申冬閣

1 烏梅丸方解

烏梅丸證源自《傷寒論》的上熱下寒證

原文：傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘，今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。

釋義：脈微而厥，是臟厥與蛔厥都能見到的脈證。至七八日，不但肢厥，發(fā)展到周身俱冷，并且躁擾無一刻安寧，乃真陽大虛，臟氣垂絕的征象，表明病情繼續(xù)惡化，預(yù)后極其不良，這是臟厥危候。故斷言“非蚘厥也”。關(guān)于蛔厥的診斷，主要有以下幾點:一是四肢雖厥，而周身皮膚不冷；二是有吐蛔史；三是病者時靜時煩，得食而嘔又煩。這是因為臟寒(實際是腸寒)而蛔不安，向上竄擾，故發(fā)煩。蚘蟲不擾，則煩止而安靜。進食時，蛔因食氣又動而竄擾，則嘔而又煩，并會吐出蛔蟲。這種蛔厥，屬于上熱下寒的寒熱夾雜證，所以治宜烏梅丸。本方又能主治寒熱錯雜的久痢。

喻嘉言說:“脈微而厥，陽氣衰微可知，然未定其為臟厥、蛔厥也。惟膚冷而躁，無暫安時，乃為臟厥。用四逆湯及灸法，其厥不回者，死。”魏念庭說:“若夫蛔厥固亦陽衰邪退，而陽陷待升，為證之輕者，其蚘因胃底虛寒，浮游于上，故有易吐之勢。二證雖厥同，而煩躁不同。腎寒之臟厥，躁無暫安時，胃寒蛔厥，煩而有靜時也。以此可辨其寒在腎在胃，而分證以治之也。仲師又為申明蛔厥吐蛔之理，亦屬之臟寒，此臟字即指胃，《黃帝內(nèi)經(jīng)》十二臟，并府以言臟也。況胃寒未有不脾寒者，見蛔上入于膈，煩有起止，得食而嘔，而煩、而吐，皆臟寒而蛔不安伏之故也?！薄夺t(yī)宗金鑒》說:“傷寒脈微而厥，厥陰脈證也。至七八日不回，手足厥冷，躁無暫安之時者，此為厥陰陽虛陰盛之臟厥，非陰陽錯雜之蛔厥也。若蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜而復(fù)時煩，不似臟厥之躁無暫安時，知蛔上膈之上也；故其煩須臾復(fù)止也。得食而吐又煩者，是蛔聞食臭而出，故又煩也，得食蛔動而嘔，蛔因嘔吐而出，故曰其人當自吐蛔也。”

治法：滋陰泄熱，溫陽通降，安蛔止痛。

方藥：烏梅丸方。烏梅三百枚，細辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，炮附子六兩，當歸四兩，黃柏六兩，桂枝六兩，人參六兩，蜀椒四兩。

方義：從長期的臨床實踐中，體察到蛔蟲得酸則靜，得苦則下，得辛則伏的特性，所以治蛔劑大多酸苦辛同用。本方重用烏梅、苦酒之酸，配伍蜀椒、桂枝、干姜、炮附子、細辛之辛與黃連黃柏之苦，并且佐當歸、人參、米粉、白蜜以養(yǎng)血益氣，則祛邪而不傷正，扶正有助祛邪，治療蛔厥確有良效，因而后世奉為治蛔祖方。然而據(jù)此僅竟把烏梅丸作為治蛔的專劑，則嫌失之局限。其實仲景于烏梅丸方后已有“又主舊利”的記載。柯韻伯言：“看厥陰諸證與本方相符，下之利不止，與又主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣?！薄爸倬按朔奖緸樨赎幹髯C立法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方，觀其用藥與諸證符合，豈只吐蛔一證耶！”其后《醫(yī)宗金鑒》、章虛谷等皆強調(diào)烏梅丸為厥陰正治之主方，是符合烏梅丸組方精神與臨床實際的。本方重用烏梅，既能滋肝，又能泄肝，酸與甘合則滋陰，酸與苦合則泄熱，是烏梅丸配伍意義的主要方面。另一方面，辛與甘合，能夠溫陽，辛與苦合，又能通降，所以用于厥陰病陰陽兩傷，木火內(nèi)熾，最為允當。

