周旭輝　劉學(xué)軍　馬　靜　周霞峰　郭育君　張　園　張　媚

中國.湖南省腦科醫(yī)院，湖南省中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(湖南長沙)　410007　E-mail：xuhuizhou2003@163.com　△通訊作者

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舍曲林治療青少年網(wǎng)絡(luò)成癮的隨機(jī)、雙盲、對照臨床研究*1

周旭輝劉學(xué)軍△馬靜周霞峰郭育君張園張媚

中國.湖南省腦科醫(yī)院，湖南省中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(湖南長沙)410007E-mail：xuhuizhou2003@163.com△通訊作者

【摘要】目的:評價舍曲林治療青少年網(wǎng)絡(luò)成癮的有效性及安全性。方法:采用隨機(jī)對照雙盲試驗，共納入青少年網(wǎng)絡(luò)成癮患者64人，按就診或入院先后順序編號。按完全隨機(jī)法(應(yīng)用SPSS軟件隨機(jī)抽樣分組)將納入患者隨機(jī)編入研究組(舍曲林治療組，劑量為50～100mg/d)和對照組(安慰劑治療組)，每組32例，治療8周。分別于治療前和治療8周后評估每周上網(wǎng)時間，采用中文網(wǎng)絡(luò)成癮量表修訂版(Chinese Internet Addiction Scale-Revised，CIAS-R)評估成癮程度，焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評估焦慮抑郁情緒，副反應(yīng)反應(yīng)量表(TESS)評定不良反應(yīng)。結(jié)果:治療結(jié)束后，研究組每周上網(wǎng)時間從治療前的(34.3±6.4)小時下降至(9.1±5.7)小時(t=17.45,P<0.01)，CIAS-R量表總分及5個維度(強(qiáng)迫性上網(wǎng)行為、網(wǎng)絡(luò)成癮耐受性、戒斷反應(yīng)、人際與健康、時間管理分)分值較治療前均有顯著性降低(P<0.01)，SAS、SDS量表總分也較前顯著性降低(t=5.935,10.226;P<0.01)。與對照組相比，治療結(jié)束后研究組每周上網(wǎng)時間、CIAS-R總分及各維度分、SAS、SDS量表分均顯著性降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療期間研究組藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為18.75%(6/32)，主要為胃腸道不適、嗜睡及出汗，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論:舍曲林治療青少年網(wǎng)絡(luò)成癮能明顯減少患者上網(wǎng)時間，改善患者焦慮抑郁情緒，明顯減輕患者對網(wǎng)絡(luò)的成癮程度，且安全性好，值得進(jìn)一步深入研究。

【關(guān)鍵詞】舍曲林；青少年網(wǎng)絡(luò)成癮；焦慮;抑郁；有效性；安全性

網(wǎng)絡(luò)成癮(Internet addiction disorder，IAD)定義為在無成癮物質(zhì)作用下的上網(wǎng)行為沖動失控，表現(xiàn)為由于過度使用網(wǎng)絡(luò)而導(dǎo)致的學(xué)業(yè)失敗、工作效率差、人際關(guān)系不良等一系列心理、社會功能損害[1]。國外研究表明，青少年比其他群體更容易出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)成癮等問題行為[2]。國內(nèi)研究提示我國網(wǎng)絡(luò)成癮呈現(xiàn)以下特點：青少年成為網(wǎng)絡(luò)成癮的高發(fā)人群，而且極端案例多見，后果極為嚴(yán)重[3-4]。由于網(wǎng)絡(luò)成癮對青少年的心理、生理、道德、行為及人際交往帶來危害，國內(nèi)外許多專家學(xué)者對青少年網(wǎng)絡(luò)成癮問題及其干預(yù)進(jìn)行了廣泛深入研究[5]。

目前青少年網(wǎng)絡(luò)成癮的治療方法主要有心理治療和藥物治療。在心理治療中的認(rèn)知行為治療和家庭治療對青少年網(wǎng)絡(luò)成癮可能是有益的[6]。盡管藥物治療青少年網(wǎng)絡(luò)成癮有效性的證據(jù)不多，但是有研究者采用抗抑郁藥和心境穩(wěn)定劑治療網(wǎng)絡(luò)成癮少年，藥物治療的目的在于減輕網(wǎng)絡(luò)成癮伴發(fā)的情緒問題[3]。本研究首次探索舍曲林在治療青少年網(wǎng)絡(luò)成癮中的臨床應(yīng)用，以期為青少年的干預(yù)模式提供新的治療思路。

