劉曉慧 黃翠柳 黃 勇

(廣西靈山縣人民醫(yī)院麻醉科，靈山縣 535400)

腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科，術(shù)后存在不同程度的疼痛和惡心嘔吐［1，2］。布托啡諾為阿片受體激動－拮抗藥物，具有減少自發(fā)性呼吸次數(shù)、興奮嘔吐中樞、縮瞳、鎮(zhèn)靜等藥理作用。托烷司瓊是5-HT3受體高選擇性競爭拮抗藥，常用于預(yù)防和治療腹腔鏡術(shù)后PONV，本研究探討布托啡諾復(fù)合托烷司瓊預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后各種不良反應(yīng)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本研究隨機(jī)選取我院婦科2011年2月至2014年2月行腹腔鏡手術(shù)240例患者，采用隨機(jī)雙盲法將其分為三組，每組80例。Ⅰ組年齡23～68歲，平 均 年 齡 (33．24 ± 7．28)歲;身 高153～176 cm，平均身高(161．75 ±5．86)cm;體重51～84 kg，平均體重(58．38 ± 6．93)kg，手 術(shù)時間32 ～67 min，平均手術(shù)時間(48．36 ±16．72)min，手術(shù)類型:卵巢囊腫剝除術(shù)13例，輸卵管切開取胚術(shù)9例，子宮肌瘤剔除術(shù)25例，子宮切除術(shù)28例，其他5例;美國麻醉協(xié)會(ASA)分級［3］:Ⅰ級46例、Ⅱ級34例。Ⅱ組年齡25～71歲，平均年齡(33．52±7．86)歲;身高155～172 cm，平均身高(162．36 ±5．82)cm;體重49．5～85 kg，平均體重(58．26 ± 7．08)kg;手術(shù)時間35 ～66 min，平均手術(shù)時間(48．88 ±15．76)min，其中卵巢囊腫剝除術(shù)11例、輸卵管切開取胚術(shù)10例、子宮肌瘤剔除術(shù) 26例，子宮切除術(shù) 26例，其他 7例;ASAⅠ級45例、Ⅱ級35例。Ⅲ組年齡22～69歲，平均年齡(34．05±6．28)歲;身高 155～176 cm，平均身高(161．78 ±5．26)cm;體重 50 ～85 kg，平均體重(58．25 ±6．84)kg;手術(shù)時間35 ～70 min，平均手術(shù)時間(47．96 ±6．84)min，其中卵巢囊腫剝除術(shù) 14 例，輸卵管切開取胚術(shù)11例，子宮肌瘤剔除術(shù)24例，子宮切除術(shù)27例，其他4例;ASAⅠ級49例、Ⅱ級31例。三組患者在年齡、身高、體重、手術(shù)時間、手術(shù)類型、ASA分級等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 病例納入、排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①簽署手術(shù)知情同意書;②符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證者;③近期未服用化療藥物者;④術(shù)前無可致嘔吐的基礎(chǔ)性疾病者;⑤ASA分級Ⅰ級～Ⅱ級。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并呼吸功能不全者;②合并肝腎功能不全甚至衰竭;③精神障礙;④腦血管后遺癥;⑤電解質(zhì)紊亂;⑥合并高血壓、糖尿病等疾病;⑦惡性腫瘤;⑧長期應(yīng)用激素以及吸毒;⑨阿片藥物成癮;⑩術(shù)后需帶氣管插管回ICU者。

1．2．3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未成功完成腹腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者;②術(shù)中或者術(shù)后12 h內(nèi)死亡者。

1．3 麻醉方法 三組患者采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo):芬太尼(2μg/kg)+維庫溴銨(0．12 mg/kg)+異丙酚(2 mg/kg)。誘導(dǎo)插管后Ⅰ組靜脈注射生理鹽水2 mL，Ⅱ組靜脈注射鹽酸托烷司瓊5 mg(國產(chǎn)江蘇恒瑞生產(chǎn)，批號11111732);Ⅲ組靜脈注射酒石酸布托啡諾1 mg(國產(chǎn)江蘇恒瑞生產(chǎn)，批號11112834)+鹽酸托烷司瓊5 mg(國產(chǎn)江蘇恒瑞生產(chǎn)，批號11111732)。麻醉維持:1% ～2%異氟醚+異丙酚(3 mg·kg－1·h－1)+瑞芬太尼(0．1 μg·kg－1·min－1)，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松，術(shù)中維持呼氣末CO2分壓35 ～45 mmHg，CO2氣腹壓 ＜15 mmHg。

