覃興龍 楊小立 黃春柳523000廣東省東莞市太平人民醫(yī)院

可視喉鏡在臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學應用

覃興龍 楊小立 黃春柳
523000廣東省東莞市太平人民醫(yī)院

目的：探討可視喉鏡在臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的氣管內插管教學應用與效果。方法：2011年1月-2013年12月選擇規(guī)范化培訓臨床住院醫(yī)師40名，均為非麻醉專業(yè)，采用可視喉鏡實施氣管內插管教學，時間2個月（8周）；分析兩組的獨立插管考核及問卷調查情況。結果：可視喉鏡組暴露聲門及1次插管成功率達到96.25％，而插管即刻并發(fā)癥（口腔咽黏膜與牙齒損傷）及術后咽痛等并發(fā)癥發(fā)生率僅1.25％，與直接喉鏡組的（87.5％、85％、7.5％）比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；綜合考核平均得分，可視喉鏡組（94.07±1.70），直接喉鏡組（91.20±1.96），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；問卷調查結果顯示，學生對可視喉鏡行氣管插管的教學法比較滿意，認為可視化對氣管插管解剖結構知識的理解和記憶、對操作學習的興趣、臨床實際操作能力提高明顯，整體評價與傳統(tǒng)的直接喉鏡教學法比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。結論：可視喉鏡運用于臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的氣管內插管教學，能提高臨床醫(yī)師的臨床基本技能，值得在麻醉科的臨床帶教工作中推廣應用。

可視喉鏡；氣管插管術；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；教學

氣管插管是臨床急救、心肺復蘇中保證有效通氣的常用急救方法，氣管內插管術是麻醉學和急救醫(yī)學的一項重要內容，是臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求必須掌握的一項基本技能。臨床帶教時，由于臨床住院醫(yī)師為非麻醉專業(yè)，麻醉專業(yè)基礎知識差，在麻醉科學習的時間短，學生的學習興趣普遍不高。如何提高臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的氣管插管教學質量是麻醉科規(guī)范化培訓教學面臨的重要課題?？梢暫礴R將氣管插管由直視下操作變?yōu)橐暺料虏僮?，將氣管插管的全過程通過顯示屏完整地呈現在學生面前，為氣管插管教學提供了新的模式［1］。2011年1月-2013年12月運用可視喉鏡（A11明視插管硬鏡與BIGGER CL-100）對40名臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的氣管內插管教學，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

2011年1月-2013年12月選擇規(guī)范化培訓臨床住院醫(yī)師40名，均為非麻醉專業(yè)，其中男21名，女19名；其中碩士研究生6名，其余34名為大學本科畢業(yè)，在麻醉科培訓的時間2個月（8周），采用可視喉鏡實施氣管內插管教學。對比回顧分析2008年1月-2010年12月規(guī)范化培訓臨床住院醫(yī)師40名，為非麻醉專業(yè)，其中男24名，女16名；學歷均為大學本科畢業(yè)，在麻醉科培訓的時間均8周，采用傳統(tǒng)直視喉鏡實施氣管內插管教學。

教學方法：①可視喉鏡組：插管前，組織復習人體氣道解剖結構，熟記相關解剖名稱，包括口腔（鼻腔）、舌體、舌根、懸雍垂、杓狀軟骨、聲帶、食管入口等。每個學生都要在熟悉操作流程，能自行講解沿途所遇各解剖結構，并觀看教師運用可視喉鏡插管3～5例，經帶教師手把手指導實施氣管插管3～5例，插管時要求學生緩慢放入喉鏡，自行講解沿途所遇各解剖結構，如BIGGER CL-100喉鏡尖端到達會厭谷后，向上向前上提喉鏡，待教師確認聲門裂隙后，由學生自行插入氣管導管。A11明視插管硬鏡則要求學生看到會厭、確認聲門裂后對準聲門繼續(xù)進入，直至喉鏡前端越過聲門，插入導管。②直接喉鏡組：插管前，組織復習人體氣道解剖結構，熟記相關解剖名稱，包括口腔（鼻腔）、舌頭、舌根、懸雍垂、杓狀軟骨、聲帶、食管入口等。每個學生都要在熟悉操作流程，能自行講解沿途所遇各解剖結構，并觀看教師運用直接喉鏡插管3～5例，經帶教師手把手指導在人體上實施氣管插管3～5例，插管時操作者位于患者頭側，左手持普通喉鏡，將鏡片通過門齒沿舌中線送入口腔，直達會厭根部，調整鏡片在咽部的位置，使聲門暴露清晰，待帶教師確認聲門裂隙后，把導管執(zhí)筆式插入送至合適深度，退出鏡片后固定氣管導管。

