(瓊海市人民醫(yī)院普外科，海南 瓊海 571400)

重癥急性胰腺炎患者腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期胃腸激素及機體應(yīng)激狀態(tài)變化觀察

邱慶文

(瓊海市人民醫(yī)院普外科，海南 瓊海 571400)

目的探究重癥急性胰腺炎(SAP)患者采用腹腔鏡手術(shù)的治療效果，并分析圍手術(shù)期胃腸激素及機體應(yīng)激狀態(tài)變化水平。方法選擇腹腔鏡手術(shù)重癥急性胰腺炎患者78例，和同期開腹手術(shù)重癥急性胰腺炎患者78例，對兩組治療效果進(jìn)行比較，分析比較兩組圍手術(shù)期胃腸激素水平、應(yīng)激狀態(tài)水平、炎癥水平變化情況。結(jié)果腹腔鏡組治療的顯效率、總有效率分別為52.56%(41/78)、94.87%(74/78)，均顯著高于開腹組的35.90%(28/78)、80.77%(63/78)；兩組治療前血漿胃動素、生長抑素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、白細(xì)胞介素6(IL-6)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平比較無差異。在治療后胃動素、生長抑素均出現(xiàn)不同程度下降，但整體上腹腔鏡組皮質(zhì)醇、腎上腺素水平顯著高于開腹組(P<0.05)。而皮質(zhì)醇、腎上腺素、IL-6以及CRP水平在治療后均出現(xiàn)不同程度上升，但腹腔鏡組相顯著低于開腹組(均P<0.05)。結(jié)論采用腹腔鏡手術(shù)對SAP患者進(jìn)行治療效果積極，對胃腸激素以及機體應(yīng)激狀態(tài)水平影響更小，并且手術(shù)前后炎癥水平處于相對正常的狀態(tài)，在臨床上具有更廣泛的應(yīng)用范圍。

重癥急性胰腺炎； 腹腔鏡手術(shù)； 胃腸激素； 應(yīng)激反應(yīng)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)在臨床上主要表現(xiàn)為胰腺組織嚴(yán)重病變，病情存在隨時惡化、加重的可能。SAP的病情復(fù)雜，且伴有多種并發(fā)癥，給臨床治療帶來極大的困難。SAP早起出現(xiàn)輕微的胰腺組織水腫，還有腹膜腔積液，隨著病情的惡化，出現(xiàn)胰腺組織壞死，就需要采用相關(guān)手術(shù)對其進(jìn)行徹底切除，臨床上常見的手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。腹腔鏡手術(shù)在臨床上具有顯著的小創(chuàng)傷、大范圍優(yōu)勢，并且在手術(shù)末端進(jìn)行灌洗引流更為手術(shù)治療效果提供保證[1-2]。近年來，腹腔鏡手術(shù)在SAP患者的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。鑒于此，本文通過對比腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療SAP的效果，并分析圍手術(shù)期胃腸激素以及機體應(yīng)激狀態(tài)水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選擇2012年1月～2014年6月在本院接受腹腔鏡手術(shù)的重癥急性胰腺炎患者78例，納入腹腔鏡組，其中男性45例，女性33例，年齡33～69歲，平均年齡45.8±5.7歲，APACHEⅡ評分19.1%±2.1%。再選擇同期在本院接受開腹手術(shù)治療的重癥急性胰腺炎患者78例，納入開腹組，其中男性43例，女性35例。年齡34～67歲，平均年齡45.7±5.7歲，APACHEⅡ評分18.8%±1.8%。兩組人員在年齡、性別、APACHEⅡ評分等基本資料對比無差異(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎治療指南》進(jìn)行非手術(shù)治療術(shù)前經(jīng)SAP專業(yè)組醫(yī)生討論決定手術(shù)指征及手術(shù)時間并實施規(guī)范化手術(shù)。

1.2手術(shù)方法腹腔鏡組采用腹腔鏡手術(shù)治療，開腹組采用常規(guī)開腹手術(shù)治療。所有患者在進(jìn)行常規(guī)術(shù)前治療后禁食12 h氣管插管全麻，取水平仰臥位。

1.2.1 腹腔鏡組 在臍下放置10 mm Trocar并建立壓力為12 mmHg的CO2氣腹，隨后將腹腔鏡放入。接著建立操作孔、超聲刀，并放進(jìn)其他所需器械。與助手聯(lián)合將大網(wǎng)膜提起，同時使用超聲刀將大網(wǎng)膜切斷。用吸引器將網(wǎng)膜囊中的滲出液吸出并應(yīng)用0.9%NaCl沖洗，然后經(jīng)胰腺縱軸切開后觀察一線中組織壞死情況。對已經(jīng)形成間隔的患者將間隔打通并用0.9%NaCl沖洗，對于胰頭、小網(wǎng)膜孔放置引流管將0.9%NaCl灌注液引出。在圍手術(shù)期還要進(jìn)行綜合觀察，對胰瘺、術(shù)后感染等并發(fā)癥做到密切關(guān)注。

