葉偉

摘 要：全國各地區(qū)新農(nóng)合支付制度改革正在持續(xù)推進中，改革最重要的目標就是根據(jù)新農(nóng)合基金收支情況對定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的補償進行總額控制。新農(nóng)合的總額預(yù)付制是指新農(nóng)合管理中心根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、醫(yī)院等級、住院人次和次均費用等，確定醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)補償費用預(yù)算總額，實際費用超支將由醫(yī)院自己承擔(dān)。新農(nóng)合總額預(yù)付制度對各家醫(yī)療機構(gòu)影響如何，醫(yī)院又該如何應(yīng)對這一大勢所趨的形勢，新農(nóng)合管理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、參合農(nóng)民能否實現(xiàn)三方共贏，是一項值得探討的課題。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合 總額預(yù)付 影響與對策

中圖分類號：F233

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）12-280-02

新農(nóng)合總額預(yù)付制是新農(nóng)合管理機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的一種支付方式，是新農(nóng)合發(fā)展到一定階段的必然趨勢。我國自2011年起開始新農(nóng)合總額預(yù)付制試點工作，已產(chǎn)生一定的效果。相對于其它支付方式（如按項目付費、按病種付費、按服務(wù)單元付費等付費方式），總額預(yù)付制管理成本較低，控制次均費用效果明顯。隨著新農(nóng)合覆蓋面越來越大，新農(nóng)合患者住院人次占比加重，新農(nóng)合管理機構(gòu)的撥款逐漸成為醫(yī)院最重要的現(xiàn)金流入來源。新農(nóng)合管理機構(gòu)普遍開始實行總額預(yù)付制，給定點醫(yī)療機構(gòu)帶來深遠的影響，醫(yī)院需要及時調(diào)整新農(nóng)合管理模式，采取有效方式應(yīng)對新的挑戰(zhàn)，以保障醫(yī)院現(xiàn)金流的穩(wěn)定和醫(yī)院運營的可持續(xù)發(fā)展。

一、總額預(yù)付制對定點醫(yī)療機構(gòu)的影響

1.挫傷臨床醫(yī)務(wù)工作者的積極性。實行總額預(yù)付制后，隨著新農(nóng)合覆蓋率增加，參合農(nóng)民住院率提高，醫(yī)療機構(gòu)用完了全年的預(yù)算后，再收治患者所發(fā)生的費用將全部由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)務(wù)工作者會認為這是免費在為參合患者提供服務(wù)，即收治患者越多，醫(yī)院虧損越嚴重。隨著參合農(nóng)民經(jīng)濟水平提高，越來越多的患者對就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著更高的要求，這也極大地增加了醫(yī)生的工作壓力。一方面，醫(yī)生要計算和考慮新農(nóng)合總額預(yù)付制的限制；另一方面，還要滿足參合農(nóng)民的就醫(yī)需求，這難免會增加醫(yī)患矛盾，降低醫(yī)務(wù)工作者的積極性，進而也引起了患者對醫(yī)療機構(gòu)的不滿。同時，對于新農(nóng)合制度的推廣也帶來不利的影響。

2.降低服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率。為減少新農(nóng)合總額超支發(fā)生，醫(yī)療機構(gòu)為自身利益考慮自然會放慢醫(yī)院整體的工作效率，將在極大程度上影響醫(yī)院主動提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量，降低醫(yī)院主動開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。因為總額預(yù)付的限制，公立醫(yī)院會慢慢降低服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度也開始變差，當(dāng)然，這也和醫(yī)院的自身行為及患者的無理投訴相關(guān)?？墒?，作為公立醫(yī)療機構(gòu)，還是應(yīng)該體現(xiàn)其公益性，應(yīng)把提升患者滿意度、減少就醫(yī)排隊時間、降低誤診率等放在最重要的位置。

3.增加公立醫(yī)院的資金壓力?，F(xiàn)行的醫(yī)療體制并不完善，國家對公立醫(yī)院基本沒有補償，對于絕大多數(shù)公立醫(yī)院來說均處于自收自支的狀態(tài)，醫(yī)院正常運營的所有開支只能根據(jù)醫(yī)院收入情況來維持，在沒有國家資金支持的現(xiàn)狀下，醫(yī)保和新農(nóng)合管理機構(gòu)如何對醫(yī)療機構(gòu)進行補償至關(guān)重要。新農(nóng)合總額預(yù)付制，限定了醫(yī)院每個年度獲得所提供服務(wù)補償?shù)纳舷蓿坏┲С龀鲱A(yù)算，且醫(yī)院無法提供足夠的依據(jù)向新農(nóng)合管理機構(gòu)申請追加總額額度，將對公立醫(yī)院的實際運營造成巨大的不良影響，不但可能降低對患者的治療水平，造成患者得不到及時救治的情況，甚至有可能出現(xiàn)醫(yī)院資金鏈斷裂、現(xiàn)金流無法支持正常運營、甚至面臨倒閉的風(fēng)險。醫(yī)院收治的新農(nóng)合患者比例日益升高，面臨補償新農(nóng)合患者資金超出總額預(yù)算的醫(yī)療機構(gòu)也不在少數(shù)，如果不能得到新農(nóng)合基金合理和及時的補償，對醫(yī)院來說損失極大，任何一家醫(yī)院都無法單獨承擔(dān)。

