老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的手術(shù)影響因素

王啟文曲明江趙暉王寶孫少林

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林長(zhǎng)春130012)

摘要〔〕目的探討老年食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的手術(shù)相關(guān)影響因素及其臨床預(yù)防措施。方法采用回顧性調(diào)查該院2008年1月至2013年1月的68例老年食管癌患者的臨床資料，分析與手術(shù)相關(guān)的8項(xiàng)指標(biāo)與患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率之間的關(guān)系。結(jié)果該研究患者術(shù)后肺部感染總發(fā)生率為23.53%。弓下吻合為抑制因素；喉返神經(jīng)損傷、淋巴結(jié)三野清掃、手術(shù)時(shí)間為危險(xiǎn)因素。結(jié)論老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的手術(shù)影響因素包括弓下吻合、淋巴結(jié)三野清掃、喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)時(shí)間，手術(shù)中行針對(duì)性預(yù)防對(duì)降低術(shù)后肺部感染有積極意義。

關(guān)鍵詞〔〕食管癌；手術(shù)；肺部感染

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R735.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：曲明江(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事胸部腫瘤學(xué)的研究。

第一作者：王啟文(1963-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事胸部腫瘤學(xué)的研究。

食管癌是我國(guó)消化道腫瘤中發(fā)病率較高的一種〔1〕，因其手術(shù)復(fù)雜，涉及胸腹腔諸多組織器官，術(shù)后并發(fā)癥多見(jiàn)，現(xiàn)階段肺部并發(fā)癥為食管癌最主要的致死性術(shù)后并發(fā)癥〔2〕。尤其是老年食管癌患者，高齡本身既是食管癌術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔3〕，術(shù)前還多伴有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率往往更高。和術(shù)前及術(shù)后因素比較，食管癌術(shù)后發(fā)生肺部感染的因素中手術(shù)設(shè)計(jì)及操作與外科相關(guān)性最密切且影響最直接，本文擬探討食管癌術(shù)后肺部感染的影響因素及預(yù)防策略。

1資料及方法

1.1一般資料回顧性調(diào)查我院2008年1月至2013年1月的老年食管癌患者68例，男62例，女6例，年齡64～74〔平均(69±4.9)〕歲。其中胸上段食管癌14例，胸中段食管癌20 例，胸下段食管癌34例；TNM分期：0期5例，Ⅰ期12例，Ⅱa期13例，Ⅱb期20例，Ⅲ期18例。嗜煙46例，嗜酒58例，冠心病25例，高血壓48例，其他心血管疾病(包括心律失常、心肌缺血等)18例，均無(wú)糖尿病病史。術(shù)前肺功能檢查：第一秒呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值%>80% 29例，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%在50%～79% 36例，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%在30%～49% 3例。所有患者術(shù)前活檢病理分型均為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2方法

1.2.1圍術(shù)期處理所有患者均行食管癌術(shù)前常規(guī)檢查，營(yíng)養(yǎng)不良者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，嗜煙、酒者術(shù)前戒煙、酒1～2 w，合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病患者給予藥物治療及進(jìn)行合理功能鍛煉，術(shù)前充分呼吸道準(zhǔn)備，合并肺部感染者給予抗生素治療。術(shù)前0.5～2 h預(yù)防應(yīng)用抗生素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h術(shù)中追加1次。采用雙腔氣管插管復(fù)合靜脈全麻，單肺通氣。手術(shù)采取傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式50例，其中左后外側(cè)切口25例(合并膈肌切開(kāi)術(shù))，右胸聯(lián)合腹部切口31例，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)12例。弓下吻合28例，弓上吻合22例，頸部吻合18例。胸胃行管狀胃處理35例，非管狀胃33例。淋巴結(jié)二野清掃術(shù)46例，三野清掃術(shù)22例。手術(shù)時(shí)間>4 h 35例，<4 h 33例。術(shù)后均常規(guī)留置胃管、營(yíng)養(yǎng)管，行胃腸減壓、抑酸、抗炎、霧化、輔助排痰等治療，對(duì)呼吸衰竭、咳痰無(wú)力者給予呼吸機(jī)輔助呼吸、支氣管鏡吸痰、行氣管切開(kāi)術(shù)等治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)入危重監(jiān)護(hù)病房(ICU)病房。并且均行自控泵硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)后肺部感染率、切口選擇方式、吻合口位置、 胸胃處理方式、淋巴結(jié)清掃范圍、膈肌切開(kāi)及膈神經(jīng)損傷、失血量、喉返神經(jīng)損傷及手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件，單因素分析采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，非條件多因素分析采用Logistic回歸分析。

