更是高達40%～50%[6-9]，而正常女性則只有2%～5%[10]。對運動損傷的女性運動員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運動損傷的運動員月經(jīng)稀疏的比例高達63.1%，月經(jīng)規(guī)律的運動員受傷風險要明顯小于月經(jīng)不規(guī)律的運動員[11]。由上可見，運動性月經(jīng)周期紊亂發(fā)生率較高，且對運動員的運動生涯傷害較大。

根據(jù)引起運動性月經(jīng)周期紊亂的原因及可能機理，美國運動醫(yī)學學會提出了“女運動員三聯(lián)征”的概念，并在2007年對此概念進行了更新，認為女運動員三聯(lián)征包括可利用能量、月經(jīng)功能、骨密度3方面以及之間形成的相互影響關(guān)系，是一種病理征象，而且指出可利用能量不足是引起“女運動員三聯(lián)征”的起始因素，可利用能量的缺乏導致了月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，并可直接或間接地引起骨質(zhì)疏松[12]。

大量的調(diào)查研究驗證了美國運動醫(yī)學學會對“女運動員三聯(lián)征”的定義，發(fā)現(xiàn)女性運動員攝取的能量遠不能滿足機體運動和維持生理活動的需要[13,14]。但是，目前已有的研究對運動性月經(jīng)周期紊亂與能量平衡狀態(tài)之間的關(guān)系尚沒有制定出量化，僅停留在現(xiàn)象的觀察。因此本研究擬通過調(diào)查月經(jīng)周期情況以及客觀尿檢、監(jiān)控能量消耗、能量攝入的情況，探討分析運動性月經(jīng)周期紊亂與能量平衡之間的關(guān)系，為防治運動性月經(jīng)周期紊亂和保障運動水平的正常發(fā)揮提供參考依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 對象

研究對象為上海體育學院運動競技附屬學校的女運動員14名。受試者篩選標準：（1）未患高催乳素血癥和甲狀腺疾病等慢性疾病。（2）在過去的1年中沒有進行任何激素服用或者激素治療。（3）有3年及以上的行經(jīng)史。（4）沒有病理性閉經(jīng)。14名招募的運動員中國家健將有1名，一級運動員有5名，二級運動員有7名，三級運動員有1名。運動項目包括中長跑運動員（8名）和散打運動員（6名）。

實驗前和受試者說明實驗目的、流程，并簽訂知情同意書。實驗設計通過上海市營養(yǎng)學會醫(yī)學倫理委員會的鑒定并接受其監(jiān)督（上海市營養(yǎng)學會醫(yī)學倫理委員會[倫審]2013-002）。

1.2 研究方法

（1）對篩選出14名受試者進行月經(jīng)周期基本情況的問卷調(diào)查。（2）在月經(jīng)周期第12 d開始進行每天晨尿（中段尿）的采集，直至月經(jīng)來潮。 （3）在月經(jīng)周期第（3±1）d，開始進行連續(xù)5 d（24 h/d）的飲食攝入監(jiān)控和能量消耗監(jiān)控。（4）通過受試者尿液中的黃體生成素（LH）值的檢測，判斷月經(jīng)周期紊亂情況，并與問卷調(diào)查中月經(jīng)周期紊亂情況進行比較，分析能量平衡與月經(jīng)周期紊亂之間的關(guān)系。

1.2.1 問卷調(diào)查

通過問卷調(diào)查，判斷運動員月經(jīng)周期是否規(guī)律。月經(jīng)周期調(diào)查問卷包括：月經(jīng)周期以及行經(jīng)是否規(guī)律（行經(jīng)是否規(guī)律是指連續(xù)2至3次行經(jīng)天數(shù)差<±5 d）。在問卷調(diào)查的過程中，將閉經(jīng)以及前后月經(jīng)周期不一致均歸為月經(jīng)周期紊亂。

