朱 軍，王 屹，王連生江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 004；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 009

冠心?。╟oronary artery disease,CAD）已經(jīng)成為疾病致死的重要原因［1］，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）目前是治療CAD患者主要的方法之一［2］。一些研究已經(jīng)表明他汀類藥物對(duì)接受PCI的CAD患者的具有心臟保護(hù)作用［3-4］，隨后的一些研究則進(jìn)一步觀察了不同劑量他汀類藥物治療對(duì)心肌梗死發(fā)生率的影響，結(jié)果證明擬行PCI的患者術(shù)前給予負(fù)荷劑量的他汀類藥物可顯著降低心肌梗死的發(fā)生率［5-10］。Kadoglou等［11］對(duì)強(qiáng)化他汀降低心肌梗死發(fā)生率的機(jī)制進(jìn)行了探討，觀察到強(qiáng)化他汀治療有益于頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定，進(jìn)而可能會(huì)有助于心肌梗死的降低。本研究通過觀察中國人群中頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（intima media thickness,IMT）、斑塊面積（plaque area,PA）的變化以明確強(qiáng)化阿托伐他汀治療對(duì)PCI圍手術(shù)期的CAD患者頸動(dòng)脈斑塊的影響，進(jìn)而明確強(qiáng)化他汀治療影響心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病的具體機(jī)制。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年5月～2011年4月期間在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院擇期行PCI的CAD患者120例，隨機(jī)分為兩組，常規(guī)治療組60例，強(qiáng)化治療組60例。兩組患者在年齡、性別、糖尿病、高血壓病、高脂血癥病史等均有可比性。高血壓病定義為收縮壓和或舒張壓大于或等于140 mmHg和或90 mmHg或者正使用過相關(guān)降壓藥物。糖尿病則定義為空腹血糖水平高于7.0 mmol/L或目前行糖尿病飲食調(diào)節(jié)、服用相關(guān)的降糖藥物。高脂血癥定義為總膽固醇水平大于5.72 mmol/L或者正接受相關(guān)的降脂藥物。吸煙定義為每天抽至少10支。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡范圍：35～75歲；(2)臨床診斷非ST段抬高的急性冠脈綜合征或穩(wěn)定型心絞痛；(3)擬擇期行PCI。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性ST段抬高心肌梗死；（2）正在服用或根據(jù)研究者判斷需要長(zhǎng)期服用，超過阿托伐他汀20 mg、辛伐他汀20 mg、氟伐他汀80 mg、瑞舒伐他汀5 mg、洛伐他汀40 mg的他汀類藥物，或需要同時(shí)服用貝特類調(diào)脂藥物；（3）計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)再次行PCI；（4）近1個(gè)月內(nèi)未服用他汀類藥物的患者，入選前低密度脂蛋白膽固醇水平(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)<1.8 mmol/L；（5）終末期慢性充血性心力衰竭或LVEF<30%；（6）對(duì)HMG-CoA還原酶抑制劑過敏，或既往因服用此類藥物發(fā)生過嚴(yán)重不良反應(yīng)，或不適合服用他汀類藥物的患者；（7）活動(dòng)性肝病或肝功能不全，或谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶>1.5倍正常參考值上限；（8）已診斷肌病，或肌酶升高（肌酸磷酸激酶>2倍正常參考值上限）。

1.3 研究方法

所有入選病例均詳細(xì)采集病史（高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史等），兩組患者均于PCI術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月測(cè)定受試者的頸動(dòng)脈IMT、PA。抽取受試者靜脈血后放置高速離心機(jī)內(nèi)離心，溫度設(shè)為4℃，經(jīng)5000 r/min高速離心后，10 min后提取上清液，放入EP試管，置入-20℃冰箱凍存。使用ELISA法檢測(cè)受試者的血糖、血脂等指標(biāo)。

