倪 云，湯志紅*，江益琴，孫曉暉

（南通市老年康復醫(yī)院1營養(yǎng)科；2心血管內(nèi)科，江蘇226001）

經(jīng)管喂養(yǎng)老年住院患者不同營養(yǎng)管理模式對營養(yǎng)狀況影響的調(diào)查分析

倪 云1，湯志紅1*，江益琴1，孫曉暉2

（南通市老年康復醫(yī)院1營養(yǎng)科；2心血管內(nèi)科，江蘇226001）

目的：了解經(jīng)管喂養(yǎng)老年住院患者的營養(yǎng)狀況，觀察不同的營養(yǎng)管理模式對經(jīng)管喂養(yǎng)患者營養(yǎng)轉(zhuǎn)歸有無影響。方法：采用微型營養(yǎng)評價法MNA對經(jīng)管喂養(yǎng)老年住院患者進行觀察前后營養(yǎng)評價，分析不同的營養(yǎng)管理模式對患者營養(yǎng)狀況有何影響。結(jié)果：兩組患者觀察后營養(yǎng)狀況的MNA評分情況：集中喂養(yǎng)組89例，營養(yǎng)不良36例（40.4%），有營養(yǎng)不良風險26例（29.2%），營養(yǎng)正常27例（30.4%）。家庭喂養(yǎng)組86例，營養(yǎng)不良52例（60.5%），有營養(yǎng)不良風險19例（22.0%），營養(yǎng)正常15例（17.4%）。兩組患者觀察后營養(yǎng)狀況比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。方法：集中喂養(yǎng)能夠為經(jīng)管喂養(yǎng)老年患者提供合理營養(yǎng)支持，規(guī)范的集中管理模式更趨合理性。

營養(yǎng)管理模式；經(jīng)管喂養(yǎng)；集中喂養(yǎng)；家庭喂養(yǎng)；營養(yǎng)不良；微型營養(yǎng)評價法；老年住院患者

調(diào)查研究顯示人口學特征、消化道反應情況、食物選擇及營養(yǎng)素的攝入等是老年住院患者的營養(yǎng)狀況的影響因素[1]。通過鼻胃（腸）管給予營養(yǎng)支持的患者，除以上影響因素以外，不同的營養(yǎng)管理模式對患者營養(yǎng)狀況是否有影響值得進一步研究。我院2012年1月1日—2014年12月31日接受住院治療連續(xù)經(jīng)管喂養(yǎng)175例患者，對兩種有代表性的管喂飲食的管理模式進行調(diào)查分析，旨在找到一種較為科學的管喂患者的營養(yǎng)管理模式并加以推廣，為規(guī)范臨床營養(yǎng)科建設提供一些參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)經(jīng)管喂養(yǎng)患者175例，年齡75～101歲，平均83.6歲?；颊叻謩e來自神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學科、心血管內(nèi)科和中西醫(yī)結(jié)合科，主要為心腦血管疾病，有胃腸功能或部分胃腸功能，均經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，剔除肝腎功能不全者。根據(jù)管理模式分為兩組：醫(yī)院集中喂養(yǎng)模式組（集中喂養(yǎng)組）89例，男48例，女41例，年齡78～95歲，平均84.3歲。家庭自備飲食喂養(yǎng)模式組（家庭喂養(yǎng)組）86例，男41例，女45例，年齡75～101歲，平均82.5歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）對所有觀察對象用微型營養(yǎng)評價法（采用MNA總分14分評價方法）進行營養(yǎng)評價，主要參考指標：既往3個月的食量變化、體重變化、活動能力、急性疾病、神經(jīng)心理問題、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。無法測得BMI的患者，采用小腿圍替代。評分≥12分，為營養(yǎng)正常；8～11分為有營養(yǎng)不良風險；≤7分為營養(yǎng)不良。（2）集中喂養(yǎng)組：由營養(yǎng)科組織制訂、實施。每位營養(yǎng)師同時負責20～30例患者。依據(jù)疾病狀況及營養(yǎng)評定結(jié)果制定個性化營養(yǎng)支持方案。危重患者急性應激期營養(yǎng)熱量目標設為15～25kcal·kg-1·d-1，應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，熱量增加到25～30kcal·kg-1·d-1，能量密度0.5～2.0 kcal·mL-1。原材料采用勻漿膳、短肽及蛋白質(zhì)、維生素組件膳（西安力邦臨床營養(yǎng)有限公司），必要時附加益生菌、谷氨酰胺、纖維多糖等功能成分。營養(yǎng)方案包括初始喂養(yǎng)量、目標喂養(yǎng)量及達到目標喂養(yǎng)量預計時間、喂養(yǎng)方式（間歇推注還是勻速滴注）一日喂養(yǎng)次數(shù)、預期達到的營養(yǎng)改善目標及喂養(yǎng)注意事項等。營養(yǎng)液由營養(yǎng)科統(tǒng)一配送，一日6～8餐，護士喂養(yǎng)。喂養(yǎng)過程中，定期檢查胃潴留并記錄每天攝食率和喂養(yǎng)后不良反應。在喂養(yǎng)初期發(fā)生嘔吐、腹瀉、胃潴留病例11例，經(jīng)調(diào)整配方后得到緩解。喂養(yǎng)3個月后進行第2次營養(yǎng)評估,評估指標同觀察前。（3）家庭喂養(yǎng)組：該組患者的鼻飼飲食主要由患者家屬制作完成，每位患者至少有1名專職陪護人員。危重患者急性期給鼻飼清流食（魚湯、雞湯、米湯等），應激與代謝穩(wěn)定后給與手工勻漿。手工勻漿配方由營養(yǎng)師提供，制作過程由家屬在家庭完成，1日制作1～2次，分成多個小包裝送至醫(yī)院加熱后喂養(yǎng)。手工勻漿配方的原材料：谷物類、魚蝦、肉蛋、蔬菜、豆制品、菌菇、水果、牛奶等。家庭喂養(yǎng)組1天喂養(yǎng)劑量為600～3000mL。由于手工勻漿制作在家庭中完成，缺乏監(jiān)管，配方不能很好地執(zhí)行。且手工勻漿粘稠度較大不容易推注，在制作時都普遍降低了營養(yǎng)密度。在喂養(yǎng)過程中，發(fā)生腹脹、腹瀉、胃潴留等10例，經(jīng)減少喂養(yǎng)量以及改變勻漿中食物來源得到緩解。觀察3個月后再次進行第2次營養(yǎng)評價。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者觀察前營養(yǎng)狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。集中喂養(yǎng)組觀察后營養(yǎng)狀況有改善，與觀察前營養(yǎng)狀況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。家庭喂養(yǎng)組觀察后營養(yǎng)狀況有改善，但與觀察前營養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者觀察后營養(yǎng)狀況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者觀察前后營養(yǎng)狀況MNA評分比較（例，%）