2結(jié)果

患者術(shù)后的肺部感染的總發(fā)生率為23.53%(16/68)。對(duì)各項(xiàng)手術(shù)因素行多因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示弓下吻合(P=0.005)、喉返神經(jīng)損傷(P=0.012)、淋巴結(jié)三野清掃(P=0.012)、手術(shù)時(shí)間(P=0.043)4個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，弓下吻合為抑制因素，其余三項(xiàng)為危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1，表2。

表1　術(shù)后肺部感染的單因素分析〔 n(%)〕

表2　術(shù)后肺部感染的多因素Logistic分析

3討論

有報(bào)道老年食管癌術(shù)后肺部感染發(fā)生率為25%～44.44%，嚴(yán)重可致患者圍術(shù)期死亡〔4，5〕，本研究略低于上述報(bào)道，考慮與該組病例患者術(shù)前無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，術(shù)后均給予自控泵硬膜外鎮(zhèn)痛降低了術(shù)后肺部感染發(fā)生率有關(guān)〔6〕。

手術(shù)相關(guān)因素臨床考慮包括手術(shù)設(shè)計(jì)及操作兩個(gè)方面：(1)術(shù)式設(shè)計(jì)：①傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)式及腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切口均會(huì)對(duì)胸壁結(jié)構(gòu)造成損傷，影響呼吸肌群功能進(jìn)而降低肺順應(yīng)性，且術(shù)后切口疼痛使患者產(chǎn)生畏痛心理，主動(dòng)咳嗽排痰受抑制。②吻合位置：相較而言，主動(dòng)脈弓上吻合較弓下吻合造成的損傷更大，對(duì)肺挫傷更嚴(yán)重，肺泡表面活性物質(zhì)的減少或破壞更明顯，游離食管對(duì)迷走神經(jīng)支氣管支、肺支的損傷更嚴(yán)重，使咳嗽反射興奮性下降〔7〕；吻合口位置高，術(shù)后在胸腔內(nèi)負(fù)壓作用下胃內(nèi)容物更易反流入呼吸道，導(dǎo)致吸入性肺炎，高位吻合較低位吻合更易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染。③胸腔胃：食管胃行端側(cè)吻合術(shù)后喪失賁門(mén)功能易導(dǎo)致反流，迷走神經(jīng)損傷導(dǎo)致胃排空能力減弱，并且胸胃在呈負(fù)壓的胸腔里受壓力梯度影響易致胸胃擴(kuò)張，壓迫肺組織，造成限制性通氣功能障礙，甚至肺不張，增加術(shù)后肺部感染率。④淋巴結(jié)清掃：縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)廣泛破壞了胸膜、氣管支氣管周?chē)馨拖到y(tǒng)，肺組織間隙滲出液難以由淋巴系統(tǒng)回流吸收，造成肺組織間質(zhì)水腫，肺泡表面活性物質(zhì)喪失，肺泡塌陷，以致肺不張、肺部感染〔9〕。尤其三野淋巴結(jié)清掃術(shù)增加喉返神經(jīng)損傷率，進(jìn)一步增加術(shù)后肺部感染機(jī)會(huì)〔9〕。⑤膈肌切開(kāi)手術(shù)：肺通氣動(dòng)力70%來(lái)自膈肌上下移動(dòng)，膈肌每上下移動(dòng) 1 cm可增加肺通氣量 250～ 300 ml〔10〕。術(shù)中行膈肌切開(kāi)降低肺順應(yīng)性，減少有效肺通氣量，增加術(shù)后肺部感染概率。(2)手術(shù)操作：術(shù)中對(duì)肺組織牽拉、擠壓等造成肺損傷，擠壓心臟、胸主動(dòng)脈等大血管影響循環(huán)系統(tǒng)，間接影響呼吸功能。手術(shù)操作不夠精細(xì)，增加大出血、神經(jīng)、淋巴系統(tǒng)損傷等副損傷的發(fā)生率。(3)術(shù)中并發(fā)癥：①術(shù)中失血量過(guò)多可致血壓降低，組織器官灌流量不足，嚴(yán)重可致多器官功能衰竭，且需行輸血治療，而同源輸血為免疫抑制性，增加了手術(shù)期感染和肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)〔11〕。②已有國(guó)內(nèi)外報(bào)道喉返神經(jīng)損傷為獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔9，12〕，會(huì)引起患者術(shù)后咳嗽無(wú)力，排痰困難，增加術(shù)后肺部感染的發(fā)生，雙側(cè)損傷導(dǎo)致呼吸困難、誤吸，發(fā)生吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至危及生命。③膈神經(jīng)損傷會(huì)引起腹式呼吸減弱或消失，降低肺有效通氣量。(4)手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的相關(guān)重要因素〔13，14〕。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，麻醉藥物作用時(shí)間、機(jī)械通氣及保留氣管插管的時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)野暴露于潛在污染的時(shí)間也越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體免疫功能及下呼吸道防御功能的損害會(huì)進(jìn)一步增大，導(dǎo)致肺部感染概率增加。胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸及呼吸道內(nèi)分泌物潴留隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率也進(jìn)一步增大。

