胸腰椎體骨折合并脊髓受壓患者手術(shù)時(shí)間及不同手術(shù)方案的選擇*

宋紅平

(儀隴縣人民醫(yī)院外二科·骨科， 四川 儀隴 637600)

【摘要】目的比較不同手術(shù)方案治療椎體骨折合并脊髓壓迫患者及其恢復(fù)情況，探討臨床治療最佳手術(shù)方案的選擇。方法選取2006年5月至2014年9月，我院收治的椎體骨折合并脊髓受壓手術(shù)患者54例作為研究對(duì)象。分為手術(shù)組和保守治療組(3例)，其中手術(shù)組根據(jù)患者不同情況，行后路減壓內(nèi)固定(14例)、骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定(16例)、前路減壓植骨融合雙棒內(nèi)固定系統(tǒng)(21例)手術(shù)治療3種方案。術(shù)后隨訪以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(ODI)和疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)問卷為評(píng)價(jià)指標(biāo)，記錄患者術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的評(píng)分。結(jié)果隨訪1年中，手術(shù)組患者無后凸加重及內(nèi)固定松動(dòng)、脫落等并發(fā)癥，植骨融合，恢復(fù)狀態(tài)良好；保守治療組1例出現(xiàn)再發(fā)骨折。手術(shù)組以及保守治療組相比，術(shù)前VAS和ODI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，手術(shù)組患者VAS和ODI指數(shù)均低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。結(jié)論手術(shù)治療椎體合并脊髓壓迫方案優(yōu)于保守治療組；三柱損傷有脫位合并脊髓壓迫患者應(yīng)優(yōu)先選擇骨折復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)式；骨折椎管侵占率大于50%、后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)破裂嚴(yán)重患者，優(yōu)先選擇前路減壓植骨融合術(shù)式；而后路減壓內(nèi)固定方案則主要適用于單椎體骨折患者。

【關(guān)鍵詞】椎體骨折合并脊髓壓迫; 后路減壓內(nèi)固定； 骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定

【中圖分類號(hào)】R 683.1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：四川省科技廳科研基金資助項(xiàng)目 (SX40072011)

收稿日期：( 2014-10-29； 編輯： 張文秀)

Analysis of the effect of different operation scheme treated patients with vertebral body fracture and spinal cord compressionSONG Hongping

(TheSecondDepartmentofSurgery,YilongPeople'sHospital,Yilong637600,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the optimal treatment for the patients with vertebral body fracture and spinal cord compression through different operation schemes. Methods54 patients with vertebral body fracture and spinal cord compression were divided into conservative treatment group (3 cases) and surgery group (according to different conditions of patients, selecting fixation after posterior decompression (14 cases), reset screw rod system fixation for fracture (16 cases), anterior decompression fusion with internal fixation (21 cases) for treatment). Follow-up was conducted by telephone survey (1 week-6 months) for evaluating Oswestry disability index (ODI) and visual analogue scale (VAS) score, recorded the data of patients before and after operation. ResultsFor follow-up of surgical treatment for 6 months, no patients had kyphotic aggravating or internal loosening fixation/shedding complications. All patients recovered in good conditions with the bone graft fusion. The conservative treatment group occurred in 1 case of refracture. Compared surgery group with conservative treatment group, VAS and ODI scores before operation showed no significant differences (all P>0.05). VAS and ODI scores 1 week, 1 month, 3 months and 6 months after operation of operation group were lower than that in conservative treatment group (P<0.01). Conclusionwhen treated patients with vertebral body fracture and spinal cord compression, operation is better than conservative treatment. Choosing the best operation scheme should obey the principle of particular analysis used for particular case.

