王巖 王強 張丹丹

剖宮產(chǎn)與陰道分娩遠(yuǎn)期并發(fā)癥的調(diào)查研究

王巖 王強 張丹丹

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率及相關(guān)因素。方法2013年在我院進(jìn)行體檢婦女800人，其中有剖宮產(chǎn)史者326人，陰道分娩者為474人，統(tǒng)計盆腔粘連、腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥、再次妊娠子宮破裂、再次妊娠前置胎盤或胎盤植入、子宮疤痕部位妊娠、子宮切口憩室的發(fā)生率。結(jié)果 剖宮產(chǎn)組盆腔粘連（慢性盆腔痛）、再次妊娠子宮破裂、再次妊娠前置胎盤或胎盤植入發(fā)生率均高于陰道分娩組。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥種類繁多，影響較大，我們應(yīng)該正確衡量剖宮產(chǎn)的實施必要性，合理選擇分娩方式。

剖宮產(chǎn)；遠(yuǎn)期并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科醫(yī)生處理高危妊娠和解決難產(chǎn)、挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。但研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率上升到一定水平后，圍生兒病死率不會繼續(xù)下降，同時與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。國外報道剖宮產(chǎn)術(shù)后總并發(fā)癥高達(dá)28.3％[1]，WHO對亞洲的母兒健康調(diào)查顯示，在我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2％，其中無指征剖宮產(chǎn)占11.7％ ，成為世界之最。剖宮產(chǎn)對母體的近期影響各地均有較多的研究，但是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥卻缺乏足夠的臨床關(guān)注。我科在2013年婦女體檢活動中統(tǒng)計了剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率并進(jìn)行了分析。具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年在我院進(jìn)行兩癌普查體檢的婦女800人，選擇有剖宮產(chǎn)史者326人設(shè)為實驗組（剖宮產(chǎn)組），陰道分娩者為474人設(shè)為對照組（陰道分娩組），剖宮產(chǎn)率為40.75％，調(diào)查時間距首次剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月～5年不等，手術(shù)在我院或外院進(jìn)行，平均時間為術(shù)后19.54個月。見表1。

1.2 方法

通過詢問病史（是否有慢性盆腔痛，剖宮產(chǎn)后有無再次妊娠，再次妊娠時有無發(fā)生子宮切口瘢痕部位妊娠、子宮破裂、前置胎盤，術(shù)后有無發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥）、婦科檢查（子宮附件活動度）、B超（盆腔有無明顯粘連，剖宮產(chǎn)瘢痕部位有無憩室）診斷各種剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥（其中有二次或三次剖宮產(chǎn)史者通過歸檔病歷或外院出院小結(jié)描述了解盆腔粘連情況）并統(tǒng)計其發(fā)生率。并將部分并發(fā)癥與陰道分娩者對比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)與陰道分娩遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要如下：盆腔粘連、腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥、再次妊娠子宮破裂、再次妊娠前置胎盤或胎盤植入、子宮疤痕部位妊娠、子宮切口憩室，實驗組（剖宮產(chǎn)）遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率均高于對照組（陰道分娩），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

本研究進(jìn)行兩癌普查體檢的婦女800人中，剖宮產(chǎn)史者326人設(shè)為實驗組，陰道分娩者為474人設(shè)為對照組，兩組間平均年齡、體重、腹部手術(shù)史、合并高血壓、糖尿病、及其他基礎(chǔ)病等基本情況的差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），說明兩組間具有可比性。但剖宮產(chǎn)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率高于陰道分娩者，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），具體分析如下。

3.1 盆腔粘連

盆腔粘連是腹部術(shù)后常見的并發(fā)癥，與感染、異物反應(yīng)和腹盆腔手術(shù)有關(guān)[2]。長期研究發(fā)現(xiàn)，盆腔粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)，腹膜的炎性反應(yīng)、異物反應(yīng)、對腹膜的剝離、縫合等，都可以造成纖維蛋白溶解能力下降，導(dǎo)致粘連。姜翠玲報道[3]2009年1月～2011年12月發(fā)生的二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦149例，發(fā)現(xiàn)其中有74例發(fā)生了程度不同的盆腔粘連，發(fā)生率達(dá)49.66％。本次研究剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率為52.15％，且有不少人伴有慢性盆腔痛，至醫(yī)院就診往往難以診斷，治療困難，療效較差，如此高的發(fā)生率必須引起重視。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)式對于盆腔粘連的影響本次調(diào)查未做研究。