1.2.2 尿液的采集以及測試

記錄14名受試者月經(jīng)周期的開始日期，并在第12 d開始采集每日晨尿（中段尿），直至受試者第二次月經(jīng)來潮的第二天停止對尿液的采集。尿液中LH采用放射免疫分析法（RIA）測定，試劑盒由上海第二軍醫(yī)大學神經(jīng)生物學教研室提供。

1.2.3 月經(jīng)周期的確定

（1）月經(jīng)周期的長度：在月經(jīng)周期月經(jīng)來潮的第一天到下一次出現(xiàn)來潮的前一天為一個月經(jīng)周期的天數(shù)。（2）LH峰值：一個月經(jīng)周期中排卵前1～2 dLH分泌最高的那個值。健康成年女性LH峰值出現(xiàn)在月經(jīng)周期第12～16 d；70%出現(xiàn)在13～15 d，為了最大化利用資源，確定LH值通常從月經(jīng)周期第12 d開始采尿。LH峰值的消失提示無排卵月經(jīng)。（3）黃體期長度：是指月經(jīng)周期長度與LH峰值出現(xiàn)的長度之差的天數(shù)。黃體期小于14 d為黃體功能不全。

在主觀問卷調(diào)查過程中，雖然有規(guī)律的月經(jīng)周期，但是可能會存在黃體功能不全、無排卵的月經(jīng)周期紊亂現(xiàn)象[15]。本研究通過主訴以及問卷調(diào)查的方法，結(jié)合客觀檢測尿液LH峰值以及黃體期長度，來判斷月經(jīng)周期的紊亂。LH峰值正常參考范圍：20～115 IU/L[16]。

1.2.4 能量消耗以及攝入的監(jiān)控

能量消耗監(jiān)控通過佩戴由美國Bodymedia公司生產(chǎn)的Sensewear Armband能量監(jiān)控表完成，連續(xù)記錄5 d的每日能量消耗，并將采集的信息輸入SenseWear Professional 8.0軟件，分析受試者能量消耗情況。該能量監(jiān)控表是能夠連續(xù)監(jiān)控受試者24 h的能量消耗，其中包括靜息能量消耗以及活動能量消耗。

飲食監(jiān)控采用的是飲食稱重法。受試者根據(jù)運動等級的高低以及獲獎情況區(qū)分一日三餐的形式，分別為自助餐與配餐兩種。三餐以外的食物攝入采用記賬法。對食物生熟比轉(zhuǎn)換后，錄入自動配餐王7.0軟件進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，得出具體營養(yǎng)素結(jié)果。

為了準確反映受試者能量平衡的客觀情況，監(jiān)控的日期包含1個休息日和4個訓練日，連續(xù)監(jiān)控5 d。每名受試者均在統(tǒng)一月經(jīng)周期的第 （3±1）d開始進行飲食攝入以及能量消耗的監(jiān)控。通過采集到的飲食攝入量均值減去能量消耗量均值推算出受試者的能量平衡情況。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件包對檢測數(shù)據(jù)、資料進行整理。運動員的基本情況以及問卷調(diào)查內(nèi)容用人數(shù)及比例表示。對于方差齊性計量資料以平均值±標準差（M±SD）表示。運動訓練日以及休息日的飲食和能量平衡情況對比采用獨立樣本T檢驗進行比較。休息日和訓練日的能量攝入、消耗及平衡情況分別與主客觀運動性月經(jīng)周期紊亂情況進行相關(guān)性分析，當 0.4|r|＜0.7具有中度相關(guān)[17]，P<0.05為具有顯著性差異。

2 研究結(jié)果

2.1 受試者基本情況

表1顯示：受試者的年齡、開始接受專項訓練的年齡、訓練年限以及月經(jīng)初潮時間。

表1 受試者基本情況（N=14）Table Ⅰ Basic Information of the Subjects(N=14)

2.2月經(jīng)周期情況

由表2可見，14名受試者中有 3名（21.4%）月經(jīng)周期規(guī)律，并主述無運動性月經(jīng)周期紊亂；11名（78.6%）運動員主述有運動性月經(jīng)周期紊亂。

