王春光，要　彤*，趙小祺，李國利

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖科,河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河北 張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000)

伴有心肌梗死史冠心病患者圍手術(shù)期心電圖研究

王春光1，要彤1*，趙小祺2，李國利3

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心電圖科,河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河北 張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000)

[摘要]目的應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖(electrocardiogram,ECG)探討心肌梗死史對(duì)老年冠心病患者圍手術(shù)期心血管事件的影響。方法急診或擇期行非心臟手術(shù)的老年冠心病患者137例，按照有無心肌梗死史分為心肌梗死史組(72例)和無心肌梗死史組(65例)；心肌梗死史組行急診手術(shù)18例、擇期手術(shù)54例，無心肌梗死史組急診手術(shù)14例、擇期手術(shù)51例。監(jiān)測麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后、插管時(shí)、切皮時(shí)、拔管時(shí)ECG變化，記錄ST-T改變和各型心律失常。結(jié)果心肌梗死史急診手術(shù)組插管時(shí)的ST-T改變發(fā)生率、麻醉誘導(dǎo)后ST段壓低幅度均大于無心肌梗死史急診手術(shù)組(P<0.05)。其ST-T改變發(fā)生率在麻醉誘導(dǎo)后、插管時(shí)、切皮時(shí)顯著大于無心肌梗死史擇期手術(shù)組(P<0.05)，心律失常發(fā)生率在插管時(shí)和拔管時(shí)顯著大于無心肌梗死史擇期手術(shù)組(P<0.05)；心肌梗死擇期手術(shù)組拔管后ST段壓低平均幅度以及麻醉誘導(dǎo)后、拔管后ST段抬高的平均幅度大于無心肌梗死史擇期手術(shù)組(P<0.05)；心肌梗死擇期手術(shù)組室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心房顫動(dòng)發(fā)生率顯著大于無心肌梗死史擇期手術(shù)組(P<0.05)。結(jié)論冠心病伴有心肌梗死病史患者極易發(fā)生圍手術(shù)期心肌缺血、心律失常，是外科手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管事件的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]冠心?。恍募」Ｋ?；圍手術(shù)期；心電描記術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.019

目前，越來越多的冠心病(coronary heart disease,CHD)患者通過手術(shù)方式解除病痛，而CHD患者心臟負(fù)擔(dān)加重時(shí)極易發(fā)生急性心力衰竭、心跳驟停、心源性猝死等[1]。然而，手術(shù)中機(jī)體處于麻醉狀態(tài)，一定程度上減輕了心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于有心肌梗死(myocardial infarction,MI)病史等嚴(yán)重心臟器質(zhì)性病變的老年CHD患者來說，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)比一般CHD患者更大？其心臟不良事件的發(fā)生率是否會(huì)更高？為解決以上問題，我們?cè)O(shè)計(jì)并實(shí)施了本次研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診手術(shù)或擇期手術(shù)的CHD患者137例，均為大、中型非心臟手術(shù)，CHD的診斷依據(jù)WHO 缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師確診。鑒于MI病灶大小、嚴(yán)重程度較難界定，篩選病例均為心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。其中有心肌梗死史患者(心肌梗死史組，心肌梗死史6個(gè)月～3年)72例，男性50例，女性22例，年齡57～81歲，平均(72.45±5.13)歲；無心肌梗死史患者(無心肌梗死史組)65例，男性41例，女性24例，年齡55～79歲，平均(71.18±4.79)歲。2組均急診或擇期行非心臟大、中型手術(shù)：心肌梗死史組急診手術(shù)18例、擇期手術(shù)54例，無心肌梗死史組急診手術(shù)14例、擇期手術(shù)51例，手術(shù)麻醉為全身麻醉，均采用全憑靜脈麻醉；排除合并重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙性疾?。皇中g(shù)持續(xù)時(shí)間均為4～7 h。除外科疾病及心肌梗死組有心肌梗死史外，術(shù)前均未并發(fā)內(nèi)科其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。各組性別、年齡、外科手術(shù)類型、伴發(fā)病癥、麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所選病例外科手術(shù)分布情況見表1。