1．4 觀察指標(biāo)和評價方法 觀察并記錄三組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間，對比分析術(shù)后不同時段(2 h、4 h、6 h、12 h)三組患者 VAS［4］、RS 評分、RSS評分［5］情況，對比分析三組患者術(shù)后 PONV［6］、寒戰(zhàn)［7］等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18．0軟件分析，計量資料采用(±s)表示，單因素多組計量資料比較采用方差分析，三組間計量資料兩兩比較采用Q檢驗，計數(shù)等級資料比較采用Ridit分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后清醒時間、拔管時間 三組患者均順利完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無1例死亡，病例脫落率為0．00%。三組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間和拔管時間采用方差分析進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。三組之間兩兩比較，Ⅲ組呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間明顯短于Ⅱ組和Ⅰ組(P＜0．05)，Ⅱ組呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間亦短于Ⅰ組(P ＜0．05)。見表1。

表1 三組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較 (±s，min)

表1 三組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較 (±s，min)

組別 n 呼吸恢復(fù)時間 睜眼時間 拔管時間Ⅰ組0．000 0．000 0．000 80 6．56 ±2．48 9．63 ±3．52 14．78 ±4．28Ⅱ組 80 5．42 ±2．04 8．24 ±2．68 13．24 ±3．92Ⅲ組 80 4．26 ±1．82 7．26 ±2．42 12．02 ±3．05 F 值 23．30 13．39 10．68 P值

2．2 術(shù)后RSS、VAS、RS評分 三組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h不同時段RSS、VAS評分采用方差分析進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。三組之間兩兩比較，Ⅲ組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h 不同時段 RSS、VAS 評分明顯優(yōu)于Ⅱ組和Ⅰ組(P＜0．05)，Ⅱ組亦優(yōu)于Ⅰ組(P ＜0．05)。見表2和表3。

表2 三組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h RSS評分比較 (±s，分)

表2 三組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h RSS評分比較 (±s，分)

組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 hⅠ組80 2．38 ±0．24 1．35 ±0．28 1．62 ±0．25 1．92 ±0．16Ⅱ組 80 2．96 ±0．28 2．25 ±0．27 1．98 ±0．56 1．95 ±0．18Ⅲ組 80 4．22 ±0．26 3．35 ±0．28 2．65 ±0．26 1．90 ±0．14 F 值 1043．14 1048．32 147．79 1．96 P值0．000 0．000 0．000 0．143

表3 三組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 hVAS評分比較 (±s，分)

表3 三組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 hVAS評分比較 (±s，分)

組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 hⅠ組0．000 0．000 0．000 0．088 80 2．52 ±0．95 3．64 ±1．82 4．62 ±0．95 2．38 ±0．95Ⅱ組 80 1．24 ±0．93 2．06 ±0．08 2．44 ±1．28 2．26 ±0．88Ⅲ組 80 0．54 ±0．12 0．85 ±0．06 1．05 ±0．18 2．08 ±0．74 F 值 135．79 141．40 302．02 2．46 P值

2．3 術(shù)后不良反應(yīng) 三組患者術(shù)后PONV發(fā)生率采用Ridit分析進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。三組之間兩兩比較，Ⅲ組術(shù)后PONV發(fā)生率87．50%，明顯高于Ⅱ組的65．00%和Ⅰ組的31．25%(P ＜0．05)，Ⅱ組亦明顯高于Ⅰ組(P＜0．05);三組患者術(shù)后PONV嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表4。Ⅰ組寒戰(zhàn)發(fā)生率為70．00%%、Ⅱ組寒戰(zhàn)發(fā)生率為60．00%、Ⅲ組寒戰(zhàn)發(fā)生率為50．00%，Ⅲ組和Ⅱ組之間以及Ⅱ組和Ⅰ組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)、Ⅲ組和Ⅰ組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。三組患者術(shù)后寒戰(zhàn)程度分級情況采用Ridit分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。三組之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，見表5。三組患者拔管期躁動情況采用Ridit分析進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。三組之間兩兩比較，Ⅲ組拔管期無或輕度躁動率86．25%，明顯高于Ⅱ組的56．25%，和Ⅰ組的36．25%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，Ⅱ組亦明顯高于Ⅰ組(P ＜0．05)。見表6。