表2 月經(jīng)周期和行經(jīng)規(guī)律情況（N=14）Table Ⅱ Menstrual Cycle and Menstrual Rules(N=14)

2.3 能量平衡和晨尿LH值情況

2.3.1 受試者總體能量平衡狀況

對受試者進行連續(xù)5 d的能量監(jiān)測。由表3可見，14名受試者每天平均每日膳食能量攝入為2 261.23 kcal，平均每日能量消耗為2 736.06 kcal，平均每天攝入的能量低于消耗的能量為474.82 kcal，總體呈能量負平衡狀態(tài)。

表3 受試者每天總體能量平衡狀況Table Ⅲ General Energy Balance of the Subjects Each day

2.3.2 受試者個體能量平衡狀況及能量平衡人數(shù)比例

由圖1和圖2可見，14名受試者中僅有2名（14.3%）受試者平均每日攝入能量大于每日的消耗能量，呈正平衡狀態(tài)，最大差值為215.3 kcal。12名（85.7%）受試者平均每日的攝入能量小于每日的消耗能量，呈負平衡狀態(tài)，最大差值達到1397.04 kcal。

圖1 受試者個體能量平衡狀況Figure 1 Individual Energy Balance of the Subjects

圖2 能量平衡人數(shù)比例Figure 2 Proportion of the Subjects with Energy Balance

圖2顯示：14名運動員中有12名能量負平衡、2名能量正平衡，分別占總?cè)藬?shù)的85.7%和14.3%。

2.3.3 受試者訓練日的能量平衡情況

由表4可見，在訓練日時，14名受試者呈現(xiàn)能量負平衡狀況，平均膳食能量攝入為 2 307.03 kcal，平均總能量消耗為2 895.89 kcal，平均能量平衡為-588.86 kcal。

表4 受試者訓練日的能量平衡情況Table Ⅳ Energy Balance of the Subjects in Training Days

2.3.4 受試者休息日的能量平衡情況

表5顯示，在休息日時，14名受試者呈現(xiàn)能量負平衡狀況，平均膳食能量攝入為2 078.05 Kcal，平均總能量消耗為 2 096.71 Kcal，平均能量平衡為 -18.66 Kcal。

表5 受試者休息日的能量平衡情況Table Ⅴ Energy Balance of the Subjects in the Days without Training

2.3.5 受試者休息日—訓練日能量平衡比較

表6為受試者休息日和訓練日能量平衡比較，由表可見，休息與訓練日的能量攝入不具有顯著性差異（P=0.36）；而休息與訓練日的能量消耗具有顯著性差異（P<0.01）。并且總的能量平衡也具有顯著性差異（P=0.035）。

表6 受試者休息訓練日各能量平衡比較（N=14）Table Ⅵ Comparison between the Energy Balance of the Subjects in Training Days and That in the Days without Training(N=14)

2.3.6 晨尿LH值的周期變化

LH峰值正常參考范圍：20～115 IU/L[16]，圖3為參與者一個月經(jīng)周期從第12 d開始測定的LH值連續(xù)變化圖。因1名運動員為閉經(jīng)狀態(tài)，無法進行每日晨尿檢測。其余13名運動員中，5名運動員排卵期的LH峰值在正常參考范圍內(nèi)，但其中4名運動員的黃體期長度小于14 d，為黃體功能不全；8名運動員無LH峰值，為無排卵月經(jīng)；僅1名運動員有LH峰值在正常范圍且黃體期大于14 d，為正常月經(jīng)周期。

圖3 受試者每日晨尿的LH值Figure 3 Morning Urine LH Value of the Subjects Each Day

2.4 能量平衡與主客觀月經(jīng)情況相關(guān)性比較

由表7可見，通過主觀問卷調(diào)查收集到的月經(jīng)周期情況，與總能量平衡、休息日能量平衡和訓練日能量平衡情況均沒有相關(guān)性（P>0.05）。但是客觀檢測的月經(jīng)周期紊亂情況與訓練日能量平衡情況具有顯著的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為 0.67（P<0.05），呈中度相關(guān)。