4.加劇醫(yī)患矛盾。隨著新農(nóng)合制度的逐漸深入，老百姓就醫(yī)自付比例逐年降低，“看病難、看病貴”的問題逐步得到緩解，從而使醫(yī)療市場需求必然會出現(xiàn)擴張，部分患者會出現(xiàn)過度醫(yī)療的需求。而總額預(yù)付制下，醫(yī)院必須要在病人檢查、治療、用藥上嚴格限制。如果醫(yī)院已用完當(dāng)年的總額預(yù)付額度，再收治病人相當(dāng)于提供免費醫(yī)療，國內(nèi)部分試點醫(yī)院就曾出現(xiàn)過推諉拒收新農(nóng)合患者的現(xiàn)象。醫(yī)院控制醫(yī)療費用增長的措施及對新農(nóng)合病人的種種限制均會引起患者不滿，加劇醫(yī)患矛盾。

二、公立醫(yī)院需采取的措施

1.對外爭取政策支持。公立醫(yī)院面對新形勢下的新農(nóng)合支付方式改革，應(yīng)積極求變，深入了解和緊跟政府導(dǎo)向，加強與新農(nóng)合管理部門協(xié)商，為其制定政策提供合理化的數(shù)據(jù)支持。在總額預(yù)付制結(jié)算方面，爭取協(xié)調(diào)解決超支問題，在保證參合患者醫(yī)療服務(wù)的同時爭取提高總額預(yù)付的限額標準。

2.對內(nèi)強化管理，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念。醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，增強市場意識和競爭意識，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。在新農(nóng)合采取總額預(yù)付制的背景下，醫(yī)院在控費的同時更應(yīng)多關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，真正把參合農(nóng)民的切身利益放到首位，加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化就醫(yī)流程，壓縮患者排隊時間等，以此來提高患者對醫(yī)院的滿意度；同時醫(yī)院還應(yīng)該建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，讓患者少花錢、看好病。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升有助于改善醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。

提高醫(yī)院運營效益?？傤~預(yù)付制要求醫(yī)院必須壓縮運營成本，提高效率。醫(yī)院可以通過施行臨床路徑，提高日間手術(shù)量，努力降低患者平均住院日，壓縮次均住院費用；通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，減少不必要的檢查，控制總收入中藥品占比和耗材占比，避免耗材不合理使用等多種手段來控制患者住院總費用。

3.建立激勵機制。為提高醫(yī)護人員主動控費的積極性，醫(yī)院應(yīng)建立新農(nóng)合管理激勵機制。實施管理激勵的意義在于規(guī)范公立醫(yī)院的新農(nóng)合管理流程，提升醫(yī)院總體服務(wù)質(zhì)量。面對新農(nóng)合支付制度改革，探索合理的激勵方法，可以降低和控制總額預(yù)付額度透支使用的風(fēng)險，也能保護醫(yī)院員工的自身利益，提升醫(yī)院整體凝聚力和士氣。

4.做好新農(nóng)合政策宣傳。加強新農(nóng)合政策的宣傳與推廣，最大程度減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。應(yīng)在醫(yī)院中較為醒目的位置積極宣傳新農(nóng)合政策、法律法規(guī)、即報流程、報免比例、咨詢熱線等，讓住院的患者及家屬更多地了解新農(nóng)合相關(guān)知識，提高患者在醫(yī)院各個就醫(yī)環(huán)節(jié)的滿意度，樹立醫(yī)院的正面形象，從而帶動經(jīng)濟效益和社會效益。

三、結(jié)束語

有限的新農(nóng)合基金與不斷上漲的醫(yī)療費用始終是一對矛盾共同體，這勢必會造成新農(nóng)合管理機構(gòu)和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)不斷的博弈。筆者所在地區(qū)以縣級行政區(qū)為劃分單位，各縣針對不同的定點醫(yī)院制定不同的服務(wù)協(xié)議，相互之間差別較大，而我院是三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，國家中西醫(yī)結(jié)合重點建設(shè)單位，醫(yī)療技術(shù)進步較快，收治患者人次超預(yù)期，再加上縣市間雙向轉(zhuǎn)診政策影響等等，這都給醫(yī)院的總額預(yù)付帶來了很大的壓力。

參考文獻：

[1] 池紅梅，何劍.醫(yī)療保險總額預(yù)付制對公立醫(yī)院的影響及對策.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，21（2）：98-102

[2] 王小麗.總額預(yù)付制對中醫(yī)醫(yī)院的影響和對策.中醫(yī)藥管理雜志，2014，21（3）：1614-1615

（作者單位：河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北滄州 061001）

（責(zé)編：若佳）