劉保池 李壘 司炎輝 張偉偉 劉新 劉啟領(lǐng)

血友病是一組遺傳性出血性疾病,甲型血友病是由于凝血Ⅷ因子的缺乏造成凝血功能障礙。手術(shù)創(chuàng)傷等原因可造成細(xì)小血管彌漫性出血,使創(chuàng)口形成血腫、裂開或合并感染,以前血友病手術(shù)有較高的并發(fā)癥和病死率。艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一種致命慢性傳染病。HIV特異性地侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞,造成機(jī)體免疫細(xì)胞功能受損,容易并發(fā)各種嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤。如血友病患者感染了HIV又合并外科疾患需要手術(shù)治療，將會(huì)有更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前,對(duì)血友病合并HIV感染者手術(shù)治療報(bào)道不多。2009年4月至2015年4月上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科手術(shù)治療血友病HIV感染者22例，取得良好治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn): 2009年4月至2015年4月上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科手術(shù)治療的血友病HIV感染合并外科疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：沒有血友病的HIV手術(shù)患者及不能耐受手術(shù)的患者。納入研究的患者22例，全部為男性，年齡20～54歲。發(fā)現(xiàn)感染HIV 5～10年。HIV感染的診斷全部經(jīng)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心確診。均已經(jīng)應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)率病毒藥物治療(Antiretroviral therapy，ART)。其中膽囊結(jié)石5例、混合痣各5例、髖骨骨髓炎3例、外傷性股骨骨折2例、股骨異位骨化1例、右下肢巨大炎性假瘤1例、股骨骨髓炎并下肢膿腫1例、原發(fā)性肝癌1例、下肢巨大陳舊性血腫1例、下肢體表囊腫1例、結(jié)腸淋巴瘤并不全腸梗阻1例。

二、方法

(一)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，并對(duì)其手術(shù)安全性做出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間，凝血Ⅷ因子活性、肝腎功能、T淋巴細(xì)胞亞群、HIV病毒載量。

(二)圍手術(shù)期治療與手術(shù)方法

手術(shù)前后繼續(xù)ART，一般保肝治療，合并結(jié)核感染患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，對(duì)骨髓炎合并膿毒癥患者應(yīng)用抗生素控制感染，糖尿病患者應(yīng)用胰島素控制血糖。術(shù)前1天分2次，每次輸注凝血Ⅷ因子2 000 U，術(shù)前2 h輸注凝血因子Ⅷ 2 000 U，術(shù)中輸注2 000～4 000 U。骨科類手術(shù)8例，包括髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)2例，股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定2例，異位骨化切除1例，骨髓炎病灶切除3例。膽囊切除5例，痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)5例，陳舊性血腫切除1例，體表腫瘤切除1例，右半結(jié)腸切除1例,肝尾狀葉腫瘤切除1例。

術(shù)后外科監(jiān)護(hù)病房治療，每天輸注凝血Ⅷ因子4 000～6 000 U， 3 d后根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面引流情況逐漸減量。7 d后如果傷口愈合良好可以停用凝血Ⅷ因子。應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)后2周復(fù)查T淋巴細(xì)胞亞群。1例結(jié)腸淋巴瘤患者傷口愈合后化療。所有患者術(shù)后每3個(gè)月門診復(fù)查或電話隨訪。

(三)觀察指標(biāo)

根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生膿毒癥，將患者分為膿毒癥組和肺膿毒癥組，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組CD4+T細(xì)胞數(shù)、CD8+T細(xì)胞數(shù)、CD4/CD8、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血色素、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白，觀察血友病合并HIV感染患者術(shù)后發(fā)生膿毒癥的可能相關(guān)因素。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生手術(shù)部位感染，再將患者分為手術(shù)部位感染組和非手術(shù)部位感染組，探究不同類型手術(shù)切口與手術(shù)部位感染的相關(guān)性，比較兩組CD4+T細(xì)胞數(shù)、CD8+T細(xì)胞數(shù)、CD4/CD8、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血色素、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白間的差異以探究各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與手術(shù)部位感染的相關(guān)性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