常規(guī)治療組患者在圍手術(shù)期沒有進(jìn)行強(qiáng)化阿托伐他汀治療，按照常規(guī)劑量的他汀治療（常規(guī)劑量的他汀治療包括不超過阿托伐他汀20 mg、辛伐他汀20 mg、氟伐他汀80 mg，瑞舒伐他汀5 mg）；強(qiáng)化治療組患者在術(shù)前兩天服用阿托伐他汀80 mg，術(shù)后繼續(xù)服用阿托伐他汀40 mg或20 mg長(zhǎng)期維持。

應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲測(cè)量頸動(dòng)脈IMT及PA［12-13］。受試患者在治療前后均采用HP5500彩色多普勒超聲由同一熟練操作者檢測(cè)患者雙側(cè)頸動(dòng)脈?；颊呷⊙雠P位，頸后仰，充分暴露頸部。（1）測(cè)量頸動(dòng)脈IMT：在頸總動(dòng)脈結(jié)構(gòu)顯示最清楚處測(cè)量管壁IMT，測(cè)量3次，取平均值；（2）頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的定義為：局部IMT>1.2 mm。斑塊的測(cè)量用二維彩色多普勒，在縱切面上測(cè)量斑塊的最大厚度，計(jì)算其橫切面最大面積，若同時(shí)有數(shù)塊斑塊，取其最大者為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均輸入SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間的比較采用卡方檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)都是基于雙側(cè)尾檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

強(qiáng)化他汀治療組及常規(guī)治療組的受試者的高血壓病、高脂血癥的發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1），糖尿病的發(fā)病率在兩組之間的分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

表1 所有受試者的基本資料(n=60)

2.2 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月頸動(dòng)脈IMT、PA及高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、LDL-C的比較

兩組受試者在PCI術(shù)后1個(gè)月的頸動(dòng)脈IMT分別為1.08±0.21 mm、1.20±0.32 mm，兩組患者頸動(dòng)脈IMT在PCI術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異的[OR=0.62，95%CI（0.13-3.05），P=0.015]。PCI術(shù)后 1個(gè)月強(qiáng)化阿托伐他汀治療組和常規(guī)治療組中頸動(dòng)脈PA分別為13.25±1.66 mm、14.89±1.48 mm，兩組中頸動(dòng)脈PA在PCI術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的變化同樣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異的 [OR=0.78，95%CI（0.09-1.69），P=0.041]（表2）。隨訪1個(gè)月后，兩組中HDL-C、LDL-C水平的變化有顯著性差異（P<0.05）。

表2 強(qiáng)化阿托伐他汀和常規(guī)治療組中患者PCI術(shù)后1個(gè)月頸動(dòng)脈IMT、PA比較

2.3 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月頸動(dòng)脈IMT、PA及HDL-C、LDL-C的的比較

兩組受試者在PCI術(shù)后6個(gè)月的頸動(dòng)脈IMT分別為1.00±0.18 mm、1.13±0.26 mm，兩組患者頸動(dòng)脈IMT在PCI術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異的[OR=0.58，95%CI（0.10-2.90）,P=0.013]。PCI術(shù)后6個(gè)月強(qiáng)化他汀治療組和常規(guī)治療組中頸動(dòng)脈PA分別為11.06±1.32 mm、12.70±1.28 mm，兩組中頸動(dòng)脈PA在PCI術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的變化同樣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異的[OR=0.70，95%CI(0.11-1.78)，P=0.035]（表3）。隨訪6個(gè)月后，兩組中HDL-C、LDL-C水平的變化有顯著性差異（P<0.05）。

表3 強(qiáng)化阿托伐他汀和常規(guī)治療組中患者PCI術(shù)后6個(gè)月頸動(dòng)脈IMT、PA比較

3 討論

我們的研究表明中國人群中強(qiáng)化阿托伐他汀治療可以顯著性減少頸動(dòng)脈IMT、PA，升高了接受PCI的CAD患者的HDL-C水平、降低了LDL-C水平。