觀察指標：出科時進行教學考核，每位學生分別對2名Mallampati（改良）氣道評級Ⅰ～Ⅱ級的全麻插管患者進行獨立插管，內容有插管前準備、扣面罩給氧、暴露聲門（按Cormack分級標準，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，聲門暴露達Ⅰ～Ⅱ級即為有效暴露），成功插管（判斷氣管導管位置、深度，固定導管，1次插管成功率等）方面，分別記錄對比2組1次插管成功率及插管所致的即刻并發(fā)癥（口腔咽黏膜與牙齒損傷）發(fā)生情況，以100分為滿分。并進行問卷調查，內容包括：①帶教對知識點的理解、記憶難易度；②操作流程易懂性；③帶教對實際操作能力的提高；④帶教對學習興趣提高；⑤整體評價麻醉科的教學質量（評定：差0分，滿意10分）。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

考核結果：從學生考核情況顯示，在每人2次的獨立氣管插管考核中，掌握氣管插管最關鍵步驟是暴露聲門，可視喉鏡組暴露聲門及1次插管成功率達到96.25％，而插管即刻并發(fā)癥（口腔咽黏膜與牙齒損傷）及術后咽痛等并發(fā)癥發(fā)生率僅1.25％，與直接喉鏡組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

問卷調查結果：從表2調查結果顯示，大部分學生對使用可視喉鏡行氣管插管的教學法比較滿意，認為可視化對氣管插管解剖結構知識的理解和記憶明顯提高；學生普遍認為可視化圖像直觀易懂，可提高對操作學習的興趣；而且認為操作過程中能增強臨床急救插管的心理素質、提高臨床實際操作能力。整體評價與傳統(tǒng)的直接喉鏡教學法比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表1 兩組培訓后考核結果［例（％）］

表2 兩組問卷調查結果（±s）

表2 兩組問卷調查結果（±s）

組別 知識點理解 操作易懂性 能力提高 興趣提高 整體評價可視組 8.05±0.81 8.52±0.75 7.78±0.70 7.93±0.76 8.80±0.68直接組 7.55±1.10 7.50±0.91 7.10±1.08 6.70±0.69 7.90±0.74 t 2.31 5.47 3.34 7.58 5.66 P ＜0.05 ＜0.001 ＜0.01 ＜0.001 ＜0.001

討論

實際工作中，非麻醉專業(yè)臨床住院醫(yī)師因其在麻醉科輪科培訓的時間短、相關知識薄弱等原因，普遍存在學生學與教師教的質量均不高的問題。非麻醉專業(yè)臨床住院醫(yī)師僅在外科學總論中學習6～8學時的麻醉學知識，麻醉相關知識薄弱，而且在麻醉科一般停留8周，使得科室不夠重視對其帶教工作。長期以來，科室對非麻醉專業(yè)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓缺乏系統(tǒng)和有效的教學方案、教學制度、考核制度，常處于任其自由的教學狀態(tài)［2］。主要原因：①帶教教師方面：帶教醫(yī)師日常需要承擔繁重的臨床工作、晉升學習、生活等多方面的壓力。同時，惡劣的醫(yī)療環(huán)境、頻繁的醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故，讓帶教老師顧忌重重，怕擔當不必要的責任，使得帶教醫(yī)師不敢放手帶教。②學生方面：非麻醉專業(yè)臨床住院醫(yī)師常認為，他們今后肯定不會從事麻醉工作，因而在思想對麻醉科的日常工作不關心，對麻醉教學中的氣管插管、氣道管理、呼吸循環(huán)監(jiān)測、基本生命的支持及各種常見的麻醉理念未引起足夠重視。③科室方面：大多數醫(yī)院麻醉科缺乏系統(tǒng)的帶教資格培訓及完善的帶教制度，使得帶教醫(yī)師的素質水平參差不齊，有待提高。

