馬濤 洪鐳 林丹 豐羅菊 周蕾 馬會來 祖榮強 謝國祥

猩紅熱是鏈球菌病的一種常見類型，是由A群β型溶血性鏈球菌(group A β—hemolytic streptococcus，GAS)引起的急性呼吸道傳染病，臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹后明顯脫屑，是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的法定乙類報告?zhèn)魅静1]。20世紀(jì)之前，猩紅熱的廣泛流行和局部暴發(fā)，伴隨極高的病死率，高發(fā)于溫帶地區(qū)秋冬季節(jié)，尤其10歲以下兒童發(fā)病率最高。20世紀(jì)，猩紅熱得到較好的控制，但在過去的十年，國內(nèi)外猩紅熱報告發(fā)病率升高趨勢。2009年越南報告超過23 000例猩紅熱病例；我國香港地區(qū)2011年報告1 534例(21.58/10萬)并出現(xiàn)社區(qū)水平的傳播和流行[2]。我國大陸地區(qū)2010年出現(xiàn)發(fā)病水平升高，2011年發(fā)病率達到4.70/10萬，2015年春夏季病例數(shù)較2014年同期增加44%，較上一個高峰年份(2011年)增加22%；較2014年同期，江蘇省2015年春夏季報告病例數(shù)增加726例，增幅46.00%[3-4]。猩紅熱極易在學(xué)校等場所中出現(xiàn)暴發(fā)，發(fā)病水平的升高業(yè)已引起國內(nèi)外的關(guān)注，猩紅熱再次成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[2]。自2014年下半年以來，南京市報告猩紅熱病例數(shù)明顯增加，為進一步了解南京市猩紅熱的流行特征和發(fā)病趨勢，以期為制定防控策略和措施提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)對2006至2015年南京市猩紅熱流行病學(xué)特征進行分析。

資料與方法

一、資料來源

通過“傳染病報告信息管理管理系統(tǒng)(the National Notifiable Infectious Disease Surveillance System，NNIDSS)”下載南京市2006年1月1日至2015年12月31日期間報告猩紅熱病例信息和相關(guān)統(tǒng)計表，同期人口數(shù)據(jù)來自南京市統(tǒng)計局《南京市統(tǒng)計年鑒》。

二、病例診斷

病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照原衛(wèi)生部頒發(fā)的“猩紅熱診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則(GB15993—1995)”、“猩紅熱診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 282—2008)”，病例診斷類型為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。本次分析的病例類型僅包括臨床診斷病例和確診病例。

三、方法

采用描述性流行病學(xué)方法對2006至2015年南京市猩紅熱流行特征進行分析，主要分析報告猩紅熱病例在時間、空間和人群分布特征以及發(fā)病趨勢，并將2015年報告病例流行特征與2006至2014年進行比較。利用Microsoft Office Excel 2007對資料進行整理，SaTScan 9.4.1進行回顧性時空掃描，ArcGIS 10.2繪制發(fā)病率和病例數(shù)地區(qū)分布圖，EpiInfo 7.0進行統(tǒng)計檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、概況

2006至2015年南京市共報告猩紅熱病例843例，年均84例(27～242例)，無死亡病例報告，臨床診斷病例841例，確診病例2例，年均報告發(fā)病率為1.15/10萬(0.42/10萬～2.97/10萬)，無暴發(fā)疫情報告。

二、流行病學(xué)特征

(一)時間分布

2006年報告發(fā)病率為0.97/10萬，2007至2008年升高，2009至2013年報告發(fā)病率較低，2014至2015年再次出現(xiàn)升高，2015年發(fā)病水平(2.97/10萬)明顯高于2006至2014年。2006至2014年平均報告發(fā)病率和病例數(shù)分別為0.95/10萬、67例，與2006至2014年比較，2015年報告發(fā)病率增長212.63%，病例數(shù)增加261.19%；2015年報告猩紅熱病例占近十年來報告病例的28.71%(242/843)，報告發(fā)病率和病例數(shù)均升高(表1)。