22例患者手術(shù)前均已用ART。最初發(fā)現(xiàn)HIV感染時(shí)，1例患者CD4+T淋巴細(xì)胞最低僅27個(gè)/μL。經(jīng)過2～8年的ART，術(shù)前檢查HIV病毒載量均檢測(cè)不出(<40 copies/μL)，CD4+T淋巴細(xì)胞141～619個(gè)/μL,1例患者下肢巨大炎性假瘤術(shù)前已經(jīng)破潰，創(chuàng)面有血性滲出，每天需要補(bǔ)充凝血因子Ⅷ6 000 U才可以維持凝血因子Ⅷ活性達(dá)到80%，血紅蛋白50 g/L。其他患者術(shù)前不用凝血因子時(shí)，檢測(cè)凝血因子Ⅷ活性<5%。6例患者術(shù)前有明顯的感染病灶和膿毒癥，如壞疽性膽囊炎和骨髓炎。手術(shù)切除病灶后全身中毒癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。其中1例肝硬化合并壞疽性膽囊炎患者的切除膽囊后手術(shù)創(chuàng)面出血不止，試用電凝和縫合創(chuàng)面止血無效后,用紗布?jí)|填塞控制出血并輸注凝血Ⅷ因子和凝血酶原復(fù)合物，5 d后去除壓迫在膽囊床床面的紗布?jí)|，未再次出血。1例痔患者行PPH術(shù)后10 d，出現(xiàn)直腸出血，造成失血性休克，經(jīng)快速輸血、凝血Ⅷ因子和凝血酶原復(fù)合物，再次擴(kuò)肛檢查，發(fā)現(xiàn)直腸切除吻合口部位1小血管破裂持續(xù)出血，用電凝順利止血。其他患者術(shù)中及術(shù)后無異常出血,無手術(shù)死亡。共10例患者術(shù)后發(fā)生膿毒癥?；颊呤中g(shù)類型及并發(fā)癥見表1。 膿毒癥組與非膿毒癥組各項(xiàng)指標(biāo)變化見表2。手術(shù)切口類型，包括清潔切口5例，污染切口12例，感染切口5例，術(shù)后6例患者發(fā)生手術(shù)部位感染(2例污染切口，4例感染切口)。手術(shù)切口類型與手術(shù)部位感染相關(guān)性分析見表3。手術(shù)部位感染組與無手術(shù)部位感染組各項(xiàng)指標(biāo)變化見表4。1例結(jié)腸淋巴瘤術(shù)后進(jìn)行CHOP方案化療(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)，5年無腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)所有患者術(shù)后均行門診復(fù)查和電話隨訪，患者對(duì)ART依從性好。隨訪12～72個(gè)月，患者均生存。

表1 22例血友病患者手術(shù)類型及并發(fā)癥(例)

表2 膿毒癥組與非膿毒癥組患者實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較

表3 手術(shù)切口類型與手術(shù)部位感染相關(guān)性分析(例)

表4 手術(shù)部位感染組與無手術(shù)部位感染組各項(xiàng)指標(biāo)變化

討 論

一、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

HIV所致的免疫功能的低下，使機(jī)會(huì)性感染成為艾滋病患者的主要致死原因之一[1-6]，而感染也是外科手術(shù)的主要并發(fā)癥。本研究的22例患者中，最初發(fā)現(xiàn)HIV感染時(shí)，1例患者的CD4+T淋巴細(xì)胞僅27個(gè)/μL，經(jīng)ART后，CD4+T淋巴細(xì)胞逐漸增多。所有患者都已經(jīng)ART治療2年以上，術(shù)前檢查HIV病毒載量均已經(jīng)測(cè)不到。術(shù)后共有10例發(fā)生膿毒癥，其中6例術(shù)前有明顯感染病灶，另有1例術(shù)中大出血，1例術(shù)后大出血，1例術(shù)中有較多粘連，分離病灶困難。所以術(shù)后膿毒癥主要與術(shù)前有感染、術(shù)中和術(shù)后出血有關(guān)。比較膿毒癥組與非膿毒癥組各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果顯示，手術(shù)前后CD4+T淋巴細(xì)胞和血清白蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示CD4+T淋巴細(xì)胞減少和低蛋白血癥更容易發(fā)生膿毒癥。術(shù)后有6例發(fā)生手術(shù)部位感染，對(duì)手術(shù)切口類型與手術(shù)部位感染相關(guān)性分析提示，手術(shù)切口類型與手術(shù)部位感染明顯相關(guān)(P<0.05)。清潔切口沒有發(fā)生手術(shù)部位感染。按有無手術(shù)部位感染分組比較各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果顯示，僅血清白蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜合分析提示，術(shù)前有感染病灶、CD4+T淋巴細(xì)胞水平低、低蛋白血癥、有污染和感染的手術(shù)切口類型時(shí)，更容易發(fā)生術(shù)后感染性并發(fā)癥。