表7 能量平衡與主客觀月經(jīng)情況相關(guān)對比（N=14）Table Ⅶ Relative Comparison between the Energy Balance and the Subjective and Objective Survey Outcomes of Exercise-associated Menstrual Disturbance(N=14)

3 討論

3.1月經(jīng)周期狀況分析

本研究采用主觀和客觀的方法調(diào)查女性運動員月經(jīng)周期紊亂情況，發(fā)現(xiàn)采用主觀問卷調(diào)查結(jié)果顯示月經(jīng)周期紊亂的發(fā)生率為78.6%，而客觀檢測結(jié)果顯示月經(jīng)周期紊亂的發(fā)生率為92.9%，具有顯著性的差異，主客觀調(diào)查均發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂發(fā)生率較高。Gibbs[6]等研究提出，運動性月經(jīng)周期紊亂率往往在0%～60%；另有文獻指出，不同項目之間的運動性月經(jīng)周期紊亂的發(fā)生率不同，有研究指出月經(jīng)紊亂率可高達78%[3]。與本研究的主觀調(diào)查運動性月經(jīng)周期紊亂率相一致。本研究的調(diào)查結(jié)果表明，客觀檢測發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂的發(fā)生率均比以往研究報道的發(fā)生率高?？赡苁且驗楸狙芯恐械倪\動項目分別為中長跑和散打，這兩個項目月經(jīng)周期紊亂的發(fā)生率均較高。由于中長跑項目是一項中高強度持續(xù)時間較長的周期性運動項目，運動員需要保持一個較長時間、較大運動負荷且持續(xù)能量消耗來維持運動需求，所以運動性月經(jīng)周期紊亂發(fā)生率較高。

臨床檢測性激素的方法主要有基礎體溫（BBT）法、宮頸粘液觀察法、血檢LH/尿檢LH、B超監(jiān)測。B超監(jiān)測卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜增生狀況，是很理想的形態(tài)學診斷。但是考慮到反復采血不易被運動員接受、基礎體溫測試在運動員中的不穩(wěn)定（晨起出操）、運動員月經(jīng)周期紊亂高發(fā)生率無法B超監(jiān)測，因此本研究用采集每日晨尿（中段尿）的方法監(jiān)控運動員月經(jīng)周期排卵狀況和黃體期的長短。臨床研究報道，尿LH顯色程度與血LH濃度呈正相關(guān)（r=0.9925,P＜0.001），且二者峰值相對應[18]。在月經(jīng)周期排卵前1～2 d即月經(jīng)周期第12～14 d，LH水平急劇升高，形成一個明顯的LH峰值在時間上比血液LH峰值更接近排卵的實際時間。尿液中的LH波峰明顯，易觀察，不僅可以評價排卵是否發(fā)生，還可用于觀察排卵發(fā)生的時間以及黃體期的長短。測定尿LH僅需留取受試者每天晨起的中段尿樣，操作方便，相比抽取血液中的LH值，運動員和教練更容易接受。研究發(fā)現(xiàn)，主觀和客觀調(diào)查的運動性月經(jīng)周期紊亂的比例是不同的，主觀問卷調(diào)查中月經(jīng)周期紊亂率為78.6%，而在客觀尿液檢查LH值中14名運動員中有13名為運動性月經(jīng)周期紊亂占92.9%。由此表明主觀調(diào)查判斷運動性月經(jīng)周期紊亂率比實際值要低，主要遺漏的是無排卵型月經(jīng)周期和黃體功能不全型月經(jīng)周期，因此值得注意的是，有規(guī)律的月經(jīng)周期并不表明是健康的月經(jīng)周期。

