王 嘉 張 巍 張樹明 劉春生 王克利 王長江 徐建強(qiáng) 喬 林 朱澤興*

(1北京軍區(qū)總醫(yī)院京西醫(yī)院保健科，北京市 100041;2第二炮兵總醫(yī)院骨科，北京市100088)

Mallet骨折是指末節(jié)指骨背側(cè)的撕脫骨折，造成末節(jié)指骨背伸活動(dòng)障礙，形成槌狀指畸形，多需要手術(shù)治療。手術(shù)方法主要有切開復(fù)位內(nèi)固定法和微創(chuàng)內(nèi)固定法，切開復(fù)位法根據(jù)內(nèi)固定物不同包括鋼絲內(nèi)固定法、鉤鋼板內(nèi)固定法、克氏針內(nèi)固定法等，微創(chuàng)固定方法主要為Ishiguro法。筆者對(duì)Ishiguro法治療Mallet骨折的短期療效進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 自2011年9月至2013年2月我院收治15例新鮮Mallet骨折患者，其中男12例，女3例，年齡15～41歲，平均24．1歲，傷后就診時(shí)間1～21 d，平均6．4 d;臨床表現(xiàn)為傷指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)腫痛、末節(jié)指骨背伸活動(dòng)受限。X片可見:傷指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面背側(cè)可見撕脫骨折。致傷原因:打籃球戳傷10例;硬物撞擊傷3例，打架扭傷2例，其中食指4例、中指5例、環(huán)指2例、小指4例，均采用Ishiguro法手術(shù)治療，隨訪2～11個(gè)月，平均隨訪時(shí)間5．3個(gè)月。

1．2 手術(shù)方法 患者取仰臥上肢外展位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，指神經(jīng)阻滯麻醉，C臂透視下患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸使撕脫骨塊復(fù)位，必要時(shí)用0．8 mm克氏針輔助翹撥復(fù)位，確定可良好復(fù)位后最大程度屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，以1．0 mm克氏針從已被牽向掌側(cè)的骨折片的背側(cè)斜45°插入中節(jié)指骨作為“阻擋針”，向遠(yuǎn)端牽拉遠(yuǎn)節(jié)指骨，并逐漸伸直遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)使骨折處復(fù)位，透視觀察正、側(cè)位，確認(rèn)骨折復(fù)位良好、阻擋針位置合適后，另以一根1．0 mm克氏針經(jīng)皮貫穿固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于0°位，透視

圖1 Ishiguro法固定模式圖

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況決定拔除克氏針的時(shí)間，X片見骨折線模糊后先拔除背側(cè)克氏針，2周后拔除貫穿克氏針并進(jìn)行主被功能鍛煉，患者拔除全部克氏針時(shí)間為8～16周，平均9．6周。

1．4 功能評(píng)定 采用Dargan法進(jìn)行功能評(píng)定:測(cè)量手指最大伸指位時(shí)掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)、近指間關(guān)節(jié)伸直受限角度總和;測(cè)量手指屈曲位時(shí)指端與掌橫紋之間的距離。優(yōu):伸指0°，屈指過掌橫紋;良:伸指受限角度≤－15°，屈指指端達(dá)掌橫紋;可:伸指受限角度在－16°～－45°，屈指指端距掌橫紋2 cm以內(nèi);差:伸指受限角度≥－45°，屈指指端距掌橫紋2 cm以上。

2 結(jié)果

本組病例末次隨訪時(shí)間為2～11個(gè)月，平均隨訪時(shí)間5．3個(gè)月。采用 Dargan法進(jìn)行功能評(píng)定:15指中6指優(yōu)，6指良，3指可，0指差，優(yōu)良率為80．0%。所有病例骨折愈合后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸功能均得到一定的恢復(fù)，未出現(xiàn)針道感染及甲根損傷、指甲畸形。