表4 三組患者腹腔鏡手術(shù)后PONV發(fā)生情況比較 ［n(%)］

表5 三組患者腹腔鏡術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較［n(%)］

表6 三組患者拔管期躁動發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

目前，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是仍然存在各種術(shù)后不良反應(yīng)。隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，對舒適醫(yī)療的要求日益增高，針對術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，目前多采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛給藥［8］。布托啡諾是人工合成的第2代部分受體激動劑，具有激動和拮抗雙重作用，據(jù)臨床研究報道，其效價強(qiáng)度是嗎啡的5倍，主要通過激動κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，極少產(chǎn)生依賴性［9］。表2提示，Ⅲ組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h 不同時段 RSS、VAS評分明顯優(yōu)于Ⅱ組和Ⅰ組(P＜0．05)，Ⅱ組亦優(yōu)于Ⅰ組(P＜0．05)，提示托烷司瓊聯(lián)合布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果顯著。疼痛是導(dǎo)致術(shù)后患者躁動主要因素之一，布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用顯著，同時又具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，減少術(shù)中嗆咳和抑制心血管神經(jīng)活性等作用，是降低術(shù)后躁動的主要藥物［10］。表6顯示，Ⅲ組拔管期無或輕度躁動率86．25%明顯高于Ⅱ組的56．25%和Ⅰ組的36．25%(P ＜0．05)，Ⅱ組亦明顯高于Ⅰ組(P ＜0．05)。

全身麻醉術(shù)后患者常出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可導(dǎo)致患者機(jī)體一系列的生理改變，不利于術(shù)后恢復(fù)［11］。目前臨床上采用保溫、輸液加溫等物理方法以及應(yīng)用藥物方法保溫，雖取得一定的成效，但均不能完全阻止或者抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生［12］。由此，尋求一種安全且有效的藥物來防治術(shù)后寒戰(zhàn)尤為重要。托烷司瓊聯(lián)合布托啡諾應(yīng)用能有效的預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，表5提示，Ⅰ組寒戰(zhàn)發(fā)生率為70．00%、Ⅱ組為60．00%、Ⅲ組為 50．00%，三組患者寒戰(zhàn)程度分級情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。婦科腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、術(shù)后疼痛相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯減輕，術(shù)后恢復(fù)較快，但是術(shù)后惡心、嘔吐等發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)，還極大程度延長住院時間，增加醫(yī)療費用。因此，有效地防治PONV的發(fā)生具有極其重要的臨床意義。

婦科腹腔鏡手術(shù)多采用 Apfel簡化風(fēng)險評分［13］，PONV發(fā)生率高達(dá)60%以上，其誘發(fā)因素眾多，諸如女性生理方面因素、CO2氣腹、手術(shù)刺激等，多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)和手術(shù)過程中機(jī)體釋放的5-HT3。婦科腹腔鏡手術(shù)操作主要位于中下腹部，手術(shù)器械操作對盆腔神經(jīng)從的刺激、腸管的牽拉，刺激了腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT3，興奮迷走神經(jīng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng)，并傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嘔吐中樞，此區(qū)富含5-HT3、多巴胺、毒蕈堿以及阿片肽受體，進(jìn)而誘發(fā)PONV的發(fā)生。另外，據(jù)臨床研究報道，P物質(zhì)可刺激胃腸運動，已被證實和PONV的發(fā)生具有密切的關(guān)系，CO2氣腹會促使血清中P物質(zhì)濃度升高，進(jìn)而引發(fā) PONV［14］。由此，在麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射5-HT3受體拮抗藥是臨床常用的方法，托烷司瓊是一種高選擇性5-HT3受體拮抗劑，能選擇性抑制嘔吐中樞外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前5-HT3受體興奮，并阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3受體傳遞的迷走神經(jīng)傳入后區(qū)，上述雙重拮抗作用能有效阻斷嘔吐發(fā)作過程中神經(jīng)介質(zhì)的化學(xué)傳遞，預(yù)防PONV的發(fā)生，但是仍不能完全消除［15］。本研究對Ⅱ組患者麻醉誘導(dǎo)后注射鹽酸托烷司瓊，術(shù)后PONV發(fā)生率為35．00%，和國內(nèi)近年來5-HT3受體拮抗劑防治PONV報道［14］結(jié)果基本一致。表4顯示，Ⅲ組術(shù)后PONV發(fā)生率87．50%，明顯高于Ⅱ組的65．00%和Ⅰ組的31．25%(P ＜0．05)，Ⅱ組亦明顯高于Ⅰ組(P＜0．05);三組患者術(shù)后PONV嚴(yán)重程度比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。另外，布托啡諾復(fù)合托烷司瓊應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中，能縮短術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間以及拔管時間，三組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。

綜上所述，布托啡諾復(fù)合托烷司瓊能縮短術(shù)后患者清醒時間、拔管時間，降低術(shù)后PONV、寒戰(zhàn)、拔管期躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度，值得在臨床中廣泛推廣和應(yīng)用。

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