1.2.2 開腹組 先根據(jù)術(shù)前診斷對病變位置及大小進(jìn)行確定，然后選擇適當(dāng)?shù)那锌?在8～10 cm左右)切開入腹。其他操作與腹腔鏡組一致，注意手術(shù)感染。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)[3-4]

1.3.1 治療效果 顯效表示SAP得到根治，并且無胰瘺、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有效表示SAP得到明顯的改善，伴有輕微的感染。無效表示手術(shù)對SAP無改善情況，并且伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.3.2 血漿相關(guān)指標(biāo)水平測定 在術(shù)前及術(shù)后1天抽取靜脈血5 mL，經(jīng)離心分離得到血漿和血清。取1份作腸胃激素的測定，測定的指標(biāo)為胃動素、胃泌素。采用放射免疫法測定，并在利用液相競爭抑制原理后通過非平衡法測定。然后取1份血清進(jìn)行機體應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)水平的檢測，對皮質(zhì)醇、腎上腺素水平直接測定。最后取1份血清作炎癥因子水平檢測，檢測指標(biāo)為白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。IL-6應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法，CRP經(jīng)Beckman Array 360系統(tǒng)采用免疫散射比濁法測定。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果對比腹腔鏡組治療的顯效率和總有效率高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1兩組治療效果對比(例，%)

組別n顯效有效無效總有效率腹腔鏡組7841(52．56)a33(42．31)4(5．13)a74(94．87)a開腹組7828(35．90)35(44．87)15(19．23)63(80．77)

與開腹組比較，a:P<0.05

2.2兩組圍手術(shù)期胃腸激素水平對比兩組治療前血漿胃動素、生長抑素水平比較無差異(P>0.05)，在治療后均出現(xiàn)不同程度的下降，但腹腔鏡組皮質(zhì)醇、腎上腺素水平顯著高于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2兩組圍手術(shù)期胃腸激素水平對比(例)

組別n胃動素(pg/mL)治療前治療后1天胃泌素(pg/mL)治療前治療后1天腹腔鏡組78267．12±31．83209．73±25．84ab21．28±4．0116．54±3．12ab開腹組78266．32±31．78183．09±20．19b21．30±4．0313．07±2．87b

與開腹組比較，a:P<0.05；與治療前比較，b：P<0.05

2.3兩組圍手術(shù)期機體應(yīng)激狀態(tài)變化水平對比兩組治療前血清皮質(zhì)醇、腎上腺素水平比較無差異，在治療后均出現(xiàn)不同程度上升，但腹腔鏡組皮質(zhì)醇、腎上腺素水平顯著低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3兩組圍手術(shù)期機體應(yīng)激狀態(tài)變化水平對比(例)

組別n皮質(zhì)醇(ng/mL)治療前治療后1天腎上腺素(ng/mL)治療前治療后1天腹腔鏡組78213．49±16．38241．40±19．23ab0．16±0．040．25±0．08ab開腹組78213．53±16．40271．09±26．77b0．17±0．050．33±0．11b

與開腹組比較，a:P<0.05；與治療前比較，b：P<0.05

2.4兩組圍手術(shù)期血清炎性水平對比兩組治療前IL-6、CRP水平比較無差異，在治療后均出現(xiàn)不同程度的上升，但腹腔鏡組IL-6、CRP水平顯著低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4兩組圍手術(shù)期血清炎性水平對比(例)

組別nIL?6(ng/mL)治療前治療后1天CRP(mg/L)治療前治療后1天腹腔鏡組7813．87±1．9719．23±2．12ab37．21±12．7898．31±31．19ab開腹組7813．85±1．9524．18±2．31b37．19±12．74184．67±58．47b