預(yù)防措施：(1)減低術(shù)式設(shè)計(jì)因素：有研究報(bào)道切口選擇上胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)具有對(duì)胸廓呼吸肌損傷小及避免膈肌切開(kāi)等優(yōu)勢(shì)，對(duì)呼吸功能損傷降至最低，可有效降低對(duì)肺功能的影響〔15〕。Nakamura等〔16〕報(bào)道失血量及輸血量為術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素，這兩項(xiàng)在本研究中未達(dá)顯著差異，考慮與病例例數(shù)較少有關(guān)。胸中下段食管癌可以行弓下吻合者無(wú)必要過(guò)于強(qiáng)調(diào)斷緣距腫瘤邊緣距離而行弓上吻合。胸胃應(yīng)置于食管床原位，并予以固定，防止移位。并且胸胃宜選擇管狀胃成型，有利于增加移植胃的長(zhǎng)度，并能有效預(yù)防胸胃擴(kuò)張壓迫肺組織對(duì)呼吸功能的影響〔17〕。術(shù)中管狀胃成型及食管胃吻合應(yīng)盡量選擇使用醫(yī)療器械，不僅效果相對(duì)確切，并能縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于老年肺功能低下的食管癌患者，應(yīng)避免過(guò)度追求縱隔淋巴結(jié)清掃的徹底性，盲目擴(kuò)大清掃范圍，這樣不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并且增加了呼吸系統(tǒng)相關(guān)淋巴系統(tǒng)的破壞及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生概率。(2)減低手術(shù)操作的影響：應(yīng)盡量動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，解剖精細(xì)，降低副損傷，減少失血量，手術(shù)過(guò)程中做好與麻醉師的協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)提醒吸痰。合理應(yīng)用單側(cè)通氣，盡量減少單肺通氣時(shí)間，間斷單、雙側(cè)通氣，術(shù)中盡量避免對(duì)肺組織進(jìn)行過(guò)度牽拉、擠壓而造成損傷。術(shù)前做到合理設(shè)計(jì)術(shù)式，術(shù)中做到操作連貫，配合流暢，在不影響手術(shù)治療的前提下盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致的肺部感染發(fā)生率。

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〔2015-02-11修回〕

(編輯袁左鳴)