3 討 論

3.1 能量供給方面 集中喂養(yǎng)組由營養(yǎng)師、營養(yǎng)護士對患者進行實時管理，根據(jù)病情變化及時調(diào)整喂養(yǎng)量，能量供給在較短時間內(nèi)能達到身體需要量。家庭喂養(yǎng)組雖是一對一服務，但由于缺乏專業(yè)知識，對病情變化及營養(yǎng)狀況不了解，能量供給往往滯后于身體需要量，多數(shù)患者處于半饑餓狀態(tài)。參考《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量表》，80歲以上老年人能量RNI男性1900千卡、女性1500千卡。在觀察中我們注意到，不論是集中喂養(yǎng)組還是家庭喂養(yǎng)組，能量供給量都未達到參考攝入量，可能與患者長期臥床能量消耗較低有關(guān)。

3.2 營養(yǎng)處方依從性方面 從膳食調(diào)查結(jié)果來看，家庭喂養(yǎng)組未能很好地遵從營養(yǎng)處方來制作勻漿。一般是家庭成員吃什么，患者也吃什么，不能保證攝入均衡的營養(yǎng)素。有些家庭，由于缺乏營養(yǎng)知識，當患者血清白蛋白較低時，便一味地使用蛋白質(zhì)食物，而減少了碳水化合物的比例，有的碳水化物的產(chǎn)能比僅占15%左右，食物中碳水化物太少，機體必然氧化蛋白質(zhì)取得能量。分散的家庭勻漿制作過程缺乏監(jiān)督，導致攝入的營養(yǎng)素無法得到有效的控制。管喂老年住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率超過64%，明顯高于其他年齡段的患者。無論是家庭喂養(yǎng)還是醫(yī)院集中喂養(yǎng)，在營養(yǎng)干預后營養(yǎng)狀況均有所改善，但即便是較為規(guī)范的集中喂養(yǎng)組，在經(jīng)過3個月的營養(yǎng)干預后，營養(yǎng)不良發(fā)生率依然高達40.4%。

3.3 攝食率方面 集中喂養(yǎng)組平均攝食率82.5%，家庭喂養(yǎng)組平均攝食率56.7%。分析原因，集中喂養(yǎng)組患者的營養(yǎng)支持是由一個團隊在實施。營養(yǎng)師制定營養(yǎng)方案，責任護士喂養(yǎng)，營養(yǎng)護士監(jiān)督流食的配制以及每個環(huán)節(jié)的落實。各崗位責任到人，每天有記錄，每一個環(huán)節(jié)有檢查有記錄有監(jiān)督有反饋，所以執(zhí)行力較高，保證了營養(yǎng)支持方案的有效落實。而家庭喂養(yǎng)組，管理比較松散，有些陪護責任心不強，不能按時喂養(yǎng)，有時甚至喂養(yǎng)隔夜的勻漿，導致腹瀉和堵管的發(fā)生，增加了重新置管的痛苦。不同的營養(yǎng)管理模式對患者的營養(yǎng)轉(zhuǎn)歸有不同影響。單從營養(yǎng)轉(zhuǎn)歸方面來看，醫(yī)院集中喂養(yǎng)優(yōu)于家庭自備飲食喂養(yǎng)。

[1]邵春海，馮學山，劉景芳.住院老年病人營養(yǎng)不良狀況及其影響因素分析［J］.中國老年學雜志，2008，28（22）：2260-2261.

[2]何揚利，蹇在金，歐陽敏，等.老年臥床不起患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查［J］.中國老年學雜志，2008，28（15）：1517-1518.

[3]中國醫(yī)師學會.臨床技術(shù)操作規(guī)范—臨床營養(yǎng)科分冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011.

[4]中華醫(yī)學會.臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊（2008版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[5]蔣朱明，吳蔚然.腸內(nèi)營養(yǎng)（精）［M］.2版，北京：北京人民出版社，2002.

[6]中國營養(yǎng)學會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量［M］.北京：中國輕工業(yè)出版社，2000.

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2015-04-17

1006-2440（2015）03-0272-02

*[通信作者]湯志紅，E-mail：2298135164@qq.com