二、凝血功能的糾正

血友病患者手術(shù)的危險(xiǎn)性主要是術(shù)中、術(shù)后的出血問題[7-14]。在不補(bǔ)充凝血Ⅷ因子情況下，血友病甲的凝血因子Ⅷ活性一般低于5.0%，可患者因微小傷口的出血不止而危及生命。補(bǔ)充凝血因子后可使凝血功能基本達(dá)到正常。術(shù)前、術(shù)后Ⅷ因子的使用可以采用估算，按1 U/kg輸入凝血Ⅷ因子可使循環(huán)血液中的Ⅷ因子水平增加2%～2.5%，其生物半衰期為8～12 h。成人術(shù)前1 h要將Ⅷ因子提高到80%左右約需2 400 U，筆者在手術(shù)前1 d分2次分別應(yīng)用凝血因子2 000 U，術(shù)后每天應(yīng)用凝血因子4 000～6 000 U，體內(nèi)Ⅷ因子濃度大約維持在80%以上。但是對(duì)于合并肝硬化患者，僅補(bǔ)充凝血因子Ⅷ不能糾正凝血功能障礙，還要補(bǔ)充凝血復(fù)合物，纖維蛋白原等，緊急情況下對(duì)彌漫的手術(shù)創(chuàng)面滲血，采用損傷控制外科技術(shù)，用紗布?jí)|填塞壓迫控制止血。筆者對(duì)1例肝硬化合并壞疽性膽囊炎的血友病合并HIV感染患者行急診手術(shù)切除膽囊后，創(chuàng)面出血用常規(guī)方法止血無效，采用5條紗布?jí)|填塞壓迫創(chuàng)面的方法控制出血，術(shù)中靜脈輸注Ⅷ因子和凝血復(fù)合物，術(shù)后繼續(xù)每天靜脈輸注Ⅷ因子6 000 U，連用5 d，使手術(shù)創(chuàng)面滲血的微血管形成微血栓閉合，拔出紗布?jí)|后創(chuàng)面無出血、術(shù)后傷口愈合良好。一般手術(shù)3 d后Ⅷ因子可逐漸減量至1 000 u bid，體內(nèi)Ⅷ因子濃度大約維持在50%左右直至術(shù)后7 d。如果手術(shù)切口愈合良好，可以停用Ⅷ因子。PPH是一種治療痔的簡(jiǎn)單小手術(shù)，術(shù)后7 d已經(jīng)停用Ⅷ因子，術(shù)后10 d患者出院，用力排便后出現(xiàn)持續(xù)血便致失血性休克。檢查發(fā)現(xiàn)其直腸切除吻合部位金屬釘脫落導(dǎo)致手術(shù)切斷的小血管裂開。因已經(jīng)停用Ⅷ因子，破裂的小血管持續(xù)出血可危及生命，所以術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后凝血因子的替代治療是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。

三、預(yù)后

由于ART的臨床應(yīng)用，艾滋病患者可以常時(shí)期處于比較穩(wěn)定狀況[15-17]。由于凝血Ⅷ因子的應(yīng)用大大增加了血友病患者手術(shù)的安全性。所以對(duì)血友病合并HIV感染者全面檢查，認(rèn)真做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，合理的圍手術(shù)期治療，包括適當(dāng)輸血、補(bǔ)液、一般保肝治療、應(yīng)用抗生素控制感染、圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用ART、術(shù)中使用電刀和氬氣止血設(shè)備仔細(xì)止血以及在可疑出血?jiǎng)?chuàng)面覆蓋止血紗布，嚴(yán)密縫合。但要控制電灼的過度使用,以免電灼引起組織壞死和繼發(fā)感染，從而影響正常組織的修復(fù)。大多數(shù)血友病患者能夠耐受外科手術(shù)，切口愈合較為良好。即使是結(jié)腸淋巴瘤合并不全腸梗阻患者，手術(shù)切除病變加術(shù)后化療，仍可以取得良好治療效果。本組22例術(shù)后隨訪12～72個(gè)月，全部恢復(fù)良好。

四、結(jié)論

對(duì)于血友病合并HIV感染患者，術(shù)前有感染、術(shù)中及術(shù)后異常大出血是發(fā)生術(shù)后膿毒癥的主要原因，采用適當(dāng)圍術(shù)期治療措施可取得良好療效，改善患者預(yù)后。

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