表1　所選病例外科手術(shù)分布　(例數(shù)，%)

1.2研究方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)Engle-3000多功能監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后、插管時(shí)、切皮時(shí)、拔管時(shí)ECG，由專業(yè)醫(yī)師分析心電數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)ST-T改變(抬高或壓低)和心律失常發(fā)生情況。ST段下移標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低幅度≥0.05 mV；ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)：V1～V3導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV，V4～V6及其他肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV[2]。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期各時(shí)段ST-T改變及心律失常發(fā)生率比較急診手術(shù)心肌梗死史組插管時(shí)的ST-T改變發(fā)生率大于急診手術(shù)無心肌梗死史組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；擇期手術(shù)心肌梗死史組麻醉誘導(dǎo)后、插管時(shí)、切皮時(shí)ST-T改變發(fā)生率大于擇期手術(shù)無心肌梗死史組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；擇期手術(shù)心肌梗死史組插管時(shí)和拔管時(shí)心律失常發(fā)生率顯著大于擇期手術(shù)無心肌梗死史組(P<0.05)。見表2。

2.2圍手術(shù)期ST-T改變幅度比較急診手術(shù)心肌梗死史組麻醉誘導(dǎo)后(術(shù)中)ST段壓低的平均幅度顯著大于急診手術(shù)無心肌梗死史組(P<0.05)；擇期手術(shù)心肌梗死史組拔管后ST段壓低平均幅度大于擇期手術(shù)無心肌梗死史組(P<0.05)；擇期手術(shù)心肌梗死史組麻醉誘導(dǎo)后及拔管后ST段抬高的平均幅度大于擇期手術(shù)無心肌梗死史組(P<0.05)。見表3。

2.3術(shù)中各型心律失常發(fā)生率比較擇期手術(shù)心肌梗死史組室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricular block,IVB)、室性期前收縮(ventricular premature beat,VPB)、心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)發(fā)生率顯著大于擇期手術(shù)無心肌梗死史組(P<0.05)； 竇性心動(dòng)過緩(sinus bradycardia,SB)、竇性心律不齊(sinus irregularity,SI)、房性期前收縮(atrial premature beats，APB)、陣發(fā)性室上速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)發(fā)生率心肌梗死與無心肌梗死史組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2　圍手術(shù)期各時(shí)段ST-T改變和心律失常發(fā)生率比較　(例數(shù)，%)

表2　(續(xù))

表3圍手術(shù)期各時(shí)段ST段壓低和抬高平均幅度比較

組別例數(shù)ST段壓低麻醉前例數(shù)幅度麻醉誘導(dǎo)后例數(shù)幅度拔管后例數(shù)幅度急診手術(shù) 心肌梗死史18150.18±0.04140.13±0.04150.17±0.05 無心肌梗死史14120.15±0.03120.10±0.06140.16±0.05 t0.2450.4570.16 P0.1740.0310.244擇期手術(shù) 心肌梗死史54410.17±0.08300.13±0.10330.22±0.13 無心肌梗死史51380.16±0.09350.12±0.11360.15±0.10 t0.2060.18811.45 P0.1960.2310.007組別例數(shù)ST段抬高麻醉前例數(shù)幅度麻醉誘導(dǎo)后例數(shù)幅度拔管后例數(shù)幅度急診手術(shù) 心肌梗死史180020.13±0.0230.10±0.03 無心肌梗死史140020.11±0.0210.14±0.04 t0.2060.398 P0.1990.064擇期手術(shù) 心肌梗死史5400140.21±0.06120.18±0.09 無心肌梗死史510090.15±0.05110.11±0.05 t10.3414.27 P0.0070.002

表4　術(shù)中各型心律失常發(fā)生率比較　(例數(shù)，%)

