魁國菊，楊立民，孟加榕(中國人民解放軍第一七五醫(yī)院病理科，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院病理科，漳州 363000;通訊作者，E-mail:mengjiarong@sina．com)

胃肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma of stomach，HAS)是一種少見的原發(fā)于胃的特殊類型腺癌，其病理組織形態(tài)具有腺癌和肝細胞癌樣分化特征，常伴血清甲胎蛋白(AFP)升高。臨床上容易誤診、漏診。現(xiàn)報道我院胃肝樣腺癌1例，以提高對本病的認識，提高診斷水平。

1 病例資料

患者，男性，43歲，因“反復(fù)上腹部隱痛伴解黑便半月余”入院。半月前開始無明顯誘因出現(xiàn)上腹部間歇性隱痛，伴解黑便，無畏寒、發(fā)熱及嘔血。查體未見明顯異常。實驗室檢查:潛血弱陽性，腫瘤標記物甲胎蛋白(AFP-3)153．31 ng/ml(參考范圍:0－8．78 ng/ml)。全腹部螺旋CT(SCT)平掃+增強檢查示胃體大彎側(cè)胃壁增厚，并見軟組織結(jié)節(jié)突向腔內(nèi)，胃周見一大小約16 mm×10 mm腫大淋巴結(jié)，符合胃體癌，并胃周腫大淋巴結(jié)。行電子胃鏡檢查示:胃體大彎近后壁可見約2．0 cm×2．5 cm大小不規(guī)則隆起型腫物，表面充血糜爛，周圍黏膜充血水腫，考慮血腫?腫瘤?并予以活檢，活檢結(jié)果為胃體腺癌。擬行胃癌根治術(shù)，術(shù)中探查見胃體小彎側(cè)上部可觸及一質(zhì)硬腫塊，大小約2．5 cm×2．0 cm×1．0 cm，未侵出漿膜層;肝總動脈旁(No．8 組)、脾動脈旁(No．11組)淋巴結(jié)腫大，余胃周淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，遂行根治性全胃切除術(shù)。術(shù)后切除病理示:腫物位于胃體，由兩種腫瘤成分構(gòu)成，相互有移行(見圖1)，浸潤至胃壁黏膜下層，中－低分化的普通腺癌占30%，肝樣分化區(qū)占70%，腺癌細胞呈不規(guī)則腺樣或梁索狀排列，細胞核大深染偏位，核分裂相易見，胞質(zhì)嗜堿，肝樣分化區(qū)域呈巢片狀、梁狀排列，細胞胖大，核大深染，核仁明顯，核分裂相多見，胞質(zhì)嗜酸(見圖2)，局部細胞質(zhì)內(nèi)或細胞外見紅染的嗜酸性小體(見圖3)，間質(zhì)血竇豐富，胃小彎側(cè)淋巴結(jié)(3/11)見癌轉(zhuǎn)移;賁門、胃大彎側(cè)及幽門淋巴結(jié)(0/12)未見癌轉(zhuǎn)移;免疫組織化學(xué)(IHS)示:肝樣區(qū)域AFP(+)(見圖 4)、Hep(+)、Villin(+)，腺樣區(qū)域 Villin(+)、CDX-2(+)(見圖 5)、CK20(+)，P53(+++)、Ki67 ＞80%;特殊染色PAS示細胞質(zhì)內(nèi)或細胞外嗜酸性小體陽性(見圖6)。術(shù)后以“奧沙利鉑、替吉奧(SOX)”方案化療一個療程，患者出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，要求終止化療，現(xiàn)于門診隨訪半年，患者一般情況良好，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 普通腺癌與肝樣腺癌兩種腫瘤細胞的移行帶(HE，×100)

圖2 片狀分布的肝樣分化區(qū)域，細胞核不規(guī)則，異型明顯 (HE，×400)

圖3 肝樣分化區(qū)域的腫瘤細胞內(nèi)外見紅染的嗜酸性小體(箭頭所示)(HE，×400)

2 討論

肝樣腺癌(HAS)是一種原發(fā)于肝外的特殊類型的腫瘤，HAS多見于老年患者，可發(fā)生于多種器官，但胃最常見，約占63%［1］，在胃癌中，HAS的發(fā)生率很低，占所有胃腺癌的 0．3%－1%［2，3］。在胚胎發(fā)育過程中，胃與肝均起源于內(nèi)胚層的前腸，因此，如果胃癌分化失常，可向肝細胞分化，從而形成HAS［3］。有報道 80%的患者伴有血清 AFP 升高［4］，本例患者術(shù)前查AFP也升高。

圖4 肝樣分化區(qū)域AFP(+)，普通腺癌區(qū)域AFP(－)(Max-VisionTM法，×100)

圖5 普通腺癌區(qū)域CDX-2(+)，肝樣腺 癌 區(qū) 域 CDX-2(－)(MaxVisionTM法，×100)