1對象與方法

1.1對象

本研究以湖南省腦科醫(yī)院酒癮網(wǎng)癮中心為調(diào)查單位，以2012年5月1日-2015年5月1日期間該治療中心門診或住院的青少年網(wǎng)絡(luò)成癮患者為研究對象。入組64例，每組各32例，研究組男28例，女4例；對照組男29例，女3例。兩組患者治療前在性別比(χ2=0.160,P=0.689)、年齡(t=0.205,P=0.838)、教育年限(t=0.198,P=0.843)、首次上網(wǎng)年齡(t=0.178,P=0.859)、每周上網(wǎng)時間(t=-1.033,P=0.306)均無顯著性差異。

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)年齡12～18歲；符合Young網(wǎng)絡(luò)成癮診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；體格檢查、心電圖及生化檢查未見異常；經(jīng)湖南省腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有患者以及家屬均簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除嚴(yán)重軀體疾病，包括心臟疾病、肝腎功能損害、血液疾病、嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；既往有神經(jīng)、精神疾病史者；伴有嚴(yán)重精神病性癥狀，不能有效配合檢查治療及量表測評者；研究期間，有可能出現(xiàn)自傷或有難以控制的沖動行為者；實驗室檢查結(jié)果>正常值上限的1.5倍且具有臨床意義者；有癲癇發(fā)作史者；患者有對研究藥物有過敏史或高敏體質(zhì)者。

1.1.3退出標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重不良事件；SDS、SAS分?jǐn)?shù)較基線升高50%以上；使用或需要使用研究方案中禁用的藥物；患者或家屬撤銷其知情同意或因各種原因申請退出；研究者考慮到患者的利益，認(rèn)為其應(yīng)退出研究；患者出現(xiàn)躁狂發(fā)作；不能耐受試驗藥物的劑量范圍。

1.2方法

1.2.1治療方法本研究按完全隨機(jī)法產(chǎn)生全部受試者所接受處理的隨機(jī)安排，列出流水號所對應(yīng)的治療分配，進(jìn)入試驗組或?qū)φ战M。療程為8周。保存盲底，至試驗結(jié)束后揭盲。研究組采用舍曲林片(商品名樂元，浙江華海藥業(yè)股份有限公司，50mg/片)治療。第1周服用50mg(1片)，第2周加量至100mg(2片)，之后按照該劑量服用。對照組采用安慰劑(由浙江華海有限工作生產(chǎn)的與舍曲林片外觀完全一致的模擬藥)，第1周服用1片，第2周2片，之后按照每日2片服用。

研究期間禁用其他心境穩(wěn)定劑及抗精神病藥物，對于兩組嚴(yán)重失眠者可加用阿普唑侖0.8mg或氯硝安定1～2mg治療，但用藥時間小于2周。研究共持續(xù)8周。各組病例在治療前接受常規(guī)心電圖、肝腎功能等檢查。為增加患者治療的依從性，本研究對兩組患者開展網(wǎng)絡(luò)成癮的健康講座，按入組時間前后隨機(jī)成組，8～12人為一組，每周1次，由本院酒癮網(wǎng)癮中心1名主治醫(yī)師和1名護(hù)士負(fù)責(zé)，健康講座包括探討網(wǎng)絡(luò)的利與弊、網(wǎng)絡(luò)成癮的原因、網(wǎng)絡(luò)成癮的自我評估、診斷、治療及心理調(diào)節(jié)等，共進(jìn)行8次。

1.2.2療效評價兩組患者分別并于治療前、治療8周后分別接受量表評估。

1.2.2.1每周上網(wǎng)時間評估采用自制量表，由患者監(jiān)護(hù)人對患者每周上網(wǎng)時間、上網(wǎng)內(nèi)容進(jìn)行評估。

1.2.2.2成癮程度量表采用陳淑惠等人編制的中文網(wǎng)絡(luò)成癮量表修訂版(Chinese Internet Addiction Scale-Revised，CIAS-R)[8]評估成癮程度，該量表共計26道題，采用4點評量法作答：1表示“極不符合”,2表示“不符合”，3表示“符合”，4表示“非常符合”。包括網(wǎng)絡(luò)成癮核心癥狀(強(qiáng)迫性上網(wǎng)行為、戒斷反應(yīng)、網(wǎng)絡(luò)成癮耐受性)和網(wǎng)絡(luò)成癮相關(guān)問題(人際與健康、時間管理問題)。得分為所包含項目分?jǐn)?shù)之和，總分在65分以上的被認(rèn)為具有網(wǎng)癮或者網(wǎng)癮傾向，得分在85分以上的被認(rèn)為具有嚴(yán)重網(wǎng)癮，分?jǐn)?shù)越高，表明網(wǎng)絡(luò)成癮傾向越高。

