崔建華

[摘要] 目的 探討膽道金屬支架在治療膽道惡性梗阻疾病中的臨床應(yīng)用。方法 整群選取2012年2月—2015年3月該院收治的64例膽道惡性梗阻患者，根據(jù)置入方法分為內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP組33例）與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTCD組31例），觀察比較兩組相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 兩組手術(shù)總成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組比較術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ERCP組低位惡性梗阻疾病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PTCD組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ERCP組高位惡性梗阻疾病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PTCD組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERCP組、PTCD組黃疸改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；ERCP組低位惡性梗阻疾病黃疸改善百分比明顯高于PTCD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ERCP組高位惡性梗阻疾病黃疸改善百分比明顯低于PTCD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ERCP更為適用于低位惡性梗阻患者，PTCD則更為適用于高位惡性梗阻患者。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)；經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)；膽道金屬支架；膽道惡性梗阻

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）11（c）-0028-02

[Abstract] Objective To study the effect of biliary metal stents applied to the treatment of malignant biliary obstruction. Methods 64 patients with malignant biliary obstruction admitted in our hospital from February 2012 to March 2015 were selected and divided into ERCP group（33 cases） and PTCD group（31 cases） in accordance with the placement method of biliary metal stents. The ERCP group were treated by ERCP， while the PTCD group were treated by PTCD. And the related indicators of the two groups were observed and compared. Results The difference in the surgical success rate between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. A statistically significant difference was found in the overall incidence of postoperative complications between the two groups（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was much lower in the patients with low-level malignant obstruction in the ERCP group than that in those patients in the PTCD group（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was much higher in the patients with high-level malignant obstruction in the ERCP group than that in those patients in the PTCD group（P<0.05）. The difference in the improvement of jaundice between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. The proportion of low-level malignant obstruction patients with improvement of jaundice was much higher in the ERCP group than that in the PTCD group（P<0.05）. The proportion of high-level malignant obstruction patients with improvement of jaundice was much lower in the ERCP group than that in the PTCD group（P<0.05）. Conclusion ERCP is suitable for patients with low-level malignant obstruction， while PTCD is suitable for those with high-level malignant obstruction.

[Key words] ERCP； PTCD； Biliary metal stents； Malignant biliary obstruction

整群膽道惡性梗阻是指膽道受病變組織壓迫或浸潤(rùn)而阻礙膽汁正常排出的一種重癥。目前ERCP與 PTCD是治療膽道惡性梗阻疾病的主要手段，為探討這兩種治療方法的臨床效果，該研究特對(duì)2012年2月—2015年3月該院收治的64例膽道惡性梗阻患者展開(kāi)研究，以下即為該研究報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取該院收治的64例膽道惡性梗阻患者，其中男34例，女30例，年齡49～72歲，膽總管癌25例，肝總管癌18例，胰頭癌8例，乳頭癌13例，根據(jù)置入方法將其分為ERCP組與PTCD組，其中ERCP組有33例，低位惡性梗阻21例，高位惡性梗阻12例；PTCD組有31例，低位惡性梗阻18例，高位惡性梗阻13例；兩組在患者年齡、性別等一般臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 ERCP組 患者術(shù)前靜脈注射鹽酸哌替啶、地西泮、東莨菪堿，將十二指腸鏡插入十二指腸降段探尋乳頭，使用造影導(dǎo)管或者插入式切開(kāi)刀選插膽管，多次調(diào)整將膽管調(diào)整到合適方向；插管完成后首先回抽膽汁，然后使用造影導(dǎo)管或者插入式切開(kāi)刀將造影劑注入，在DSA下對(duì)狹窄部位、狹窄范圍、狹窄段長(zhǎng)度以及狹窄程度進(jìn)行觀察，同時(shí)觀察膽管情況；通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)切開(kāi)乳頭，進(jìn)行支架置入，嚴(yán)重狹窄者可使用擴(kuò)張?zhí)綏l進(jìn)行擴(kuò)張；選擇金屬膽道支架時(shí)，支架上下端超出狹窄段20 mm為宜，若低位梗阻，支架上下端超出5 mm為宜；對(duì)于二級(jí)膽管高位梗阻，可以將導(dǎo)絲插入肝內(nèi)膽管，置入雙支架；支架輸送器達(dá)到膽管后進(jìn)行釋放。

1.2.2 PTCD組 患者術(shù)前肌注鹽酸哌替啶，在DSA引導(dǎo)下探尋穿刺位置，消毒鋪巾后，將20 ml空針針頭放置于穿刺位置，在DSA下觀察是否將穿刺位置與肝臟上下徑的中心部位對(duì)準(zhǔn)，偏差較大時(shí)重?fù)翊┐厅c(diǎn)；對(duì)患者實(shí)施局部麻醉后，使用尖刀在穿刺位置進(jìn)行小切口，使用千葉針刺穿膽道，一般以右側(cè)腋中線(xiàn)位置8～9肋間為穿刺點(diǎn)，若有膽汁抽出即表示穿刺成功；將造影劑注入，觀察膽道梗阻位置、范圍大小和程度輕重；將微導(dǎo)絲送入梗阻部位，將擴(kuò)張的外鞘管送進(jìn)梗阻上方部位，并將超滑導(dǎo)絲送進(jìn)5F外鞘管，然后將兩者送入十二指腸，經(jīng)造影觀察擴(kuò)張后膽道梗阻情況；在透視下，將膽道支架推送器推送入狹窄部位，支架兩端一般超出梗阻部位20 mm及以上為宜，對(duì)于低位梗阻，超出長(zhǎng)度不能太長(zhǎng)；對(duì)于二級(jí)膽管高位梗阻，可將支架呈“T”或“Y”放置，保留導(dǎo)絲，將支架輸送器退出；置入內(nèi)外引流管時(shí)，引流管mark要在膽管內(nèi)，用生理鹽水清洗膽道；通常在5～7 d再次進(jìn)行造影，并根據(jù)相應(yīng)情況，將引流管拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

