王　鑫，趙艷霞，李海霞，李愛軍

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院急診科，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院碎石室，河北 邯鄲 056001)

序貫性消化道凈化聯(lián)合血液灌流治療急性百草枯中毒效果觀察

王鑫1，趙艷霞2，李海霞1，李愛軍1

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院急診科，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院碎石室，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的觀察序貫性消化道凈化聯(lián)合血液灌流對急性百草枯中毒的救治效果。方法將70例急性百草枯中毒患者分為常規(guī)治療組(A組)35例和聯(lián)合治療組(B組)35例。聯(lián)合治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用序貫性消化道凈化及血液灌流進(jìn)行治療。于入院后12、24、48、72 h分別觀察2組尿液中百草枯濃度的變化，并比較2組肺纖維化、死亡病例的存活時(shí)間及死亡例數(shù)。結(jié)果隨著治療時(shí)間的延長，2組尿液中百草枯濃度呈進(jìn)行性下降趨勢，B組下降更為明顯，2組尿液濃度在各時(shí)間段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。B組死亡病例平均存活時(shí)間顯著長于A組(P<0.05)，肺纖維化及總體死亡例數(shù)少于A組(P<0.05)。結(jié)論序貫性消化道凈化聯(lián)合血液灌流治療急性百草枯中毒，可有效清除體內(nèi)毒物，減輕肺纖維化形成，提高救治成功率。

[關(guān)鍵詞]中毒；百草枯；序貫性消化道凈化；血液灌注

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.008

百草枯(paraquat，PQ) 是一種有機(jī)雜環(huán)類除草劑，隨著其在農(nóng)業(yè)上的廣泛應(yīng)用，PQ中毒也日益增多，臨床上常見誤服和自服患者。在我院已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后占第2位的常見農(nóng)藥中毒。雖然PQ對除草非常有效，但它對人和動物的毒性都很高，中毒致死量小，無特效解毒藥物，其死亡發(fā)生率高達(dá)50%～70%[1]。幸存者也常留有嚴(yán)重的肺纖維化，預(yù)后不佳已成為嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生問題[2]。如何提高急性PQ中毒搶救成功率已成為當(dāng)前急診醫(yī)學(xué)研究的熱門課題。本研究采用序貫性消化道凈化聯(lián)合血液灌流技術(shù)治療急性PQ中毒患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院急診科2008年1月—2014年12月收治的70例急性PQ農(nóng)藥中毒患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的濃度為20%的PQ農(nóng)藥服毒史；②為首次口服農(nóng)藥PQ; ③明確了解本研究的意義和目的，并與醫(yī)務(wù)人員簽署書面知情同意書; ④文化程度為小學(xué)以上，溝通和交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn): ①兒童及老年人; ②患有精神性疾病或喪失完全行為能力者;③受到聽力、文化程度等影響導(dǎo)致交流和溝通障礙者。PQ肺纖維化標(biāo)準(zhǔn)：行CT檢查顯示，肺野內(nèi)紋理增多、增粗，出現(xiàn)條索狀、蜂窩狀陰影，毛玻璃樣改變，斑片影?；颊叻竞缶霈F(xiàn)惡心、嘔吐，口腔、咽部燒灼痛及舌面充血、水腫,局部黏膜逐漸糜爛及潰瘍形成,進(jìn)食困難。常規(guī)治療組(A組)35例，男性15例，女性20例，年齡18～58歲，平均(35.5±11.3)歲，服毒至就診時(shí)間0.5～3.0 h，服毒量10～50 mL 17例，>50 mL 18例，24～72 h出現(xiàn)器官功能損害28例。聯(lián)合治療組(B組)35例，男性13例，女性22例，年齡20～56歲，平均(36.7±9.1)歲，服毒至就診時(shí)間0.8～3.2 h，服毒量10～50 mL 19例，>50 mL 16例，24～72 h出現(xiàn)器官功能損害11例。入院時(shí)尿液中PQ濃度分別為A組 (26.8±10.5) mg/L、B組 (25.6±9.1) mg/L。2組性別、年齡、就診時(shí)間、口服PQ量以及入院尿液中PQ濃度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法70例患者就診后立刻插入胃管，采用溫清水電動洗胃機(jī)洗胃，洗胃液量每次400～500 mL，直到胃管內(nèi)抽出無色、無味、澄清的液體為止，一般總量為25 000～50 000 mL。洗胃結(jié)束，由胃管注入20%甘露醇250 mL加入活性碳30～50 g導(dǎo)瀉、吸附，清洗全身皮膚、毛發(fā)。2組均常規(guī)給予維生素C、血必凈、環(huán)磷酰胺、甲潑尼松龍沖擊以阻止氧自由基和炎癥介質(zhì)對組織細(xì)胞的損傷；還原性谷胱甘肽保護(hù)肝臟；大量補(bǔ)液，以增加尿量排毒。B組在入院后2 h內(nèi)行床旁血液灌流清除血液中的毒物及炎性因子。血液灌流治療：采用廣東珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性血液灌流器HA330，普通肝素鈉抗凝，每次灌流2～3 h，每12 h 1次，連續(xù)72 h。在此治療的基礎(chǔ)上，該組患者保留胃管進(jìn)行序貫性消化道凈化治療：于首次洗胃后6 h進(jìn)行第1次胃灌洗，此后每隔6 h進(jìn)行1次，持續(xù)72～96 h，最后直至胃灌洗液無色、無味，或抽出的灌冼液檢測不到毒物。每次胃灌洗進(jìn)行30～60 min，向胃管內(nèi)注入溫生理氯化鈉液300～400 mL，隨后使用負(fù)壓吸引器將灌洗液及胃內(nèi)容物吸出，反復(fù)多次。每次胃灌洗使用生理氯化鈉液3 500～4 500 mL。在胃灌冼后，依患者排便情況，可向留置胃管內(nèi)注入20%甘露醇250 mL，1～2次/d，共4～6次，直至排出水樣稀便。