2 驗案舉隅

2.1 烏梅丸方治療臟躁左某某,女,75歲,社旗縣農(nóng)民。2019年11月2日初診。頭昏，氣短，心悸，口干渴嚴重,小便頻1個月。大便不成形，睡眠質(zhì)量特差。易饑不欲食，胃中燥熱，脈沉，舌質(zhì)暗紅苔薄黃。血壓110/70 mm/Hg。最近幾天癥狀加重。2號上午患者被兒子攙扶著來到我診所看病。老太太耷拉著頭一聲不吭。問她話也不想回答。兒子說:我媽說自己難受的要死，每天晚上都不敢睡覺，生怕自己不會醒了。后來，經(jīng)過我耐心的開導(dǎo)，老太太才開口說話，自述:如果犯病的話，就難受的要死，感覺馬上就要活不成了。又說不出自己到底哪里出了問題。感覺很餓但是不想吃飯，口渴的不行也不想喝水。還不停的想解小便。頭疼頭蒙，眼睛不想睜。自己一個人在老家生活，晚上都不敢睡覺，害怕不會醒過來。整天處于瀕死狀態(tài)。在老家吃了中藥西藥，還輸了幾天液，時輕時重。近幾天又突然嚴重了。兒子把她接到南陽來，住了十多天院，輸液吃藥，還做了各種檢查，也沒查出啥病來。最后，醫(yī)生也沒辦法了，只好說她患了植物神經(jīng)功能紊亂證。我經(jīng)過中醫(yī)四診之后，參照西醫(yī)的診斷，覺得她屬于少陽樞機不利證，于是給她開了柴胡龍骨牡蠣湯合豬苓湯。葛根12 g，柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參15 g，炙甘草5 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，當歸15 g，黃連8 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。4劑，水煎服，每日1劑。服完這4劑中藥之后，患者的癥狀大減。她想著自己好了，也不想再吃中藥了。出去散步時，被人忽悠去買了一頂治“百病的帽子”。中藥被中斷了。過了十多天以后，她再次來到診所，讓我給她開藥。真是哀其不幸，怒其不爭啊。我還真是佩服那些推銷人員，硬是讓一個視金錢如命的老太太掏出口袋里僅有的四百塊錢買了一個啥病也不治的保暖帽。我是又氣又心疼她啊！真是覺得可憐之人必有可恨之處。沒辦法，醫(yī)生的職責還是要給病人耐心看病的。二診 2019年11月15日?；颊咝闹袠O其難受。感覺餓又不想吃東西，心中煩熱，有時候覺得心都快跳出來了。看著她那難受的樣子，我感覺好像是心中懊惱吧。《傷寒論》中言：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主治”。舌質(zhì)紅苔薄黃，關(guān)脈浮滑。我感覺她的癥狀很像梔子豉湯證。于是開藥梔子豉湯加柴胡龍骨牡蠣湯。梔子10 g，淡豆豉15 g，柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參15 g，炙甘草8 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，砂仁10 g，丹參15 g，降香5 g，陳皮10 g，木香10 g，神曲15 g，4劑水煎服。服藥后第2天，老太太就來找我說:吃了這個藥，每天都要拉肚子3～4次。拉的一點兒勁都沒有。我明明覺得她是一派熱象，咋就拉肚子了呢？很是不解。于是，就給她包了10 g干姜粉，讓她分別放在剩余2劑藥中煎煮后再喝。吃完藥后，患者說，這次吃的藥不如上次的好，沒啥效果。雖然不拉肚子了，但是，難受起來還是感覺快死了。是不是自己患了一種很奇怪的病，時發(fā)時止，好的時候一點癥狀也沒有，像正常人一樣。她說，別人覺得她是在裝病。我不得不重新開始分析和審視她的病情。突然有一種靈感浮出水面—厥陰病的提綱一下子映入腦海。厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之痢不止。老太太的病不就是這個提綱的典型癥狀嗎？只是因為沒有吐蛔，就把其他的癥狀都遺漏了。我有一種豁然開朗的感覺。于是，提筆給老太太開第3次中藥—烏梅丸的方子。三診 2019年11月20日。烏梅10 g，細辛3 g，附子10 g，干姜10 g，桂枝8 g，當歸10 g，黃芪15 g，神曲15 g，川椒5 g，黨參15 g。4劑，水煎服。奇跡出現(xiàn)了，老太太吃完這次開的藥之后，滿臉堆笑的來找我報喜。老遠就喊我:神醫(yī)啊！你真是神醫(yī)！我吃了你開的這次藥之后，感覺特別舒服，1劑吃完癥狀大減，4劑下肚，所有的癥狀都沒有了。這么長時間，終于可以像個人一樣生活了。再也不怕死了。好輕松，好舒服。我聽了她的話，既內(nèi)疚又激動。內(nèi)疚的是，我沒有早一點診斷清楚她的疾??；激動的是，我終于理解并能夠真正應(yīng)用烏梅丸這個千古經(jīng)方了。它的效果如此神奇，怎么就沒被我發(fā)現(xiàn)和利用呢？經(jīng)方，這個偉大的寶藏，我一定要好好去挖掘和傳承她！因為這次經(jīng)驗，我又用烏梅丸治好了我們診所護士的多年久咳頑疾。

2.2 烏梅丸治療頑固性咳嗽黃某,女,32歲,護師。間斷咳嗽5年。每年到了冬季，她就要咳嗽幾個月時間。吃藥輸液，用各種驗方都不管用。直到第2年的春天暖和以后才會慢慢好起來。2019年11月25日患者已經(jīng)咳嗽1個多月了，吃了各種藥，時輕時重。今日又加重了。咳嗽，氣喘，偶爾有白痰。夜間咳的不能入睡，只好半躺著睡覺，有時候整夜都不能入睡。氣上沖胸，口渴不欲飲，舌淡嫩苔薄白，脈沉，大便不成形。多次給她開藥效果都不是很好。這次我想換一種思路，我想用烏梅丸的方子試試。烏梅10 g，細心3 g，黨參10 g，干姜8 g，炮附子10 g，當歸10 g，川椒5 g，麻黃9 g，黃連9 g，黃柏10 g。我只開了3劑，看看效果如何。還真沒想到，3劑吃完后，她基本不怎么咳嗽了。我趕緊又給她續(xù)了3劑，吃完藥后就一聲也不咳了。只是說，這藥真是不好喝！但是為了治病，還要堅持。這就是我們中醫(yī)的偉大之處。有是證用是方。只要主證符合這個方劑就但用無妨。一定會有奇效！