3討論

CHD的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及全身動(dòng)脈的慢性炎癥反應(yīng)[3-4]。當(dāng)粥樣硬化斑塊嚴(yán)重堵塞血管時(shí)，心肌會(huì)發(fā)生缺血性壞死，即心肌梗死。有心肌梗死史患者心臟儲(chǔ)備及耐受能力減弱；手術(shù)時(shí)機(jī)體處于麻醉狀態(tài)，適當(dāng)減輕了心臟負(fù)擔(dān)[5]。然而此類CHD患者在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，伴有心肌梗死史是否會(huì)增加其發(fā)生心血管危險(xiǎn)事件的概率，是本研究要解決的問題。

麻醉誘導(dǎo)后ST-T改變及心律失常發(fā)生率較麻醉前降低，主要因?yàn)槁樽硭幬锬軌蚓徑庑募∪毖酰郝樽頎顟B(tài)下心律減慢可減少心肌氧耗，舒張期延長可使冠狀動(dòng)脈充盈期延長,進(jìn)而增加心肌供血量[6]。有人對(duì)全麻患者血漿心肌肌鈣蛋白水平進(jìn)行檢測后發(fā)現(xiàn)，非心臟手術(shù)CHD患者的心肌組織微小損傷可能由全身麻醉引起，推測其原因可能是全麻藥物只抑制了大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng),但卻不能阻斷局部創(chuàng)傷刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)，因此心肌損傷依然存在[7-8]。本研究心肌梗死史組ST-T改變、心律失常發(fā)生率以及ST段改變幅度在麻醉誘導(dǎo)后、插管時(shí)、切皮時(shí)明顯高于無心肌梗死史組，證明心肌梗死史組有較嚴(yán)重心肌缺血性損傷，一方面心肌梗死史CHD患者對(duì)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、出血、內(nèi)臟牽拉、疼痛應(yīng)激等耐受性降低，心血管反應(yīng)強(qiáng)烈(如冠狀動(dòng)脈痙攣)，另一方面術(shù)中炎癥反應(yīng)及神經(jīng)-內(nèi)分泌變化所致的應(yīng)激性損傷極易加重冠狀動(dòng)脈缺血，引發(fā)ST-T改變加重甚至ST段弓背樣抬高，以及誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。其中ST段抬高是心肌供血顯著減少出現(xiàn)心肌急性缺血性損傷的心電圖波形，術(shù)前的ST段抬高列為手術(shù)禁忌證[9]。因此，本研究中無術(shù)前ST段抬高病例，但在麻醉誘導(dǎo)后及拔管后各組均有出現(xiàn)，且心肌梗死史擇期手術(shù)組ST段抬高幅度高于無心肌梗死史組。臨床醫(yī)生及麻醉醫(yī)生可用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物以及硝酸酯類、β阻滯劑或其他抗凝類一線藥物來緩解圍手術(shù)期的ST-T改變。

伴有心肌梗死的CHD患者其病灶恢復(fù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)心肌組織的纖維化及瘢痕形成，導(dǎo)致激動(dòng)傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯[10]。因此，本研究室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率在心肌梗死史組與無心肌梗死史組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心肌缺血影響到竇房結(jié)可造成節(jié)律紊亂和自律性改變，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊、期前收縮等，有或無陳舊性心肌梗死病灶對(duì)于竇房結(jié)及其他自律細(xì)胞供血影響不大，而與冠狀動(dòng)脈狹窄部位有關(guān)，因此本研究以上心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陣發(fā)性室上速多見于無器質(zhì)性病變心臟，與房室交界區(qū)折返機(jī)制相關(guān)，本研究在無心肌梗死史組出現(xiàn)3例，心肌梗死史組1例，與手術(shù)相關(guān)性有待考證。Le Heuzey 等[11]研究證實(shí)，可能是手術(shù)創(chuàng)傷所致的全身性應(yīng)激反應(yīng)引起了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮，進(jìn)而導(dǎo)致心房顫動(dòng)。本研究可在手術(shù)圍手術(shù)期的神經(jīng)體液變化方面做進(jìn)一步探討。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

[中圖分類號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)07-0812-04

[收稿日期]2014-09-04；[修回日期]2014-11-21

[作者簡介]常淑平(1962-),女,河北磁縣人，冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院主治醫(yī)師，從事腎臟疾病診治研究。