與開腹組比較，a:P<0.05，與治療前比較，b：P<0.05

3 討 論

SAP處于急性反應(yīng)期時采用非手術(shù)方法進(jìn)行治療往往不能得到理想的效果，因此需要采用手術(shù)方法治療[5]。本文通過對比腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對SAP患者的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡組治療的顯效率、總有效率均顯著高于開腹組。并且在分別治療后胃動素、生長抑素均出現(xiàn)不同程度的下降，但整體上腹腔鏡組皮質(zhì)醇、腎上腺素水平顯著高于開腹組。而皮質(zhì)醇、腎上腺素、IL-6以及CRP水平在分別治療后均出現(xiàn)不同程度的上升，但整體上腹腔鏡組相關(guān)水平顯著低于開腹組。符合李偉等的報道[6-8]。胃腸激素相關(guān)水平的波動都會影響胃腸道運動，在其中胃動素、生長抑素是主要觀察水平。切口形成的創(chuàng)傷對腸道形成牽引、拿捏等刺激以及術(shù)后嚴(yán)重的疼痛感是的胃腸激素水平明顯波動，胃動素以及生長抑素在水平下降后會導(dǎo)致胃腸動力嚴(yán)重不足。皮質(zhì)醇、腎上腺素等機體應(yīng)激指標(biāo)主要是在機體受到不良攻擊時明顯升高，作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些指標(biāo)在臨床上已經(jīng)得到非常廣泛的應(yīng)用，并且升高幅度越大，機體應(yīng)激程度越大。IL-6是可以來源于單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞甚至膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞因子，同樣在正常人體內(nèi)含量少[9]。只在炎癥發(fā)生或存在腫瘤時會有IL-6表達(dá)異常，并參與組織細(xì)胞的分化、功能等多個過程。CRP作為炎癥因子，其含量增加表示炎性反應(yīng)更明顯。在炎癥反應(yīng)發(fā)展中會出現(xiàn)巨噬細(xì)胞逐漸聚集，最后出現(xiàn)動脈粥樣化。并且，CRP還會導(dǎo)致細(xì)胞因子與細(xì)胞粘附因子等凝血系統(tǒng)外在途徑的活性因子的表達(dá)[10]。因此，IL-6與CRP兩種炎癥因子水平升高說明炎癥反應(yīng)發(fā)生的更為迅猛。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然能對壞死的組織進(jìn)行有效清除，但同時對患者身體造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，并且開腹手術(shù)使用的麻醉藥以及在操作過程中的干擾都會引起內(nèi)環(huán)境相關(guān)水平的波動，這些壞死組織就有可能出現(xiàn)更為嚴(yán)重的感染。所以開腹手術(shù)治療SAP的臨床效果不是和理想，其在臨床上的應(yīng)用也在減少。相對而言，腹腔鏡手術(shù)對SAP患者的治療具有以下明顯優(yōu)勢[11-12]：(1)腹腔鏡手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷非常小，不僅在很大程度上減少出血量，而且大幅度縮短術(shù)后恢復(fù)時間。并且機體在承受相對更小的創(chuàng)傷時還減少切口處感染的風(fēng)險，降低因感染引起的脂肪液化等并發(fā)癥。(2)腹腔鏡手術(shù)對患處檢查范圍相對更為廣泛，這就保證對胰腺相關(guān)病變都有較高的檢出率。這是開腹手術(shù)無法達(dá)到的效果，從而保證了治療效果。(3)腹腔鏡手術(shù)整個過程操作相對簡單，在很大減少手術(shù)時間。(4)術(shù)后采用腹腔灌流操作簡單，便于對手術(shù)情況以及病情的觀察與判斷，具有非常顯著的應(yīng)用效果。準(zhǔn)確的引流不僅能將腹腔內(nèi)有害物質(zhì)、相關(guān)消化酶帶走，而且對炎癥介質(zhì)都有稀釋作用。

綜上所述，SAP采用腹腔鏡手術(shù)治療得到非常好的效果。并且在圍手術(shù)期胃腸激素、機體應(yīng)激水平、炎癥水平的波動小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，更適合在臨床上推廣應(yīng)用。

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ChangesofGastrointestinalHormoneandBodyStressStateduringLaparoscopicSurgeryinSevereAcutePancreatitisPatients

QIU Qingwen

(DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofQionghaiCity，Qionghai，Hainan571400，China)

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of laparoscopic surgery for severe acute pancreatitis (SAP) patients,and analyze the changes in the levels of gastrointestinal hormones and body stress during perioperative period.MethodsFrom January 2012 to June 2014 in our hospital,78 cases of severe acute pancreatitis were admitted to the hospital,and the observation group was recorded.78 cases of severe acute pancreatitis treated by open surgery in our hospital were recorded as the control group,the therapeutic effect of the two groups,the level of gastrointestinal hormone,the level of stress and the level of inflammation in the perioperative period were compared.ResultsIn the total effective rate of the observation group was 52.56% (41/78) and 94.87% (74/78),respectively,which was significantly higher than that of the control group of 35.90% (28/78),80.77% (63/78).The two groups before treatment,plasma motilin,somatostatin,cortisol,epinephrine,IL-6 and CRP levels had no significant differences.After the treatment motilin and somatostatin were decreased in different degree respectively,but in the overall observation group,the serum cortisol and epinephrine levels were significantly higher than those in the control group.While the levels of cortisol,epinephrine,IL-6 and were increased after treatment,the levels of serum cortisol,adrenaline,adrenaline,adrenaline,adrenaline,adrenaline,adrenaline,adrenaline,adrenaline,and CRP were significantly lower than those in the control group.The difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionLaparoscopic surgery has positive effect on the treatment of patients with SAP,and has a smaller effect on the gastrointestinal hormone and the stress state of the body.And the level of inflammation is related to the normal state,and it has a wider range of applications.

severe acute pancreatitis; laparoscopic surgery; gastrointestinal hormone; stress response

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.020

2015-09-22；

2015-10-21

R657.51

A

(此文編輯：朱雯霞)