圖6 PAS染色示肝樣分化區(qū)域腫瘤細胞內(nèi)及細胞外嗜酸性小體被染成紫紅色(PAS，×400)

2．1 病理特點

典型的HAS常由腺癌區(qū)域和肝樣分化區(qū)域構(gòu)成，兩者之間移行過渡，或在典型的腺癌區(qū)域中出現(xiàn)島狀分布的肝細胞癌樣區(qū)域，可有高、中、低分化程度的差異，大部分病例腺癌區(qū)域為乳頭狀腺癌或管狀腺癌;肝樣分化區(qū)域癌細胞呈實性巢狀或梁索狀分布，間質(zhì)血竇豐富，癌細胞體積大，核大小不一，可見巨核或多核瘤巨細胞，胞質(zhì)嗜酸或透明，部分細胞質(zhì)內(nèi)或細胞外可見嗜酸性小體。免疫組化染色時，85%－95%的病例 AFP 陽性［5］，30%－83．3%的病例Hep陽性［6］。該病例肝樣區(qū)域AFP、Hep均為陽性。

2．2 診斷與鑒別診斷

因胃鏡活檢取材比較表淺，HAS術(shù)前診斷較為困難，而肝樣區(qū)域范圍常較小卻又位于癌組織深層，故診斷為HAS的陽性率較低，本例胃鏡活檢結(jié)果顯示腺癌。大部分病例均需手術(shù)切除病理得以確診，無論AFP是否升高，腺癌中出現(xiàn)肝樣分化區(qū)域均可作為診斷HAS的金標準。胃HAS要與非特殊性胃癌相鑒別，如胃腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等，這些腫瘤無肝樣分化區(qū)域，無血清AFP升高或免疫組化中AFP的陽性表達;HAS的侵襲性很強，極易發(fā)生肝內(nèi)及其他腹腔臟器的轉(zhuǎn)移，很容易誤診，當胃的HAS合并肝轉(zhuǎn)移時，要與原發(fā)性肝癌(HCC)相鑒別，一般情況下，后者常有肝炎及肝硬化的病史，單發(fā)結(jié)節(jié)多見，轉(zhuǎn)移至胃內(nèi)的極為少見，且先侵犯胃壁漿膜層，形態(tài)學(xué)上一般無腺癌成分。

2．3 治療及預(yù)后

HAS的治療原則是以手術(shù)切除為主，輔以全身化療及局部介入的綜合治療方案。術(shù)后檢測AFP以了解治療效果。手術(shù)切除的徹底性是預(yù)后的關(guān)鍵，故胃癌根治術(shù)為首選，如果無法完整切除或由其他臟器轉(zhuǎn)移的肝樣腺癌，在行胃癌根治性切除后行姑息治療，可以提高生存率。目前尚無針對HAS的標準化療方案，綜合國內(nèi)外文獻報道，現(xiàn)比較推崇首選5-FU、MMC為主的化療方案［7］。該病例中癌細胞浸潤黏膜下層，屬于早期癌，在手術(shù)治療后，以“SOX”方案化療一個療程，患者出現(xiàn)副反應(yīng)，終止化療，于門診隨訪半年，情況良好。HAS的預(yù)后差，容易轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床生存期為10－18個月，第1，3，5年的生存率分別為 37．5%，12．5%和 8．3%［8］。

總之，肝樣腺癌比較少見，易誤診，又易轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，在臨床上，對胃腺癌患者應(yīng)常規(guī)行血清AFP的檢查，如有升高，應(yīng)當引起注意。早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高生存率的關(guān)鍵。

［1］曲文書，王琳．胃肝樣腺癌的病理與臨床研究現(xiàn)狀［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，19(7):1429－1431．

［2］Kumashiro Y，Yao T，Aishima S，et al．Hepatoid adenocarcinoma of the stomach:histogenesis and progression in association with intestinal phenotype［J］．Hum Pathol，2007，38(6):857－ 863．

［3］Liu X，Cheng Y，Sheng W，et al．Analysis of clinicopathologic features and prognostic factors in hepatoid adenocarcinoma of the stomach［J］．Am J Surg Pathol，2010，34(10):1465－1471．

［4］李晨，夏紹友，張勇．胃肝樣腺癌血清甲胎蛋白陽性的臨床意義［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(6):43－45．

［5］張迎東，許騰，宋軍，徐為．胃肝樣腺癌1例報道并文獻復(fù)習(xí)［J］．中國腫瘤外科雜志，2014，6(1):61－62．

［6］Metzgeroth G，Strobel P，Baumbusch T，et al．Hepatoid adenocarcinoma-review of the literature illustrated by a rare case originating in the peritoneal cavity［J］．Onkologie，2010，33:263－269．

［7］羅慶偉，劉黎明，田小林．胃肝樣腺癌的研究進展［J］．中國癌癥防治雜志，2014，6(4):414－417

［8］宋志遠，孔棣．胃肝樣腺癌的診治研究進展［J］．山西醫(yī)藥雜志，2012，41(8):802－803．