3 討論

Mallet骨折又稱骨性槌狀指，是指末節(jié)指骨背側(cè)撕脫骨折造成遠(yuǎn)節(jié)指骨背伸活動(dòng)障礙。致傷原因?yàn)槭种冈谏熘蔽皇艿接参镒矒?，暴力作用于指端使遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)瞬間屈曲，此時(shí)伸指肌腱尚未放松，使應(yīng)力集中在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處，造成末節(jié)指骨背側(cè)撕脫骨折，而使遠(yuǎn)節(jié)指骨主動(dòng)背伸障礙。本病多需要手術(shù)治療，主要方法有切開復(fù)位鉤鋼板內(nèi)固定法、克氏針內(nèi)固定法、鋼絲抽出法和Ishiguro法，其中以Ishiguro法創(chuàng)傷最小、術(shù)后恢復(fù)最佳，對(duì)于新鮮的骨性錘狀指畸形治療的優(yōu)良率可達(dá)66% ～ 81%［1，2］。確認(rèn)位置良好后，將背側(cè)克氏針尾端折成弓形，與貫穿固定的克氏針針尾對(duì)合固定對(duì)骨折塊加壓。詳見圖1～圖2。

圖2 術(shù)中C臂透視下情況

Ishiguro法又稱為“石黑法”，是日本手外科醫(yī)生石黑隆先生(Ishiguro T)1988年首先設(shè)計(jì)提出的［3］，即采用閉合復(fù)位、克氏針阻擋法固定撕脫骨塊，主要用于治療新鮮的骨性槌狀指畸形。Ishiguro法操作簡單，易于掌握，對(duì)指端軟組織損傷輕，術(shù)后粘連少、恢復(fù)快，術(shù)后外觀美觀［4］，現(xiàn)已成為目前治療骨性槌狀指的主流方法之一［5］。

與其他微創(chuàng)理念一樣，Ishiguro法在操作時(shí)特別也要注意細(xì)節(jié)。首先置針前要將遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)背伸復(fù)位骨塊，判斷局部是否有軟組織嵌入而影響復(fù)位，如果有可以使用0．8 mm克氏針進(jìn)行翹撥輔助復(fù)位，以免嵌入的軟組織影響骨折復(fù)位及愈合;其次，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)空間有限，反復(fù)穿入克氏針后局部骨質(zhì)及肌腱破壞較重，術(shù)后易致克氏針?biāo)蓜?dòng)脫落，同時(shí)也會(huì)加重術(shù)后粘連，失去了微創(chuàng)的意義，所以一定要在C臂下定好位置再穿針，穿針次數(shù)不要超過2次;另外在置入背側(cè)阻擋針時(shí)應(yīng)注意用骨錘打入或用極低速鉆鉆入，否則易導(dǎo)致伸肌腱止點(diǎn)損傷，同時(shí)損傷局部皮膚導(dǎo)致術(shù)后針道滲液。最后還要注意背側(cè)阻擋針進(jìn)針點(diǎn)的角度和位置，以避免在利用遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸復(fù)位骨折端后克氏針壓迫甲根，造成指甲的永久性畸形。

總之，在操作技巧上筆者認(rèn)為背側(cè)阻擋針的進(jìn)針角度和位置是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，在置入背側(cè)阻擋針時(shí)一定要保證遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的極度屈曲，使入針點(diǎn)即遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)面背側(cè)緣充分暴露，使撕脫骨折塊盡可能地被克氏針阻擋于遠(yuǎn)端，保證復(fù)位后形成加壓效果，同時(shí)還要兼顧遠(yuǎn)側(cè)的甲床，以免造成副損傷。

［1］ 熊 革，中村蓼吾．石黑法治療伴撕脫骨折的錘狀指［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18(2):138 －141．

［2］ 王揚(yáng)劍，魏 鵬，王 欣，等．石黑法治療伴撕脫骨折錘狀指的療效［J］．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21(10):1132，1134．

［3］ Ishiguro T，Itoh Y，Uchinishi K，et al．A new method of closed reduction for mallet fractures［J］．J Jpn Soc Surg Hand，1988，22(5):444 －447．

［4］ Fritz D，Arora R，Gabl M，et al．Modified Ishiguro extension block technique for fracture-dislocation of the distal interphalangeal joint［J］．Oper Orthop Traumatol，2008，20(1):38－43．

［5］ Pegoli L，Toh S，Arai K，et al．The Ishiguro extension block technique for the treatment of mallet finger fracture:indications and clinical results［J］．J Hand Surg Br，2003，28(1):15－17．