3.2 子宮內(nèi)膜異位癥

包括腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。臨床多見于早產(chǎn)剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)，是由于剖宮產(chǎn)術(shù)時微小子宮內(nèi)膜碎片種植于腹部切口，繼續(xù)生長而成。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是一類較為特殊的內(nèi)膜異位癥，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.03％～0.47％，大多數(shù)于剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月～3年發(fā)病[4]，主要表現(xiàn)為腹壁切口發(fā)現(xiàn)逐漸增大的包塊，一般伴有經(jīng)期疼痛，較大時需再次手術(shù)挖除。

表1 兩組臨床資料對比情況

表2 兩組剖宮產(chǎn)與陰道分娩遠(yuǎn)期并發(fā)癥對比

3.3 再次妊娠時子宮破裂

再次妊娠時子宮破裂是剖宮產(chǎn)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。妊娠晚期或臨產(chǎn)后，由于子宮腔內(nèi)壓力增大，可使肌纖維拉長，發(fā)生斷裂，從而發(fā)生子宮破裂。如果患者剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合不良，則更易發(fā)生子宮破裂。由于有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠的比率呈上升趨勢，對于這部分婦女，再次妊娠成為子宮破裂的獨立危險因素。特別是某些婦女，不能聽從醫(yī)生勸告，剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)即再次妊娠，大大增加了在孕期發(fā)生子宮破裂的幾率，嚴(yán)重危及母兒生命，對我國控制孕產(chǎn)婦死亡率的政策也會產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.4 再次妊娠時前置胎盤、胎盤植入

剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜有退行性變，有剖宮產(chǎn)史的婦女再次受孕后底蛻膜往往發(fā)育不良、血供減少，使胎盤面積擴(kuò)大，前置胎盤發(fā)生率增高。前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生對妊娠全過程及分娩均可能造成較大影響，可發(fā)生孕期反復(fù)陰道流血或大出血，分娩后胎盤剝離不全，剝離面大出血等情況。胎盤若附著于原子宮切口瘢痕處則為兇險型前置胎盤，往往伴有胎盤植入，曹秀文報道[5]該院發(fā)生1例子宮瘢痕胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，十分兇險。本次調(diào)查未接觸到胎盤植入樣本。

3.5 剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠（CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[6]。目前認(rèn)為可能由于剖宮產(chǎn)子宮切口處內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵如果著床在此部位，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入肌層，造成絨毛植入甚至穿透子宮壁，發(fā)生子宮破裂出血。嚴(yán)重者可危及生命。孕早期可出現(xiàn)少量陰道流血，若不能及時發(fā)現(xiàn)，在人流或清宮時可發(fā)生大量出血甚至腹腔內(nèi)出血。

3.6 剖宮產(chǎn)子宮切口憩室

子宮切口憩室作為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)率升高呈逐漸上升趨勢[7]。有報道顯示1次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮切口憩室發(fā)生率為61％（66/108），2次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為81％（35/43），3次以上剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為100％（11/11）[8]。經(jīng)陰道B超或?qū)m腔鏡基本可以明確診斷子宮切口憩室。明確診斷的患者則可以及時進(jìn)行手術(shù)治療。本次調(diào)查剖宮產(chǎn)子宮切口憩室發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外報道，可能與體檢人數(shù)多，B超檢查對此項目未仔細(xì)觀察有關(guān)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥種類繁多，影響較大，部分對患者的日常生活造成影響，部分甚至危及患者生命，我們應(yīng)該正確衡量剖宮產(chǎn)的實施必要性，合理選擇分娩方式，在臨床工作中有著充分的現(xiàn)實意義。

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To Investigate the Long-term Complications of Cesarean Section and Vaginal Delivery

WANG Yan WANG Qiang ZHANG Dandan, The Second People’s Hospital of Nantong, Nantong 226002, China

Objective To explore the incidence long-term complications and related factors after cesarean section.Methods A totle of 800 women for medical examination were observed in our hospital in 2013, including326 women with cesarean section and 474 women with vaginal delivery.They were counted the incidence rate of pelvic adhesion, abdominal incision endometriosis, again gravid uterine rupture, pregnancy placenta previa, placenta implantation, uterine scar pregnancy and uterine incision diverticulum.Results The incidence rate of pelvic adhesions（chronic pelvic pain）, again gravid uterine rupture, pregnancy placenta previa and placenta implantation was higher in the cesarean section group than that in the vaginal delivery group.Conclusion The complications of cesarean section are various, and have a large impact.We should correctly measure the necessity of its implementation, and reasonably choose the delivery mode.

Cesarean section, Long-term complications

R714

A

1674-9308（2015）22-0017-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.22.011

226002 江蘇省南通市第二人民醫(yī)院