1.3分光光度法檢測尿液中PQ分別留取患者入院時(shí)及入院后12、24、48、72 h的尿液樣本10 mL，取5 mL待測尿樣加入試管中，用固體碳酸鈉和碳酸氫鈉調(diào) pH，慢速定量濾紙過濾，加入連二亞硫酸鈉，搖勻，采用721-100型分光光度計(jì)(上海光學(xué)儀器廠)，于 396 nm 波長下，測定吸光度，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線的回歸方程得到PQ濃度。

1.4觀察指標(biāo)觀測2組入院后12、24、48、72 h尿液中PQ濃度變化，判斷序貫性消化道凈化聯(lián)合血液灌流對PQ的清除效果；記錄2組病例平均存活時(shí)間、肺纖維化及總體死亡例數(shù)。

2結(jié)果

2.12組尿液PQ濃度比較隨著治療時(shí)間的延長，2組尿液中PQ濃度均呈進(jìn)行性下降趨勢，B組下降更為明顯，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表12組尿液PQ濃度比較

Table 1Comparison of paraquat concentration

in urine between two groups

組別 尿液中PQ濃度12h24h48h72hA組 22.7±9.217.3±7.113.5±4.68.7±3.9B組 16.3±6.711.6±3.47.7±2.93.1±0.6組間 F=55.376P<0.01時(shí)點(diǎn)間 F=46.637 P<0.01組間·時(shí)點(diǎn)間F=58.158 P<0.01

2.22組療效比較B組死亡病例平均存活時(shí)間顯著長于A組，肺纖維化及總體死亡例數(shù)少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組療效比較

