黃大社 劉 君 劉興邦 楊 峰

(湖北省潛江市中心醫(yī)院骨科，潛江市 433100)

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，該并發(fā)癥不僅不利于患者術(shù)后的恢復(fù)，嚴重者可導(dǎo)致肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，如不得到及時有效的治療，可導(dǎo)致患者死亡，探討膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素是采取有效預(yù)防措施的關(guān)鍵。下肢深靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ)是靜脈損傷、靜脈血流停滯和血液高凝狀態(tài)，其在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后具有較高的發(fā)生率［1～3］。筆者回顧性分析了206例行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)患者的臨床資料，探討膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象為2014年1月至2015年5月在我院就診行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)的206例患者，年齡23～78歲，平均(63．53±4．74)歲，男 120例，女86例。納入標準:初次行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù);無原發(fā)性下肢血管疾病、周圍神經(jīng)血管疾病、血管栓塞病史、下肢感染病史、糖尿病、凝血系統(tǒng)異常、惡性腫瘤、心肝腎等重要器官的器質(zhì)性病變;術(shù)前無深靜脈血栓。

1．2 方法 所有患者均經(jīng)高資質(zhì)醫(yī)師進行手術(shù)，在全麻下進行，取仰臥位，常規(guī)下肢消毒鋪單。采用電動氣囊加壓止血帶，如手術(shù)時間超過120 min，應(yīng)重新加壓止血，行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)，股四頭肌和腘繩肌的康復(fù)訓(xùn)練在術(shù)后24 h即進行，盡早開展不負重屈伸訓(xùn)練以減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的發(fā)生。并統(tǒng)計分析年齡、BMI、高血壓、高脂血癥、止血帶時間對下肢深靜脈血栓形成的影響。

1．3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19．0軟件進行分析，計量資料和計數(shù)資料分別使用(均數(shù)±標準差)和百分率表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2、高血壓、高脂血癥、止血帶時間≥90 min是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的單因素分析結(jié)果見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的單因素分析 (n)

2．2 Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2、高血壓、高脂血癥、止血帶時間≥90 min是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的Logistic回歸分析結(jié)果見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的Logistic回歸分析

3 討論

3．1 引發(fā)下肢深靜脈血栓形成原因 下肢深靜脈血栓是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后常見的并發(fā)癥，小腿肌間靜脈叢是下肢深靜脈血栓最易并首先出現(xiàn)的部位，該部位血栓的臨床癥狀隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，如血栓進一步進展，下肢主要靜脈可能受累，栓子一旦脫落易引起肺栓塞，嚴重者導(dǎo)致患者死亡［4］。靜脈血流淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成的主要機制，靜脈血流淤滯和靜脈內(nèi)膜損傷是其發(fā)生的主要原因。軟組織損傷、手術(shù)中的麻醉、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)等都可以造成靜脈血流淤滯，術(shù)后肢體的固定可壓迫靜脈血管，導(dǎo)致血流速度降低，也可引起靜脈血流淤滯;膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)患者存在股靜脈受壓變形的情況，外界高能量的創(chuàng)傷、機械作用力可造成靜脈內(nèi)膜損傷;原有的創(chuàng)傷和膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)所造成的創(chuàng)傷都可以引起血管內(nèi)血小板聚集，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的出現(xiàn)［5］。以上各種因素綜合作用，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后易引發(fā)下肢深靜脈血栓形成。本研究中，單因素和Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2、高血壓、高脂血癥、止血帶時間≥90 min是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素且是獨立危險因素(P ＜0．05)，說明年齡≥60 歲、BMI≥25 kg/m2、高血壓、高脂血癥、止血帶時間≥90 min與膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成密切相關(guān)。何漢良［6］研究認為年齡 ＞60 歲、BMI＞25 kg/m2、高血壓、高脂血癥、D-二聚體≥500 μg/L、全身麻醉、手術(shù)時間＞3 h和術(shù)后5 d內(nèi)沒有下床活動等是導(dǎo)致骨科術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的危險因素。朱刃等［7］認為，彩色超聲多普勒血流探測儀結(jié)合血液流變學、血漿D-二聚體檢測有利于早期診斷骨科大手術(shù)下肢深靜脈血栓。

3．2 肥胖、高脂血癥患者的術(shù)后注意事項 肥胖、高脂血癥患者一般存在高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥。高脂血癥患者的血管內(nèi)皮細胞存在不同程度的損害，凝血纖溶系統(tǒng)紊亂，一般處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓的形成。脂肪微滴和脂肪代謝相關(guān)產(chǎn)物流動在全身血液循環(huán)中，可侵蝕血管壁，導(dǎo)致血管壁病變、狹窄，增加血栓形成的可能性。高甘油三酯血癥可以降低血液的流動速度，提高血液的黏度，加快紅細胞沉降速度，導(dǎo)致血栓的形成［8］。高血壓患者長期存在不同程度的動脈血管壁破壞，尤其是細小動脈，患者存在血漿容量下降，升高了血漿黏度，靜脈血管通透性增加，血管張力增加，血漿水分較多進入血管外細胞間，高血壓可改變紅細胞的變形能力和聚集性，增加血小板的聚集、黏附性，減慢血流速度。高齡患者一般伴隨高血壓、高脂血癥等疾病，血管存在一定程度的損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后易形成下肢深靜脈血栓［9］。止血帶的臨床使用是骨科醫(yī)生的福音，其可以使術(shù)中出血量得到有效的降低，為手術(shù)視野的充分暴露提供了良好的條件，但是止血帶可增強紅細胞的聚集能力，降低其變性能力，這是早期血栓形成的主要誘因之一［10］。止血帶可中斷遠端肢體的血液循環(huán)，局部組織可發(fā)生缺血缺氧，脂質(zhì)過氧化物、酸性代謝產(chǎn)物在局部的生成增多，而這些有害物質(zhì)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮造成損傷，引起血栓的形成。止血帶的壓力可增加患者手術(shù)局部的疼痛感，可增加機體內(nèi)兒茶酚胺釋放的分泌，進一步可導(dǎo)致血小板的聚集，引起血液的高凝狀態(tài)，止血帶長時間使用需要放氣后再次充氣，這個過程可導(dǎo)致機體纖維蛋白原降解產(chǎn)物、D-二聚體的生成增加，繼發(fā)性纖溶活性增強，導(dǎo)致機體高凝狀態(tài)的出現(xiàn)［11］。

綜上所述，年齡≥60 歲、BMI≥25 kg/m2、高血壓、高脂血癥、止血帶時間≥90 min與膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成密切相關(guān)，術(shù)后應(yīng)針對性做好預(yù)防措施，降低血栓的形成。

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