【Key words】Vertebral body fracture and spinal cord compression; Fixation after posterior decompression; Reset screw rod system fixation for fracture

椎體骨折是臨床常見病，車禍、墜落、壓砸等均可導(dǎo)致其發(fā)生。胸腰段椎體是臨床常見脊柱骨折，其所占比例近50%，且骨折常合并不同程度的脊髓損傷，需采取及時(shí)、有效的手術(shù)方案，減壓脊髓，重建其穩(wěn)定性，減少中遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1, 2]。臨床上處理椎體骨折并發(fā)脊髓壓迫的患者因具體情況的不同而存在術(shù)式選擇的差異[3]。本文回顧性分析了2006年5月至2014年9月我院收治的椎體骨折并發(fā)脊髓壓迫患者手術(shù)恢復(fù)情況并進(jìn)行比較，旨在研究不同手術(shù)方案對(duì)患者恢復(fù)的影響，探討臨床椎體骨折合并脊髓壓迫患者最適合的手術(shù)方案，為之后的治療提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1臨床資料

1.1一般資料54例椎體骨折合并脊髓壓迫患者中男33例，女21例。年齡20~70歲。損傷原因：墜落傷16例，車禍傷23例，壓砸傷12例，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折3例。本文病例均經(jīng)X線、CT及MRI檢查確診。按Denis分型對(duì)骨折類型進(jìn)行分類：其中屈曲壓縮型11例，爆裂型18例，骨折脫位型23例。所有椎體骨折患者均存在不同程度的脊髓壓迫現(xiàn)象。根據(jù)患者受傷狀況，手術(shù)時(shí)間盡量在患者受傷后4周內(nèi)開展。

1.2保守治療方案3例骨質(zhì)疏松引起的椎體骨折由于患者年紀(jì)偏大，選擇了保守治療方法。對(duì)患者進(jìn)行必要的消炎處理，局部貼膏藥以活血止痛，根據(jù)骨折位置的差異墊合適的軟枕，補(bǔ)充維生素D3、碳酸鈣等抗骨質(zhì)疏松或復(fù)方骨肽以調(diào)節(jié)骨代謝。盡早給予患者漸進(jìn)的佩戴腰部護(hù)具的腰背肌功能鍛煉。通過電話或門診復(fù)診等途徑隨訪患者并記錄隨訪資料。

1.3術(shù)中體位及手術(shù)方法所有手術(shù)均在心電監(jiān)視下進(jìn)行。術(shù)前需對(duì)患者行常規(guī)檢查，如X線、MRI及CT檢查以確認(rèn)椎體骨折部位，選擇合適的手術(shù)體位，采用全身麻醉；后路患者俯臥于脊柱手術(shù)托架，升高前胸及兩側(cè)髂棘；前路選取脊髓受壓嚴(yán)重或便于清除椎管內(nèi)壓物的一側(cè)在上。根據(jù)具體情況，分別選擇后路椎管減壓、骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、前路減壓植骨融合雙棒內(nèi)固定系統(tǒng)3種方法進(jìn)行手術(shù)。

1.4療效評(píng)價(jià)隨訪所有患者術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)的恢復(fù)狀況，按照VAS和Oswestry功能障礙標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分并記錄，與患者術(shù)前進(jìn)行比較分析。ODI量表主要評(píng)價(jià)參數(shù)為疼痛程度、生活自理能力、提物能力、步行、坐位、站立、睡眠質(zhì)量、社會(huì)生活、旅行等10個(gè)問題，其中每個(gè)問題最高分?jǐn)?shù)為5分，分?jǐn)?shù)越高表明患者術(shù)后恢復(fù)較差，功能障礙越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)分析記錄所有數(shù)據(jù)并采用GraphPad Prism 5.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間VAS及ODI評(píng)分比較采用t 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。

2結(jié)果

2.1治療恢復(fù)情況隨訪期間，手術(shù)治療組51例中：路減壓固定14例，前路減壓植骨雙棒系統(tǒng)內(nèi)固定21例，釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定16例，所有手術(shù)術(shù)后復(fù)查，患者椎管受壓情況全部解除，椎骨愈合良好；骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定良好，術(shù)后椎體高度恢復(fù)均達(dá)90%以上。保守治療組中1例患者再發(fā)椎體骨折，其余2例無再發(fā)或復(fù)發(fā)椎體骨折病理。

