余 悅 胡 越

（江蘇大學 江蘇 鎮(zhèn)江 212013）

前言

世界衛(wèi)生組組織在2008年衛(wèi)生決定性因素會議上發(fā)表報告稱：通過對衛(wèi)生服務公平的投入，衛(wèi)生系統(tǒng)能夠助力于創(chuàng)造更加公平的社會，確保更公平的衛(wèi)生資源的配置。衛(wèi)生服務利用的公平性包括衛(wèi)生服務提供的公平性和可及性的公平性[1]。

不久前，國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布《醫(yī)改專題研究》綠皮書。國家衛(wèi)計委副主任陳嘯宏認為，未來改革應將衛(wèi)生公平性問題擺在更加重要的位置[2]。在第一輪醫(yī)改中，鎮(zhèn)江醫(yī)療保險改革模式引發(fā)了國內外的廣泛關注和各城市的模仿和學習，2009年新醫(yī)改后鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險發(fā)展仍然“小步走，不停步”。另外，2009年后鎮(zhèn)江醫(yī)療集團的公立醫(yī)院改革模式也獲得廣泛的好評。衛(wèi)生體制改革無疑促進了鎮(zhèn)江市衛(wèi)生服務體系和管理體制的發(fā)展，但是是否促進了鎮(zhèn)江衛(wèi)生事業(yè)的公平還值得研究。

本文主要以鎮(zhèn)江市為例，利用Theil指數(shù)和Gini系數(shù)等兩個指標，研究衛(wèi)生資源配置的橫向公平。

一、資料和方法

1.資料來源

鎮(zhèn)江市下轄鎮(zhèn)江市區(qū)、句容、丹陽和揚中四個行政區(qū)（縣），本文所收集數(shù)據(jù)資料來源于鎮(zhèn)江市相關衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)以及2005-2014年國家和鎮(zhèn)江市統(tǒng)計年鑒和衛(wèi)生統(tǒng)計資料，時間跨越政策過度階段、政策實施階段、政策穩(wěn)定階段，包括四個行政區(qū)的年末平均人口數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)和注冊護士數(shù)。

2.研究方法

（1）Gini系數(shù)

1986年Philip Musgrove首先將Gini系數(shù)用于衛(wèi)生資源分布不平等程度的測定，Gini系數(shù)是通過繪制Lorenz曲線，即將不同地區(qū)擁有的資源的百分構成比從小到大排列，再根據(jù)相應的累計人口百分數(shù)在等腰直角三角形內繪制曲線，曲線與三角形的斜邊圍成的面積為不平等面積S0。曲線與兩直角邊圍成的面積為曲邊三角形面積S1，三角形總面積為完全不平等面積（S，S=S0+S1）。不平等面積與完全不平等面積之比（S0/S），通稱Gini系數(shù)，數(shù)值在0-1之間，0表示完全平等，1表示完全不平等[3-7]。

本文采用直接計算法，即不進行曲線擬合，用累計收入或資源（Y）和沒有累計的人口（h）的百分構成比計算，直接對Gini系數(shù)進行計算。一般認為：最佳平均狀態(tài)Gini系數(shù)在0.3以下；正常狀態(tài)Gini系數(shù)在0.3-0.4之間；超過0.4為警戒狀態(tài)；達到0.6以上則為高度不公平的危險狀態(tài)。

（2）Theil指數(shù)

過去大部分對衛(wèi)生資源配置公平性的研究主要采用基尼系數(shù)，但Gini系數(shù)可能會掩蓋統(tǒng)一地區(qū)不同人群間的不公平性，故本研究采用Theil指數(shù)來克服Gini指數(shù)的這一缺陷[3][4][7][8]。再將Theil系數(shù)進行分解，分別計算各區(qū)域組間貢獻率和組內貢獻率，可得知統(tǒng)一地區(qū)間公平性差異。