季節(jié)分布呈現(xiàn)雙峰型，4～6月報告病例數(shù)占病例總數(shù)的40.45%(342/843)，11～1月報告病例數(shù)占病例總數(shù)的30.96%(261/843)，這兩個高峰共占總病例數(shù)71.41%(602/843)，9月份(18例，2.14%)、8月份(25例，2.97%)和2月份(34例，4.03%)報告病例數(shù)最少。2015年發(fā)病高峰明顯高于往年同期水平(圖1)。

表1 2006至2015年南京市報告猩紅熱發(fā)病情況

(二)地區(qū)分布

年平均發(fā)病率前四位的地區(qū)為化學(xué)工業(yè)園區(qū)(15.78/10萬，以下簡稱化工園區(qū))、浦口區(qū)(2.01/10萬)、雨花臺區(qū)(1.30/10萬)、六合區(qū)(1.08/10萬)，溧水區(qū)(0.05/10萬)、棲霞區(qū)(0.28/10萬)、江寧區(qū)(0.29/10萬)發(fā)病率最低；報告病例數(shù)前四位的是化工園區(qū)(359例)、浦口區(qū)(128例)、六合區(qū)(75例)、鼓樓區(qū)(65例)，共占全市的74.38%(627/843)，溧水區(qū)(2例)、棲霞區(qū)(10例)、玄武區(qū)(10例)病例數(shù)最低?；@區(qū)報告病例數(shù)占全市的42.59%(359/843)，是近十年來發(fā)病率最高的地區(qū)，并且遠高于其他地區(qū)；2015年化工園區(qū)發(fā)病率為52.24/10萬，比該區(qū)2006至2014年平均發(fā)病水平(11.73/10萬)增加345.35%，相鄰的浦口區(qū)和六合區(qū)也表現(xiàn)出2015年發(fā)病率升高的特點；長江以北的3個區(qū)2015年發(fā)病水平升高，其他地區(qū)十年來發(fā)病率幾無變化并處于極低水平。進一步對長江以北的3個區(qū)報告的病例進行分析發(fā)現(xiàn)，病例集中在相鄰的4個街道，化工園區(qū)的大廠街道和葛塘街道分別為283例和74例，浦口區(qū)的盤城街道54例，六合區(qū)的龍池街道36例，這4個街道病例數(shù)占江北3個區(qū)的79.54%(447/562)，占南京市的53.02%(447/843)(圖2，3)。

圖1 2006至2015年南京市報告猩紅熱病例分布

(三)人群分布

病例中男性占62.40%(526/843)，女性占37.60%(327/843)；男性年平均發(fā)病率為1.36/10萬，女性為0.92/10萬。2006至2014年男性年平均發(fā)病率為1.13/10萬，女性為0.76/10萬；2015年男性發(fā)病率為3.50/10萬，女性為2.39/10萬。843例病例年齡中位數(shù)為7歲(0.5～45歲)，15歲以下病例占94.90%(800/843)，10歲以下病例占83.51%(704/843)；各年齡組男性發(fā)病率均高于女性，性別發(fā)病率變化呈現(xiàn)相似的年齡分布特征。2006至2014年，發(fā)病率隨著年齡增長而升高，至6歲時達到高峰，然后開始下降，≥10歲人群發(fā)病率極低。2015年病例年齡分布特征與2006至2014年基本類似但又存在不同。2015年各年齡發(fā)病水平更高，隨著年齡的增長，發(fā)病水平快速升高，男性在6歲后開始下降，9歲時又突然升高達到發(fā)病高峰，之后快速下降，女性在5歲時達到發(fā)病高峰，之后出現(xiàn)波動，≥10歲人群發(fā)病率低(圖4,5)。