Nicholls等［14］]將122個(gè)受試者分為兩組，其中一組受試者每天給予80 mg阿托伐他汀治療，另外一組則每天給予40 mg阿托伐他汀治療，隨訪18個(gè)月后觀察到80 mg治療組中動(dòng)脈PA發(fā)生顯著性減小，說明強(qiáng)化阿托伐他汀有助于動(dòng)脈粥樣斑塊的減少，這與我們的研究結(jié)果是一致的，在我們的研究中強(qiáng)化阿托伐他汀對(duì)CAD患者頸動(dòng)脈IMT、PA的改善在PCI術(shù)后6個(gè)月時(shí)更加明顯。Yu等［15］則入選了112例CAD患者，并將他們隨機(jī)分為兩組，一組給予80 mg阿托伐他汀治療，另外一組則給予10 mg低劑量的阿托伐他汀治療，研究持續(xù)時(shí)間26周，他們觀察到頸動(dòng)脈IMT在80 mg高劑量組中有顯著性降低，而在低劑量組則沒有觀察到頸動(dòng)脈IMT的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在我們研究的高劑量組及低劑量他汀組中均觀察到頸動(dòng)脈IMT有明顯的降低，低劑量組中的觀察結(jié)果與Yu等不同可能的原因在于我們低劑量組他汀使用量較大，同時(shí)我們隨訪的時(shí)間較他們的研究相對(duì)長(zhǎng)一些，因此可能會(huì)在低劑量組也發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈IMT有顯著性降低。

Kini等［16］在使用短期的強(qiáng)化他汀治療后觀察到脂質(zhì)的分解加速，這也可解釋強(qiáng)化他汀治療對(duì)頸動(dòng)脈IMT及PA有顯著性的降低。Yang等［17］的研究表明長(zhǎng)期的血脂控制對(duì)頸動(dòng)脈IMT有顯著性降低，因此強(qiáng)化他汀治療可通過影響血脂水平，進(jìn)而可能影響頸動(dòng)脈血管。在我們的研究中還觀察到強(qiáng)化他汀使CAD患者血漿中HDL-C水平有顯著性上升，使LDL-C水平有明顯的降低。Martinez-Hervas等［18］在西班牙人群中入選了100名家族性高脂血癥患者，其中20名含有頸動(dòng)脈斑塊的受試者最終入選了研究，經(jīng)過兩年的隨訪研究，結(jié)果觀察到在強(qiáng)化阿托伐治療后頸動(dòng)脈斑塊的厚度及LDL-C水平都有了顯著性下降，分別減少了10%和30%。Mitsutake等［9］對(duì)冠狀動(dòng)脈前降支血管壁上的軟斑塊進(jìn)行強(qiáng)化阿托伐他汀治療，經(jīng)過6個(gè)月的隨訪檢測(cè)發(fā)現(xiàn)LDL-C水平較治療前有明顯的降低，冠狀動(dòng)脈斑塊較前有顯著性減小。綜上研究表明強(qiáng)化他汀治療可能通過影響受試者血漿中HDL-C、LDL-C等進(jìn)而影響頸動(dòng)脈粥樣斑塊，這也得到Y(jié)okoiH等［19］的證實(shí)。

Yamasaki等［20］研究表明強(qiáng)化他汀治療可以顯著降低CRP等炎癥因子，而后者與頸動(dòng)脈斑塊存在密切相關(guān)[21]，因此強(qiáng)化他汀治療可能會(huì)影響炎癥因子的水平進(jìn)而有助于頸動(dòng)脈斑塊的消退。

本研究的局限性包括：（1）我們研究入選的樣本量較小；（2）我們研究隨訪的時(shí)間相對(duì)比較短；（3）我們觀察的時(shí)間點(diǎn)比較少。希望通過我們以后更大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究、增加觀察的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)一步明確強(qiáng)化阿托伐他汀治療對(duì)接受PCI的CAD患者頸動(dòng)脈斑塊的的影響。

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