二、結果與分析

1.鎮(zhèn)江市衛(wèi)生資源配置平均水平分析

從四個行政區(qū)來看，十年間鎮(zhèn)江市區(qū)衛(wèi)生資源配置明顯優(yōu)于其他三個行政區(qū)。整個鎮(zhèn)江市每千人擁有衛(wèi)生機構床位數(shù)基本都呈增長趨勢，丹陽市和句容市的增長尤為顯著，增長率分別為50%和59%；每千人擁有醫(yī)師數(shù)基本維持在1.2-3.0之間，變化幅度平緩；每千人擁有護士數(shù)在0.9-3.5之間，除揚中外增長率都突破50%。

表1 2005-2014鎮(zhèn)江市每千人衛(wèi)生資源數(shù)

2.鎮(zhèn)江市衛(wèi)生資源配置公平性的Gini系數(shù)分析

圖1 鎮(zhèn)江市衛(wèi)生資源GINI系數(shù)變化情況

如圖1所示，鎮(zhèn)江市近十年衛(wèi)生機構床位分布Gini系數(shù)較平穩(wěn)的維持在0.26附近；醫(yī)生配置的Gini系數(shù)呈較明顯下降趨勢；而護士的Gini系數(shù)則在波動中下降。且三種資源的Gini系數(shù)自2009年至今基本都呈下降趨勢，意味著三種資源配置的公平性進一步增強，差距逐漸減小。

3.市區(qū)與其他轄市區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性的Theil指數(shù)

（1）泰爾指數(shù)計算

Theil指數(shù)對統(tǒng)一地區(qū)間不同人群資源水平的變化敏感，本文在評價衛(wèi)生資源公平性時還采用Theil指數(shù)與Gini系數(shù)互為補充。為了保證Theil指數(shù)對區(qū)域間的衛(wèi)生資源配置差別敏感，本文按照人口比例，將市區(qū)與揚中分為一組，將句容和丹陽分為一組。

如表2所示，十年間鎮(zhèn)江市床位和醫(yī)生資源的總泰爾指數(shù)下降趨勢明顯，特別是2009到2014年間，且基本保持在較低水平，護士的總泰爾指數(shù)從2005年至今隨有一定波動，但在波動呈下降趨勢。這說明鎮(zhèn)江衛(wèi)生資源分布的地區(qū)間公平性不斷改善，也說明在舊醫(yī)改的基礎上，鎮(zhèn)江市新醫(yī)改過程中各個區(qū)域間仍然保持了較好的公平性。這與基尼系數(shù)測得的趨勢基本相符。

（2）泰爾指數(shù)分解

由于人口、經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生發(fā)展水平等社會因素存在差異，為了與Gini系數(shù)互為補充，本文按照人口規(guī)模，將鎮(zhèn)江市區(qū)和揚中，句容和丹陽分別合并，以計算不同行政區(qū)之間衛(wèi)生資配置的差別。由泰爾指數(shù)分解計算公式計算出區(qū)域間和區(qū)域內的Theil系數(shù)，具體見表2。

由鎮(zhèn)江市兩區(qū)域衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)貢獻率可知（見表3），雖然區(qū)域1（鎮(zhèn)江市區(qū)及揚中）的人口比重低于區(qū)域2（句容市、丹陽市），但區(qū)域1對泰爾指數(shù)的貢獻率卻明顯高于區(qū)域1。這說明雖然鎮(zhèn)江市在新醫(yī)改路途中雖然保持了較高的公平性，且差距基本呈逐漸減小趨勢，但市區(qū)與其他縣級市衛(wèi)生資源配置仍然處于不均衡狀態(tài)，特別是通過各區(qū)域對泰爾指數(shù)貢獻率以及區(qū)域內泰爾指數(shù)等指標反映出護士和衛(wèi)生機構床位這兩種衛(wèi)生資源的公平性較差。

表2 2005-2014鎮(zhèn)江市衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)及組間組內貢獻率