將兩組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及臨床療效作為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較

通過(guò)觀察表1可知，ERCP組、PTCD組手術(shù)總成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其中在低位惡性梗阻疾病中，ERCP組、PTCD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.412，P<0.05）；在高位惡性梗阻疾病中，ERCP組、PTCD組手術(shù)成功率分別為66.67%、67.74%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組黃疸改善情況

ERCP組、PTCD組黃疸改善百分比分別為53.85%、50%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其中在低位惡性梗阻疾病中，ERCP組黃疸改善百分比明顯高于PTCD組；在高位惡性梗阻疾病中，ERCP組黃疸改善百分比明顯低于PTCD組，比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.382，P<0.05）；

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

ERCP組、PTCD組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為23.07%、25%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其中在低位惡性梗阻疾病中，ERCP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PTCD組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.802，P<0.05）；在高位惡性梗阻疾病中，ERCP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PTCD組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.175，P<0.05）。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)治療膽道惡性梗阻的方式有很多，外科手術(shù)根治疾病的可能性很大，所以對(duì)于能承受外科手術(shù)的患者最好選擇外科手術(shù)進(jìn)行治療，而對(duì)于不能承受外科手術(shù)的患者可選用介入治療，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用較為廣泛的介入治療主要為PTCD和ERCP，這兩種治療手段對(duì)消除膽道梗阻都具有理想的效果，并且由于金屬支架比內(nèi)涵管或塑料支架開(kāi)通時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)具有經(jīng)濟(jì)方便、安全可靠的優(yōu)勢(shì)，所以金屬支架置入術(shù)值得在臨床上應(yīng)用推廣。

該研究結(jié)果顯示ERCP組、PTCD組手術(shù)總成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中ERCP術(shù)中重要環(huán)節(jié)在于能否將導(dǎo)絲插入膽道并順利通過(guò)膽道狹窄段。這兩種技術(shù)均對(duì)解除膽梗阻具有確切療效，能有效減輕黃疸，本研究中ERCP組、PTCD組黃疸改善百分比分別為53.85%、50%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中ERCP技術(shù)中黃疸改善情況不明顯的多為高位惡性梗阻患者，尤其以BismuthIV的患者居多，其原因在于由于梗阻位置高，兩側(cè)肝管通暢度受阻所致，同時(shí)也與長(zhǎng)期梗阻而導(dǎo)致肝內(nèi)毛細(xì)膽管阻塞有關(guān)，或者是由于盡管支架將狹窄位置開(kāi)通，但膽汁仍然無(wú)法正常排出所致。如果成功插管后，吸出的為白膽汁，則應(yīng)考慮是由于肝外膽管梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，病情嚴(yán)重，導(dǎo)致毛細(xì)血管發(fā)生嚴(yán)重淤膽。該類(lèi)患者在置入支架后往往退黃時(shí)間比較緩慢，應(yīng)對(duì)患者及其家屬詳盡講明。對(duì)于高位梗阻患者，特別是BismuthIV的患者來(lái)說(shuō)，由于存在兩側(cè)肝管膽管或者是二級(jí)以上膽管梗阻，采用ERCP技術(shù)只能置入雙支架，但是通過(guò)PTCD技術(shù)置入多支內(nèi)支架是否有必要值得作進(jìn)一步研究。微創(chuàng)技術(shù)也難以避免并發(fā)癥的發(fā)生，ERCP術(shù)后常發(fā)生的并發(fā)癥主要包括膽系感染、急性胰腺炎、穿孔、膽道出血等，該研究中ERCP組、PTCD組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為23.07%、25%，其中ERCP組中以急性胰腺炎居多，也出現(xiàn)了2例膽系感染，據(jù)國(guó)內(nèi)研究資料表明，術(shù)中導(dǎo)管未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作或者在插管的過(guò)程中帶入了胃腸道細(xì)菌而導(dǎo)致膽管感染；術(shù)中反復(fù)進(jìn)行插管注射致使膽管壁受到損傷等都是膽系感染的發(fā)作因素。PTCD組中出現(xiàn)膽系感染的患者比較多，其中出血也是PTCD術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，因?yàn)镻TCD穿刺通道需要通過(guò)肝組織，易對(duì)肝包膜及肝實(shí)質(zhì)造成一定損傷，但出血量一般較少，作止血處理后均可自行緩解。

目前，在ERCP及PTCD膽道金屬支架治療膽道惡性梗阻疾病的隨機(jī)對(duì)照方面的研究不多，特別是在經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的對(duì)比就更為少，絕多數(shù)都是以經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行退黃治療，需根據(jù)高、低位惡性梗阻進(jìn)行分組作進(jìn)一步具有前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究。

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（收稿日期：2015-08-31）