氣管插管是一種侵入性操作，插管時因患者不能長時間缺氧，需緊急操作，在傳統(tǒng)的直視喉鏡條件下，視野狹小，一般只有操作者能清楚看到插管過程，不利于臨床帶教。而且直接喉鏡下暴露聲門，需要一定的技巧提起喉鏡、挑會厭，操作不正確易引起患者口腔黏膜損傷等并發(fā)癥。本研究的直接喉鏡教學組培訓結束考核成功暴露聲門僅87.50％，并發(fā)癥發(fā)生率達7.50％，估計與此教學法的弊端有關。

可視喉鏡是一種新型的視頻插管系統(tǒng)，能夠直觀清晰地暴露咽部結構，減少氣管插管的損傷，降低氣管插管的難度，為臨床醫(yī)學教學提供了一種新的呼吸道建立操作方法?？梢暫礴R暴露聲門時，鏡頭距聲門只有3cm左右，視角74°左右［3］，A11明視插管硬鏡鏡頭則可伸入至聲門內，因其離聲門部位更近，采集圖像的點較我們肉眼直視的位置更近更完全，可以提供更清晰的視角圖像，其操作簡易、有效提高聲門暴露度。有研究顯示［4］，BIGGERCL-100可視喉鏡暴露聲門時所需的上提力0.5～1.4kg（比普通喉鏡所用力度少4kg左右），其插管過程中患者頭頸部后仰移動度很小就可以明顯暴露聲門，而A11明視插管硬鏡插管過程中基本上不需要患者頭頸后仰，只需稍稍提起下頜即可，避免了插管對口腔周圍組織及頸椎損傷患者的損害。在考核結果中，可視喉鏡組學生暴露聲門的成功率達96.25％，插管成功率亦達96.25％，并發(fā)癥僅1.25％，可見聲門暴露的成功與否是插管成功、減少并發(fā)癥的關鍵所在。眾多的調查結果顯示［5-6］，直觀的圖像和簡單易懂的操作方法，是學生增強學習興趣，提高對氣管插管知識的理解和記憶，提高臨床實際操作能力、心理素質的有效手段，與本研究相符。

總之，可視喉鏡運用于臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的氣管內插管教學，既符合醫(yī)學倫理道德要求，又提高了臨床醫(yī)師的臨床基本技能。

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The teaching app lication of video laryngoscope in standardized training of residents in the clinical

Qin Xinglong，Yang Xiaoli，Huang Chunliu
The PeacefulPeople HospitalofDongguan City，Guangdong Province523000

Objective：To explore the application and effect of teaching of video laryngoscope in standardized training of residents for endotracheal intubation in the clinical.Methods：40 standardized training of clinical resident physicians were selected from January 2011 to December 2013.They were not anesthesia professional.Endotracheal intubation teachingwas implemented using video laryngoscope，and time was 2 months（8 weeks）.40 standardized training of clinical resident physicianswere selected from January 2008 to December 2010.Theywere not anesthesia professional，endotracheal intubation teaching was implemented using the traditional laryngoscope，and time was 2 months（8 weeks）.We analyzed the independent intubation examination and questionnaire survey situation of the two groups.Results：In the video laryngoscope group，the success rate of exposure of the glottis and 1 time of intubation reached 96.25％，while the intubation complications（oral and pharyngealmucosa and dental injury）and the occurrence of sore throat and other postoperative complication rate was 1.25％；compared with the direct laryngoscope group（87.5％，85％，7.5％），the difference was statistically significant（P＜0.05）.For the average synthesis assessment scoring，video laryngoscope group was（94.07±1.70），and direct laryngoscope group was（91.20±1.96）；the difference was statistically significant（P＜0.001）.The questionnaire survey results showed that video laryngoscope in anesthetic endotracheal intubation teaching method was satisfactory.They thought thatvisualization can significantly improve the tracheal intubation comprehension and memory of anatomical structure of knowledge，the interest for learning operation，clinical ability of practical operation.Compared with direct laryngoscope for traditional teaching method of overall evaluation，the difference was statistically significant（P＜0.001）.Conclusion：Video laryngoscope intubation teaching in clinical application of the standardized training of residents of the trachea can improve the clinical basic skills of clinicians.It is worthy of application in clinical anesthesiology teaching.

Video laryngoscope；Tracheal intubation；The standardized residents training in hospital；Teaching

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.1.102