三、結論和政策建議

1.結論

通過上文的結果分析可以發(fā)現(xiàn)，盡管通過Gini系數(shù)的計算可以得出鎮(zhèn)江市衛(wèi)生資源分布公平性保持在一個較佳狀態(tài)，且近年來改善較為顯著。另外，在對鎮(zhèn)江市三種衛(wèi)生資源的Gini系數(shù)和Theil指數(shù)的分析中還發(fā)現(xiàn)，2009年之后三種衛(wèi)生資源的公平性改善尤為明顯，基本保持在較佳的公平狀態(tài)，這可能與新醫(yī)改的不斷推進及相關政策逐漸穩(wěn)定，衛(wèi)生投入增加有關。

綜合考慮區(qū)域內部和區(qū)域之間衛(wèi)生資源配置的均衡性，不同行政區(qū)域之間衛(wèi)生資源分布不均衡性仍然存在，特別體現(xiàn)在鎮(zhèn)江市市區(qū)與其轄市的衛(wèi)生資源配置的差別。另外，床位資源分布的公平性明顯低于護士和醫(yī)生資源。

2.建議

為改善衛(wèi)生資源配置的公平性，提出以下建議：

（1）衛(wèi)生資源配置時硬件資源與軟件資源需并重[4][6]：新醫(yī)改提出應著力解決“看病難”和“看病貴”的問題。衛(wèi)生人力資源是推動衛(wèi)生事業(yè)改革，促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的關鍵因素，故應重視衛(wèi)生人力資源均衡化，著力將人才從市區(qū)引入縣級市，從城鎮(zhèn)引向農村。同時，也應該加大對衛(wèi)生機構硬件設施的投入，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務質量及接納量，以此緩解市區(qū)大醫(yī)院“看病難”的問題，同時也可減輕老百姓疾病負擔，緩解“看病貴”的問題。

（2）城鎮(zhèn)衛(wèi)生資源配置與農村衛(wèi)生資源配置兼顧：由統(tǒng)計資料可知，鎮(zhèn)江市各縣級市農村人口比例大于市區(qū)農村人口比例，這一定程度影響到了衛(wèi)生資源在人群中的均衡配置，特別體現(xiàn)在每千人能享受到的衛(wèi)生資源數(shù)量——由于衛(wèi)生服務的可及性、衛(wèi)生發(fā)展水平以及衛(wèi)生的財政投入，農村衛(wèi)生資源數(shù)量和質量明顯低于城鎮(zhèn)。

（3）促進衛(wèi)生資源的合理流動：為了保證新醫(yī)改的效率和公平兼顧，可以由衛(wèi)生部門牽頭，定期組織市區(qū)專家赴各行政區(qū)坐診，定期向農村開展疾病普查、健康體檢等，同時也組織醫(yī)生護士赴醫(yī)療技術水平較高的地區(qū)實習和考察，學習更加先進的服務手段。

［1］Commission on Social Determinants of Health:Closing the gap in a generation:health equity through action on the social determinants of health.World Health Organization Final Report of the Commission on Social Determinants of Health，Geneva.［C］.2008.

［2］于德志.醫(yī)改專題研究.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：04.

［3］劉寶，胡善聯(lián)，徐海霞.基本公共衛(wèi)生服務均等化指標體系研究［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2（6）：13-17.

［4］張彥琦，唐貴立，王文昌.基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)在衛(wèi)生資源配置公平性研究中的應用［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2008，25（3）：243-246.

［5］范俊杰，尚積玉，李望晨.基于Gini系數(shù)的衛(wèi)生資源配置公平性研究：以2001-2012年山東省為例［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理.2014，30（5）：328-329，348.

［6］周綠林，徐登，陳浩.江蘇省衛(wèi)生資源配置的公平性研究：以蘇南現(xiàn)代化示范區(qū)為背景［J］.中國集體經(jīng)濟，2014，30（31）：38-40.

［7］Pedro Conceicao and Pedro Ferreira.The Young Person's Guide to the Theil Index：Suggesting Intuitive Interpretations and Exploring Analytical Applocations［M］.UTIP Working.2000.

［8］Luisa N.Borrella，Makram Talih.A symmetrized Theil index measure of health disparities：An example using dental caries in U.S.children and adolescents.［J］.Statistics.In Medicine.2011，30（3）：277-290.