3討論

PQ商品名為對草快、克蕪蹤，其化學(xué)名稱為1，1′-二甲基-4，4′-聯(lián)吡啶二氯化物。PQ可經(jīng)皮膚、呼吸道和消化道3種途徑吸收造成中毒，進(jìn)入人體后可導(dǎo)致肺、肝、腎等臟器出現(xiàn)損傷，由于肺泡細(xì)胞對PQ有主動攝取和蓄積作用，因此肺是其損傷的主要靶器官，可表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞水腫、炎細(xì)胞浸潤以及進(jìn)展迅速的肺間質(zhì)纖維化，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，這是PQ患者死亡的主要原因，曾有報(bào)道，服毒量超過5 mL的患者均有肺損傷和不同程度的肺纖維化[3]。進(jìn)入體內(nèi)的PQ以陽離子鹽的形式存在，它主要從腎臟以原型排出，所以檢測尿液可以比較準(zhǔn)確地反映患者體內(nèi)PQ濃度的變化情況。PQ中毒對器官損傷的具體機(jī)制尚未完全闡明。目前研究認(rèn)為，氧自由基(reactive oxygen species,ROS)、鈣超載、缺血/再灌注損傷及毒物本身等在PQ中毒的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，而ROS對臟器的損傷尤為引人關(guān)注。研究表明，PQ進(jìn)入人體內(nèi)后，作為電子受體，通過單電子傳遞、還原，被還原的PQ與分子氧進(jìn)行反應(yīng)，生成聯(lián)吡啶陽離子和超氧陰離子(O2-)，PQ的氧化還原過程導(dǎo)致ROS增加[4]。大量ROS可直接與細(xì)胞膜上的蛋白、脂類反應(yīng)，使膜的結(jié)構(gòu)、酶活性等發(fā)生改變,影響膜的流動性和通透性[5]。此外，ROS還可導(dǎo)致大量炎癥因子如白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子 α、轉(zhuǎn)化生長因子α/β、γ干擾素等的釋放，從而造成組織器官的損害[6]。

目前，PQ中毒的治療仍處于探索階段，迄今尚無特效解毒藥物。臨床上應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素甲潑尼松龍、免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、大量維生素C、血必凈等藥物，對抑制ROS及炎癥介質(zhì)的釋放，阻止其對組織細(xì)胞的損傷，減輕其對臟器功能的損害，延緩肺纖維化的進(jìn)展肯定是有效的。但PQ經(jīng)消化道吸收入血，并迅速向組織、器官中分布，上述方法已無明顯裨益。因此，盡早反復(fù)洗胃并導(dǎo)瀉，盡快阻止毒物的吸收，行血液灌流，徹底清除已吸收的毒物及炎癥因子，成為搶救成功的關(guān)鍵。

口服PQ患者一次性洗胃往往難以徹底清除胃腸道內(nèi)的毒物。尤其是就診晚、未能及時(shí)洗胃者，或者因?yàn)椴∏槲Ｖ?，生命體征不穩(wěn)定，保留氣管插管的患者；還有一些患有精神障礙的患者，洗胃時(shí)不配合，常不能徹底洗胃；從胃腸道吸收入血的PQ，進(jìn)入組織器官，然后PQ又分泌到血液中，再次進(jìn)入胃腸道，形成胃腸循環(huán)，反復(fù)吸收；胃腸道受PQ的直接刺激，蠕動減慢。上述因素造成一次性洗胃很難完全清除胃腸道內(nèi)的PQ。因此，消化道毒物的清除應(yīng)該是一個反復(fù)沖洗、抽吸、導(dǎo)瀉的過程，序貫性消化道凈化可以最大限度地清除胃皺襞中以及血液再次分泌至胃腸道內(nèi)的毒物，減少PQ的重吸收，對遏制病情的發(fā)展十分重要。

近年來，隨著血液凈化技術(shù)干預(yù)毒代動力學(xué)研究的深入，各種血液凈化治療應(yīng)用于PQ中毒，其中血液灌流技術(shù)在臨床上應(yīng)用最為廣泛[7]。血液灌流主要清除人體內(nèi)一些中、大分子毒物以及與血液中蛋白結(jié)合的毒物分子。由于PQ是中分子的毒物，血液灌流對其有較強(qiáng)的吸附作用。HA330樹脂血液灌流器不僅可以清除毒物分子，還可以吸附在PQ中毒中產(chǎn)生的炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后，因而成為急性PQ中毒治療的首選。劉瑤等[8]將16只日本大耳白兔隨機(jī)分為PQ中毒組(8只)和血液灌流治療組(8只)，均以50 mg/kg PQ染毒，治療組染毒后45 min給予血液灌流，在0.5、1、1.5、2、3、6、12、24、48、72 h檢測血液中的PQ濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組臨床表現(xiàn)比中毒組輕，治療組血液中PQ濃度在各時(shí)間點(diǎn)較中毒組顯著降低。在PQ治療中，本研究采用間斷12 h 1次血液灌流，而未行連續(xù)性血液灌流，是因?yàn)樵谠缙诘呐R床研究[9]中，2種吸附效果及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著灌