2.2療效評(píng)估

2.2.1VAS評(píng)分對(duì)比手術(shù)組患者和保守治療組患者的VAS評(píng)分詳見表1，治療前手術(shù)組與保守治療組分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；治療后，隨訪1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月患者恢復(fù)情況，結(jié)果顯示手術(shù)治療組VAS評(píng)分均低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

2.2.2ODI評(píng)分對(duì)比54例患者ODI量表評(píng)分，見表2。治療前手術(shù)組與保守治療組分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)治療組患者ODI分?jǐn)?shù)在1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月之后均低于保守治療組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.01)，提示手術(shù)治療可以使患者較快恢復(fù)日常生活能力，見表2。

2.2.3不同時(shí)間點(diǎn)手術(shù)對(duì)患者恢復(fù)的影響51例手術(shù)患者根據(jù)受傷至手術(shù)時(shí)間可分為2周內(nèi)手術(shù)組和2~4周內(nèi)手術(shù)組，比較術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月兩組間VAS評(píng)分與ODI指數(shù)差異。結(jié)果顯示，術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.01)，見表3。

表1　54例患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

表2　54例患者治療前后ODI評(píng)分對(duì)比

表3　2周內(nèi)和2~4周內(nèi)手術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后評(píng)價(jià)

3討論

胸腰段椎體擔(dān)負(fù)著人體重要的作用，其解剖學(xué)特性決定當(dāng)遭受屈曲、高能量沖擊或其他作用時(shí)，極易導(dǎo)致椎體骨折，且常合并有脊髓壓迫的發(fā)生。盡早手術(shù)治療，對(duì)患者預(yù)后有著極其重要的意義。手術(shù)處理椎體骨折主要目的是解除患者脊髓壓迫，使脊柱正常序列及椎管容積恢復(fù)正常、重建脊柱穩(wěn)定性，從而達(dá)到為恢復(fù)脊髓功能創(chuàng)造生理環(huán)境的目的[5，6]。臨床椎體骨折合并脊髓壓迫患者會(huì)因具體情況不同而存在差異，選擇合適的手術(shù)治療方案對(duì)于提高患者康復(fù)幾率降低合并癥的發(fā)生有著重要意義。

對(duì)脊髓損傷患者，早期解除機(jī)械性壓迫，以避免因救治不及時(shí)而導(dǎo)致的血運(yùn)障礙，缺血壞死、液化等繼發(fā)損傷的發(fā)生。臨床治療椎體骨折合并脊髓壓迫有些會(huì)因?yàn)榛颊呤軅麪顩r而無法立即開展手術(shù)，我們的結(jié)果顯示，兩周內(nèi)手術(shù)和2~4周內(nèi)手術(shù)對(duì)患者恢復(fù)并無影響。單椎體或相鄰兩椎體爆裂骨折患者，我們對(duì)其實(shí)施前路手術(shù)方案，切除大部分傷椎的同時(shí)避免過多干擾脊髓或馬尾神經(jīng)，以達(dá)到徹底清除脊髓壓迫目的。由于患者傷椎跨度較大，實(shí)施減壓后脊柱穩(wěn)定性較差。因此，為達(dá)到脊柱前中柱生物性固定的目的，我們同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行植骨處理術(shù)后，患者恢復(fù)狀況良好。表明前路術(shù)式適用于骨折椎管侵占率大于50%、后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)破裂嚴(yán)重患者[7, 8]。該項(xiàng)手術(shù)具有固定可靠、利于植骨融合、可使患者及早離床等優(yōu)點(diǎn)。但存在一定局限性，前路術(shù)式操作較復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，患者在手術(shù)過程中出血量多等，并不適用于合并胸壁或肺損傷的多發(fā)傷患者。