圖2 2006至2015年南京市報告猩紅熱病例地區(qū)分布

圖3 2006至2015年南京市江北三區(qū)報告猩紅熱病例分布

圖4 2006至2014年南京市報告猩紅熱病例性別、年齡分布

圖5 2015年南京市報告猩紅熱病例性別、年齡分布

病例職業(yè)構(gòu)成比前三位分別為學(xué)生53.38%(450/843)、幼托兒童33.45%(282/843)和散居兒童9.96%(84/843)，共占報告病例的96.80%(816/843)。2006至2014年學(xué)生占51.91%(312/601)，幼托兒童占33.78%(203/601)，散居兒童占10.82%(65/601)，共占報告病例的96.51%(580/601)。2015年學(xué)生占57.02%(138/242)，幼托兒童占32.64%(79/242)，散居兒童占7.85%(19/242)，共占報告病例的97.52%(236/242)。2015年與2006至2014年報告病例職業(yè)構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.71，P>0.05)。

三、時空聚集性分析

對2006至2015年報告病例進行回顧性時空掃描，單純時間掃描發(fā)現(xiàn)在2014年10月9日至2015年7月12日期間存在聚集(RR=3.82，LLR=117.16，P<0.01)；單純空間掃描發(fā)現(xiàn)在化工園區(qū)存在一類聚集(RR=21.74，LLR=665.09，P<0.01)，在浦口區(qū)存在二類聚集(RR=1.89，LLR=18.10，P<0.01)；時空掃描發(fā)現(xiàn)聚集地區(qū)為化工園區(qū)，聚集日期為2014年4月6日至2015年12月31日(RR=49.42，LLR=506.72，P<0.01)。

四、醫(yī)療機構(gòu)分布

843例病例來自46家醫(yī)療機構(gòu)，51.13%(431/843)的猩紅熱病例來自南京江北人民醫(yī)院(江北醫(yī)院)。2006至2014年報告病例數(shù)較多的醫(yī)療機構(gòu)：江北醫(yī)院占43.09%(259/601)，南京市第二人民醫(yī)院占20.63%(124/601)，共占總病例的63.72%(383/601)；2015年報告病例數(shù)較多的醫(yī)療機構(gòu)：江北醫(yī)院占71.07%(172/242)，南京市第三人民醫(yī)院占7.44%(18/242)，南京市第二人民醫(yī)院僅占3.31%(8/242)。與2006至2014年相比，2015年江北醫(yī)院報告病例數(shù)比例顯著增加(χ2=54.05，P<0.01)。江北醫(yī)院報告病例現(xiàn)住址都為江北3個區(qū)，90.49%(390/431)為4個高發(fā)街道。

討 論

既往研究發(fā)現(xiàn)，猩紅熱發(fā)病呈現(xiàn)一定的周期性，約每隔4～5年出現(xiàn)一次發(fā)病高峰[2,4]。南京市2007至2008年呈現(xiàn)一個發(fā)病高峰，之后發(fā)病水平較低，2014至2015年又出現(xiàn)新的發(fā)病高峰，兩個高峰之間間隔5年，提示南京市猩紅熱可能存在周期性，間隔可能為5年，但仍需要連續(xù)長期監(jiān)測進一步證實。南京市報告猩紅熱存在季節(jié)性特征，4～6月和11～1月份報告病例所占比例最高；男性發(fā)病高于女性，病例主要為15歲以下兒童，尤以4～9歲發(fā)病率高，學(xué)生和幼托兒童是高發(fā)人群，提示小學(xué)和幼托機構(gòu)仍是防控的重點場所，南京市報告猩紅熱病例流行特征與全國、上海、浙江、北京、河南等地相一致[3-8]。