流時(shí)間延長，連續(xù)性灌流對機(jī)體的不良影響越來越突出，如灌流器直接與血液接觸，導(dǎo)致吸附血小板、破壞血細(xì)胞。連續(xù)灌流對抗凝要求也高，出血的風(fēng)險(xiǎn)上升。因此，連續(xù)性灌流臨床可行性低。中毒后，PQ迅速分布至全身各組織器官，經(jīng)血液灌流后，血漿中毒物濃度下降，灌流器吸附效果也下降，間隔一段時(shí)間后，組織器官中較高濃度的PQ再釋放入血，再行灌流才能充分發(fā)揮灌流器的作用，因此采用短時(shí)反復(fù)多次的灌流方案方可達(dá)到最佳灌流效果[10]。

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期應(yīng)用序貫性消化道凈化聯(lián)合血液灌流，各時(shí)間點(diǎn)尿液PQ濃度檢測較常規(guī)組明顯下降，聯(lián)合治療組肺纖維化和死亡例數(shù)均少于常規(guī)治療組、死亡病例存活時(shí)間長于常規(guī)治療組。說明早期阻止毒物的胃腸道吸收，徹底清除已吸收的毒物及炎癥因子，可以減輕組織器官的損傷，抑制肺間質(zhì)纖維化的進(jìn)展，從而提高PQ中毒救治的成功率，值得在臨床上進(jìn)一步應(yīng)用推廣。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

·論著·

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[中圖分類號]R595.9

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)07-0772-04

[收稿日期]2015-01-17；[修回日期]2015-03-04 2015-04-24；[修回日期]2015-05-16

[基金項(xiàng)目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20130631) 國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81360278)

[作者簡介]邢兆國(1979-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市 張昭(1965-)，男，內(nèi)蒙古呼和浩特人，北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脊柱外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:langchao1979@126.com 。E-mail：yangxuejun2004@126.com

Efficacy of sequential gastrointestinal purification combined with
hemoperfusion in acute paraquat poisoning

WANG Xin1,ZHAO Yan-xia2,LI Hai-xia1,LI Ai-jun1

(1.Department of Emergency,the Central Hospital of Handan City,Hebei Province，

Handan 056001,China；2.Department of Crush Stone,the Central Hospital of Handan City,

Hebei Province，Handan 056001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the efficacy of sequential gastrointestinal purification combined with hemoperfusion in acute paraquat poisoning.MethodsSeventy cases of acute paraquat intoxication were divided into tow groups，contrast group(group A，35 cases) and treatment group(group B，35 cases).The group B was treated by sequential gastrointestinal purification combined with hemoperfusion.We retrospectively analyzed the clinical data of 35 cases of the treatment group in comparison with the other group,including the paraquat concentration decline in urine at 12，24，48，72 h after admission to hospital,pulmonary fibrosis,the average survival time of death cases,as well as mortality.ResultsAs therapy was going,the paraquat concentration in urine of two groups showed the declining trend.The group B decreased more significantly.Compared with group A,the paraquat concentration in urine of group B showed significant difference at each period(P<0.01).The average survival time of death cases in group B was significantly higher than that of group A(P<0.05),pulmonary fibrosis and the total number of death were lower that of group A(P<0.05).ConclusionThe sequential gastrointestinal purification combined with hemoperfusion could effectively reduce the paraquat concentration in blood of patients,delay the development of pulmonary fibrosis and raise the successful rate of rescue.

[Key words]poisoning；paraquat；sequential gastrointestinal purification；hemoperfusion