單節(jié)段椎體骨折患者，我們采取了后路減壓內(nèi)固定治療手術(shù)方案，以患者傷椎為中心，縱向切開后正中，使傷椎及上、下相鄰椎體椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露，然后實(shí)施手術(shù)處理。在對(duì)患者行后路減壓后，接著對(duì)固定節(jié)段進(jìn)行植骨處理，擴(kuò)大植骨面積，以增加植骨融合率，結(jié)果顯示患者術(shù)后恢復(fù)狀況良好。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道，后路減壓固定術(shù)通過使用錐弓根釘對(duì)受傷椎體的相鄰椎體進(jìn)行固定，這種固定方法可以在直接切除椎板進(jìn)行減壓的前提下最大限度保留脊柱的運(yùn)動(dòng)能力，有著減壓卻不進(jìn)一步破壞骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)。與前路術(shù)式相比，后路手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，出血量相對(duì)較少[9,10]。對(duì)胸腰椎不穩(wěn)定型骨折患者我們采取了骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定方案，術(shù)中在對(duì)傷椎準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上，確保錐弓根釘安放位置準(zhǔn)確；術(shù)中行兩側(cè)橫突間及小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨或椎體間植骨，有效防止并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)情況良好[11]。骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)式尤其適用于三柱損傷有脫位合并脊髓壓迫患者。

4結(jié)論

臨床對(duì)于救治椎體骨折合并脊髓壓迫的患者，需根據(jù)患者病情，探尋最佳手術(shù)治療方案，根據(jù)患者個(gè)體骨折狀況和脊髓損傷程度的不同確定合適的最佳手術(shù)方案，以保證良好的手術(shù)效果，以減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生提高患者存活率。

【參考文獻(xiàn)】

[1]田偉，王澎寰，榮國(guó)威。積水潭實(shí)用骨科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008；583.

[2]夏群，徐寶山，張繼東等。胸腰椎爆裂骨折手術(shù)入路的選擇[J]. 中華骨科雜志.2004, 24 (12): 718-722.

[3]Langrana NA, Harten RD RD, Lin DC,etal. Acute tharacolumbar burst fractures: a new view of loading mechanisms [J]. Spine, 2002, 27: 498-508.

[4]張文秀，林昆，羅家逸，等. 一篇合格醫(yī)學(xué)論文的統(tǒng)計(jì)學(xué)準(zhǔn)則[J]. 西部醫(yī)學(xué). 2003, 1 (2):187-189.

[5]Weidenbaux M, Farcy JPC. Surgical management of thoracic

【參考文獻(xiàn)】

[1]蔡宏，張偉明，嚴(yán)玉澄，等.維持性血壓透析患者中血壓變化與生存率的關(guān)系[J].中華腎臟病雜志，2014,4(30)：241-242.

[2]洪漢麗，陳統(tǒng)清，林敏娃，等.單中心血液透析患者骨質(zhì)疏松患病情況及生活質(zhì)量分析[J].中華腎臟病雜志，2014,2(30)：149-150.

[3]韋東霖.糖尿病腎病患者血液透析過程中的血壓變化特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014,2(12)：206.

[4]馬宇茗，馬志芳，向晶，等.糖尿病腎病噱頭過程中血壓變化特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理，2008,3(14)：291-293.

[5]黃克茗，朱秀麗，黃德美.尿毒癥血透患者動(dòng)態(tài)血壓及其特點(diǎn)分析[J].2002,21(12)：63-66.

[6]鄔麗霞，高麗，方克南.老年尿毒癥患者維持性血液透析的臨床護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué)，2014,1(38)：46-48.

[7]蘇軍.尿毒癥患者血液透析的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014,8(35)：1781-1782.

[8]李明玉.血液灌流串聯(lián)血液透析治療尿毒癥難治性高血壓的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013,15(7)：67-68.

[9]陳銳娟，沈淑瓊，許樹根，等.高通量透析改善尿毒癥血透患者肺功能的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013,1(14)：41-44.

[10] Razeghi E,Pazoki M,Ahmadi F,etal.Relation between pulmonary function and inflammatory biomarkers in hemodialysis patients[J].Ren Fail,2012,34(1):24-27.

[11] Silva VG,Amaral C.Effects of inspiratory muscle training in hemodialysis patienta[J].J Bras Nefrol,2011,33(1):18-21.

[12] 曾莉，王保和.苯磺酸左旋氨氯地平聯(lián)合ACEI對(duì)血透患者血壓變異性的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)，2013,4(26)：32.