張靈娟

【摘要】 目的 對全身麻醉（全麻）術(shù)后出現(xiàn)肺不張患者的診療、護(hù)理進(jìn)行探討。方法 8例全麻術(shù)后肺不張患者， 對其診療、護(hù)理方法及治療效果（疾病轉(zhuǎn)歸）進(jìn)行分析。結(jié)果 8例患者均行肺不張經(jīng)纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查， 結(jié)果顯示：血性分泌物3例， 氣管分泌物5例， 患者均接受灌洗吸痰、抗生素等治療， 復(fù)張。5例患者僅灌洗1次， 復(fù)張；灌洗2次及以上復(fù)張者3例， 2例行面罩加壓鼓肺， 除1例死于術(shù)后大出血， 其余7例均治愈。結(jié)論 全麻術(shù)后患者出現(xiàn)肺不張， 經(jīng)支氣管鏡診查可早期明確病因， 盡早給予診治和護(hù)理干預(yù)， 從而提高患者治愈率。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉；手術(shù)；肺不張；支氣管鏡；有效護(hù)理措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.156

肺不張是全身麻醉（全麻）手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一， 多數(shù)發(fā)生在術(shù)后24～48 h之內(nèi)。肺不張的病理機(jī)制復(fù)雜， 導(dǎo)致發(fā)病因素較多， 但各類原因均可導(dǎo)致支氣管阻塞（狹窄）， 從而引發(fā)肺不張的病理征象。肺不張病理進(jìn)展迅速， 如不及時(shí)處理可引起心律失常、呼吸衰竭、肺炎等嚴(yán)重病發(fā)癥， 治療不當(dāng)可危及患者生命。選取本院2010年1月～2015年6月共診治的8例全麻術(shù)后出現(xiàn)肺不張的患者， 對其診療、護(hù)理方法及治療效果（疾病轉(zhuǎn)歸）進(jìn)行分析?，F(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年1月～2015年6月共診治的8例全麻術(shù)后出現(xiàn)肺不張的患者。其中男5例， 女3例；年齡44～82歲， 平均年齡（63.36±6.21）歲， 經(jīng)X線胸片證實(shí)為肺不張， 發(fā)病時(shí)間均為全麻術(shù)后24 h內(nèi)， 行動脈血?dú)夥治觯?氧分壓（PaO2）（58.36±12.39）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 二氧化碳分壓（PaCO2）（41.36±4.02）mm Hg， 氧飽和度（58.18±7.65）%。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后大出血3例， 呼吸困難8例（5例嚴(yán)重， 3例輕微）。肺不張位置：左肺上葉、下葉各2例， 右肺下葉2例， 全肺2例（左）。本組肺不張患者應(yīng)用抗感染、平喘藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療， 同時(shí)給予霧化吸入治療， 治療無效。

1. 2 治療方法 ①纖支鏡檢查灌洗， 術(shù)中予吸氧及心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度等監(jiān)測。②面罩加壓給氧鼓肺， 無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。③定時(shí)協(xié)助患者翻身， 給于霧化吸入、拍背， 刺激患者咳嗽， 促進(jìn)排痰。④排痰不暢者， 給予鼻導(dǎo)管吸痰， 氣管內(nèi)注入抗生素促排痰。

1. 3 護(hù)理方法 肺不張患者撤離呼吸機(jī)后， 呼吸道分泌物較容易沉積至肺底部， 因而要及時(shí)對患者進(jìn)行拍背、翻身等干預(yù)， 翻身2 h/次， 主要動作輕柔， 避免拉扯傷及患者皮膚。氣管插管拔除后， 即開始輔助排痰， 護(hù)理人員先教授患者深呼吸， 有效咳痰的方法， 然后先自上而下、自邊緣至中心給患者拍背， 再指導(dǎo)患者深呼吸咳出痰液。應(yīng)告知患者不要在深呼吸結(jié)束時(shí)咳痰， 應(yīng)在深呼吸后半段咳痰， 此時(shí)多數(shù)痰液（肺泡）已經(jīng)進(jìn)入氣管， 肺底部分泌物也上行進(jìn)入氣管， 這時(shí)咳痰效果最好。若患者痰液較多， 可重復(fù)數(shù)次深呼吸咳痰， 從而促進(jìn)痰液移動， 盡量減少肺部痰液瘀滯。

2 結(jié)果

8例患者均行肺不張經(jīng)纖支鏡檢查， 結(jié)果顯示：血性分泌物3例， 氣管分泌物5例， 患者均接受灌洗吸痰、抗生素等治療， 復(fù)張。5例患者僅灌洗1次， 復(fù)張；灌洗2次及以上復(fù)張者3例， 2例行面罩加壓鼓肺， 除1例死于術(shù)后大出血， 其余7例均治愈。