我國猩紅熱主要集中在長江以北地區(qū)，長江以南地區(qū)中上海發(fā)病率最高[3-4]。南京市猩紅熱報告發(fā)病水平低于全國，2015年發(fā)病率明顯升高。分析發(fā)現(xiàn)，南京市猩紅熱高發(fā)地區(qū)比較集中，長江以北的3個區(qū)(化工園區(qū)、六合區(qū)、浦口區(qū))發(fā)病率高。十年來，長江以南的9個區(qū)較穩(wěn)定地保持極低的發(fā)病水平，2015年長江以北的3個區(qū)發(fā)病水平升高，尤以化工園區(qū)報告發(fā)病率最高。化工園區(qū)2006至2014年年均發(fā)病率為11.73/10萬，在2015年達到52.24/10萬?；仡櫺詴r空掃描發(fā)現(xiàn)化工園區(qū)為聚集地區(qū)，聚集日期為2014年4月6日至2015年12月31日，進一步證實由于化工園區(qū)發(fā)病水平的升高引起南京市整體發(fā)病水平升高。與2006至2014年相比，2015年南京市猩紅熱病例在季節(jié)、性別、年齡和職業(yè)等特征分布上基本一致，提示雖然發(fā)病水平升高，但高發(fā)季節(jié)、人群未發(fā)生變化。

南京市報告猩紅熱病例集中在江北相鄰的4個街道(化工園區(qū)的大廠街道和葛塘街道、浦口區(qū)的盤城街道、六合區(qū)的龍池街道)，病例數(shù)占南京市的53%、江北3個區(qū)的80%，約九成病例來自江北醫(yī)院。江北醫(yī)院位于化工園區(qū)大廠街道，上述4個街道位于該院周邊，相比2006至2014年，2015年江北醫(yī)院報告猩紅熱病例占同期總病例的比例明顯升高，該院報告的病例現(xiàn)住址都為江北3個區(qū)，同時高發(fā)4個街道的病例由江北醫(yī)院報告的比例遠高于江北3個區(qū)的其他街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提示是由于江北醫(yī)院2015年報告病例數(shù)明顯增加引起江北3個區(qū)發(fā)病水平升高，并且該院報告病例主要分布在與其臨近的街道。李雷雷等[9]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)猩紅熱診斷符合率為92%，但該研究只在4家報告病例數(shù)較多的醫(yī)療機構(gòu)開展，外推時存在一定的局限性。江北醫(yī)院報告猩紅熱病例均為臨床診斷病例，有必要對該院2015年以來報告的病例進行復(fù)核，核實病例診斷。

近年來，國內(nèi)外部分地區(qū)猩紅熱呈現(xiàn)升高趨勢[2-8]，有學(xué)者認(rèn)為可能與人群免疫水平降低和基因突變及流行菌株改變有關(guān)，但仍缺少相關(guān)證據(jù)[2,4]。研究發(fā)現(xiàn)，我國及部分省市GAS分離菌株emm分型顯示emm12型為主要型別，其次是emm1型，emm主要型別變化與猩紅熱發(fā)病趨勢有關(guān)[5,10-14]。同時有研究證實，猩紅熱發(fā)病與月平均氣壓、溫度、濕度等氣象因素存在相關(guān)[6,15-16]，對于猩紅熱的預(yù)測預(yù)警有指導(dǎo)意義。南京市未開展過上述研究，筆者認(rèn)為可以從以下方面進一步開展研究工作：(1)開展專題調(diào)查，分析南京市猩紅熱高發(fā)的因素；(2)開展分子生物學(xué)研究，分析南京市流行的GAS型別及其變化對猩紅熱發(fā)病的影響；(3)收集近年來南京市氣象資料，開展氣象資料與傳染病發(fā)病的相關(guān)性研究等。同時，由于學(xué)校、幼托機構(gòu)等集體單位是猩紅熱暴發(fā)的高發(fā)場所[2,17-18]，猩紅熱尚缺乏有效疫苗進行免疫預(yù)防[19]，因此應(yīng)該加強猩紅熱的監(jiān)測和對學(xué)校、幼托機構(gòu)等重點場所的疾病防控，早發(fā)現(xiàn)和診斷病例，及時管理傳染源，防止疾病進一步蔓延和暴發(fā)。

本文分析病例來自NNIDSS系統(tǒng)被動監(jiān)測數(shù)據(jù)，受醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員診斷能力和報告意識影響較大。本研究發(fā)現(xiàn)病例報告相對集中于兩家醫(yī)療機構(gòu)，報告的病例無實驗室檢測資料支持。同時，缺乏對醫(yī)療機構(gòu)對類似猩紅熱癥狀病例診治水平、檢測能力及報告意識的調(diào)查，這些內(nèi)容應(yīng)放在專題調(diào)查中。

1 李蘭娟,任紅. 傳染病學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2013: 203-206.