3.2 能量平衡狀況分析

從客觀的能量平衡角度分析，只有2名運動員不是能量負平衡，12名運動員均處于能量負平衡狀態(tài)，均值為-474.82kcal/d，這與許多文獻的調(diào)查運動員處于能量負平衡結(jié)果一致[19,20]。2名不是能量負平衡的運動員中最高的也僅為215.3kcal，但是，能量平衡最小值卻低至-1397.04kcal。運動員的能量負平衡情況要比能量正平衡的數(shù)值要大很多，由此可見能量負平衡對于專業(yè)運動員來說并不是偶然，而是一種長期的狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)，訓練日的能量消耗要遠大于休息日，而訓練日與休息日的能量攝入并沒有明顯差別。結(jié)合能量平衡的值分析，訓練日的能量負平衡顯著性地高于休息日的能量負平衡。從能量平衡角度表明，訓練日運動員機體能量平衡值更趨于負平衡并且呈加速負平衡狀態(tài)，而在休息日運動員機體內(nèi)趨于負平衡的能量狀態(tài)以一種減速負平衡的模式向正平衡發(fā)展。由此提醒：休息日使能量向正平衡方向發(fā)展，因此在不影響訓練的前提下，應該調(diào)整能量補充，改善能量負平衡的狀態(tài)，才是正確的科學訓練與健康監(jiān)控。在分析能量攝入的過程中還發(fā)現(xiàn)運動員在飲食結(jié)構(gòu)比例上存在缺陷，多數(shù)受試者蛋白攝入量高于推薦值，但碳水化合物的攝入量低于推薦值[21]。攝入營養(yǎng)物質(zhì)比例不均衡也是引起能量不平衡的重要因素。

長期能量負平衡對人體是有害的，生物學實驗結(jié)果表明，哺乳類動物生殖功能與可利用能量有很密切的關(guān)系，而且主要對雌性動物發(fā)揮作用。有研究顯示限制動物食物攝入、增加身體活動的大鼠誘導致無動情周期[22,23]。由此推測，在長期能量負平衡時生殖功能會出現(xiàn)抑制。

3.3 運動性月經(jīng)周期紊亂與能量負平衡關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，主觀問卷調(diào)查月經(jīng)周期紊亂與每天訓練日能量平衡之間沒有相關(guān)性，而客觀檢測月經(jīng)周期紊亂與每天訓練日能量平衡卻有相關(guān)性，且相關(guān)系數(shù)為0.67，呈中度相關(guān)。由此進一步證實，訓練日的能量負平衡會使運動性月經(jīng)周期發(fā)生紊亂，而休息日的能量負平衡不足以導致運動性月經(jīng)周期紊亂。長期大負荷訓練致能量負平衡且使運動員的體脂率下降，甚至會出現(xiàn)骨量減少，進而擾亂下丘腦—垂體—卵巢性腺軸中的性激素不同程度的合成與釋放不足，最終導致運動性月經(jīng)周期紊亂。專業(yè)運動隊訓練是全年的、系統(tǒng)的和長期的，若為了防治運動性月經(jīng)周期紊亂而停止訓練或者減少訓練是不現(xiàn)實的，那么在不改變大負荷訓練（即能量消耗）下，通過補充能量防治運動性月經(jīng)周期紊亂是一個可操作的、合適的方法[24,25]。

由上述分析可見，能量負平衡是運動性月經(jīng)周期紊亂的主要原因。能量負平衡在高強度的運動體系下，會使運動員的脂肪含量進一步減少，然而正常的月經(jīng)周期是需要一定的脂肪含量孵育才可以維持。而能量負平衡由于低能量攝入尤其是低碳水化合物的攝入，才可能是導致女運動員運動性月經(jīng)周期失調(diào)的原因，因此，在今后的研究中如何補充外源性能量，預防能量負平衡，將成為防治運動性月經(jīng)周期紊亂的一個新的研究熱點。

4 結(jié)論

4.1 運動性月經(jīng)周期紊亂的發(fā)生率在運動員中非常高。存在主、客觀調(diào)查結(jié)果差異顯著，表明規(guī)律的月經(jīng)周期不代表是健康的月經(jīng)周期。

4.2 運動性月經(jīng)周期紊亂與訓練時能量平衡具有中度相關(guān)。

4.3 能量負平衡在訓練日和休息日的差異很大，這與能量攝入無明顯關(guān)系，但是與能量消耗有明顯關(guān)系。

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