3 討論

全麻術(shù)后并發(fā)肺不張大多由呼吸道分泌物或胃內(nèi)食物殘?jiān)戳髡`吸導(dǎo)致淤積阻塞， 應(yīng)立即給予患者治療， 避免分泌物濃縮或沉淀， 導(dǎo)致自主咳出困難。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)， 導(dǎo)致肺不張的主要原因?yàn)椋孩偈中g(shù)應(yīng)急造成肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞損傷， 引發(fā)肺泡內(nèi)出血， 間質(zhì)炎癥水腫， 肺泡表面活性物質(zhì)減少， 肺功能失常， 進(jìn)而導(dǎo)致部分肺泡群功能異常[1]。②術(shù)中、術(shù)后氣道管理不當(dāng)使呼吸道分泌物增多且未能及時(shí)排出。③術(shù)后切口疼痛使患者不敢深呼吸、咳嗽， 不利于分泌物的排出。④全麻術(shù)后出現(xiàn)頻繁嘔吐使患者將血液、胃內(nèi)容物誤吸。⑤術(shù)中插管過深， 可導(dǎo)致支氣管黏膜水腫， 導(dǎo)致肺不張發(fā)生或加重。出現(xiàn)誤吸時(shí)如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或不及時(shí)暢通呼吸道， 則易出現(xiàn)肺萎陷， 萎陷面積增大， 可引發(fā)患者窒息死亡， 因而必須及時(shí)治療， 促進(jìn)復(fù)張。

全麻術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測肺不張情況， 用拍背、超聲霧化吸入等方法刺激患者咳嗽不能有效改善患者呼吸困難時(shí)， 可使用支氣管鏡作為解除肺不張的有效工具[2]。此方法可直視各葉、段支氣管內(nèi)堵塞情況， 直接清除堵塞物， 或通過沖洗恢復(fù)管腔通暢， 使支氣管可順暢通氣。在支氣管鏡探查期間， 未發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)存在分泌物結(jié)塊， 結(jié)塊可能存在于終末支氣管內(nèi)， 可采用生理鹽水沖洗及吸引， 軟化結(jié)塊（變成可流動液體）， 從而被吸出[3]。由于支氣管鏡屬于侵入性操作， 肺復(fù)張后， 應(yīng)立即進(jìn)行抗感染治療， 較多文獻(xiàn)報(bào)道推薦使用抗生素聯(lián)合激素治療模式， 本次研究也采用該方法， 患者支氣管黏膜炎癥反應(yīng)控制效果較高。肺不張患者較容易出現(xiàn)支氣管平滑肌痙攣， 激素具有較好的改善作用， 可預(yù)防痙攣引起的氣道狹窄[4]。

臨床應(yīng)用纖支鏡治療肺不張時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①行支氣管吸引時(shí)吸力不要過大（一般為0.02～0.04 MPa）， 時(shí)間不宜過長（≤15 s）， 需間斷吸引， 避免導(dǎo)致加重缺氧及損傷氣道黏膜。②直視下使用活檢鉗協(xié)助鉗取困難堵塞物。③操作前熟悉操作流程， 保持治療連貫性。④術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征， 做好急救準(zhǔn)備。⑤分泌物黏稠者， 適當(dāng)增加生理鹽水沖洗次數(shù)至分泌物稀釋可吸出為止， 每次灌洗后應(yīng)盡可能將沖洗液吸引干凈， 以免過多的沖洗液殘留于氣道， 加重氣道阻塞。⑥肺不張持續(xù)時(shí)間較長的患者， 由于肺泡長時(shí)間萎縮， 肺表面纖維化， 待支氣管管腔通暢、肺復(fù)張后必須間斷面罩氣囊加壓鼓肺， 以防再次發(fā)生肺泡塌陷。

對于重癥肺不張患者， 可考慮氣管切開， 使用呼吸機(jī)正壓輔助呼吸， 并隨時(shí)吸痰， 此外， 可配合體位排痰， 必要時(shí)經(jīng)氣管套管行纖支鏡吸痰術(shù)。

綜上所述， 全麻術(shù)后患者出現(xiàn)肺不張， 經(jīng)支氣管鏡診查可早期明確病因， 盡早給于診治和護(hù)理干預(yù)， 從而提高患者治愈率。

參考文獻(xiàn)

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[3] 黃乃健， 劉靜華， 趙鐵男， 等. 支氣管及其阻塞的CT檢查. 實(shí)用放射學(xué)雜志， 1993（3）：134-136.

[4] 李明毅.經(jīng)纖維支氣管鏡對胸外傷后肺不張形成的觀察和治療. 山西醫(yī)藥雜志， 2000（4）：303.

[收稿日期：2015-09-18]