2 Wong SS,Yuen KY.Streptococcuspyogenesand reemergence of scarlet fever as a public health problem[J]. Emerg Microbes Infect,2012,1(7):1-10.

3 李雷雷,蔣希宏,隋霞,等. 中國2005-2011年猩紅熱疫情流行病學(xué)分析[J]. 中國公共衛(wèi)生,2012,28(6):826-827.

4 秦穎,馮錄召,余宏杰,等. 2015年春夏季全國猩紅熱疫情流行病學(xué)特征分析[J]. 疾病監(jiān)測,2015,30(12):1002-1007.

5 任宏,王曄,陳明亮,等. 上海市2005-2012年猩紅熱流行特征和發(fā)病趨勢分析[J]. 中華流行病學(xué)雜志,2013,34(7):706-710.

6 吳昊澄,林君芬,徐校平,等. 廣義相加模型擬合氣象因素與猩紅熱發(fā)病的關(guān)聯(lián)性[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2016,(1):5-8,16.

7 Mahara G,Wang C,Huo D,et al. Spatiotemporal pattern analysis of scarlet fever incidence in Beijing,China,2005-2014[J]. Int J Environ Res Public Health,2016,13(1)：pii:E131.

8 陳偉,趙曉靜,張杰,等. 河南省2005-2014年猩紅熱流行特征分析[J].中華疾病控制雜志,2016,20(1):9-12.

9 李雷雷,蔣希宏,周浩,等. 某市部分醫(yī)院猩紅熱病例的診斷及臨床用藥現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國醫(yī)藥指南,2012(26):415-417.

10 Yang P,Peng X,Zhang D,et al. Characteristics of group AStreptococcusstrains circulating during scarlet fever epidemic,Beijing,China,2011[J]. Emerg Infect Dis,2013,19(6):909-915.

11 You YH,Song YY,Yan XM,et al. Molecular epidemiological characteristics ofStreptococcuspyogenesstrains involved in an outbreak of scarlet fever in China,2011[J]. Biomed Environ Sci,2013,26(11):877-885.

12 彭曉旻,楊鵬,吳雙勝,等. 北京地區(qū)2011-2014年致兒童猩紅熱A組鏈球菌emm基因型別變化特征分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2015,36(12):1397-1400.

13 柯碧霞,李柏生,譚海玲,等. 廣東省猩紅熱患兒釀膿鏈球菌病原學(xué)特征分析[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志,2013,33(5):360-363.

14 Duan Y,Huang XL,Wang YJ,et al. Impact of meteorological changes on the incidence of scarlet fever in Hefei City,China[J]. Int J Biometeorol,2016：1-8.

15 劉貞艷,房明,胡彬,等.山東省2013年致猩紅熱及無癥狀攜帶者A群鏈球菌分子分型研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2014,35(12):1375-1378.

16 王炳翔,朋文佳,閆軍偉,等.猩紅熱的發(fā)病率與氣象因素的負(fù)二項回歸分析[J].中華疾病控制雜志,2014,18(2):166-168.

17 Fernández-Prada M,Martínez-Diz S,Colina López A,et al. Scarlet fever outbreak in a public school in Granada in 2012[J]. An Pediatr (Barc),2014，80(4):249-253.

18 黃昱,嚴(yán)秀君,孫穎穎,等.廣州市黃埔區(qū)某公司急性呼吸道感染癥暴發(fā)疫情調(diào)查分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,42(1):154-156.

19 李元夢,宋英莉,呂春梅,等. A群鏈球菌疫苗的研究進展[J]. 國際免疫學(xué)雜志,2015,38(1):93-96.