1.2.2.3情緒評估量表焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評估焦慮抑郁情緒。

1.2.3安全性評價于治療前和治療后以副反應(yīng)反應(yīng)量表(TESS)對患者進(jìn)行安全性評估。治療前、治療后第2周及第8周檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及心電圖。療效及不良反應(yīng)臨床評定由2名主治及以上醫(yī)師共同完成(一致性試驗kappa值=0.92)。

1.3統(tǒng)計處理

所有資料錄入IBM SPSS Statistics 20軟件包進(jìn)行資料統(tǒng)計分析。單因素計量資料進(jìn)行t檢驗,組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)自身前后比較采用配對t檢驗。單因素記數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(構(gòu)成比的檢驗)及非參數(shù)秩和檢驗(非正態(tài)分布資料)。

2結(jié)果

2.1主要療效評價

2.1.1每周上網(wǎng)時間的比較治療結(jié)束后，兩組患者均有顯著性下降，其中研究組每周上網(wǎng)時間從治療前的(34.3±6.4)小時下降至(9.1±5.7)小時，對照組每周上網(wǎng)時間從治療前的(36.9±11.9)下降至(35.5±11.7)小時，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.45,P<0.01；t=2.298,P<0.05)。治療結(jié)束后，兩組相比，研究組每周上網(wǎng)時間顯著性低于安慰劑對照組(t=-17.37,P<0.01)。

2.1.2治療前后兩組的中文網(wǎng)絡(luò)成癮量表評分的比較見表1。治療前兩組的CIAS-R總分及各維度分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而經(jīng)舍曲林治療8周后，研究組CIAS-R總分自身前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=36.812,P<0.01)；對照組CIAS-R總分自身比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.141,P<0.05)。

治療結(jié)束后，與對照組相比，研究組的CIAS-R總分顯著性低于安慰劑對照組(t=-17.263,P<0.01)。

經(jīng)8周治療后，研究組CIAS-R量表中5個維度(強(qiáng)迫性上網(wǎng)行為、戒斷反應(yīng)、網(wǎng)絡(luò)成癮耐受性、人際與健康、時間管理分)分值均顯著低于對照組(P<0.01)，與治療前相比，各維度分值均有顯著降低(P<0.01)。對照組在經(jīng)過治療后，CIAS量表總分及強(qiáng)迫性上網(wǎng)行為維度較治療前顯著下降(t=2.621,P<0.01;t=2.130,P<0.05)。

注：組內(nèi)自身前后相比，*P<0.05，**P<0.01；組間相比，△P<0.05，△△P<0.01，下同

2.1.3治療前后兩組SAS及SDS分值的比較從表2可見，兩組在治療前SAS(t=-0.183,P=0.855)及SDS分值(t=-0.331,P=0.742)無顯著性差異。在治療后，研究組SAS、SDS量表分均顯著性低于治療前(t=5.935,10.226;P<0.01)；與對照組相比，研究組中SAS、SDS量表總分均有顯著性降低(t=-2.891,-4.940;P<0.01)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組在治療8周后，與治療之前相比，SAS和SDS的總分均有不同程度下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.348,7.020;P<0.01)。

2.2安全性評價

治療期間研究組藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為18.75%(6/32)，主要胃腸道不適、嗜睡及出汗。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，上述不良反應(yīng)均出現(xiàn)在治療前1～2周，之后隨著治療時間的延長，上述不良反應(yīng)逐漸減輕，到治療4周后研究者患者不良反應(yīng)基本消失。在8周的治療期間未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3討論

網(wǎng)絡(luò)成癮作為一種成癮行為，實質(zhì)是上網(wǎng)的沖動控制障礙，是一種強(qiáng)迫行為[9]，而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)是治療強(qiáng)迫癥的一線藥物。從這一角度來看，我們推測網(wǎng)絡(luò)成癮患者使用SSRI類藥物治療應(yīng)該也有效果。在SSRI類藥物中的舍曲林安全性高、抗強(qiáng)迫作用好，同時也是SSRI類藥物中唯一一種在藥物說明書上明確書寫可以用于青少年的藥物。因此，本研究選擇使用舍曲林為青少年IAD的治療藥物。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過舍曲林治療8周后能明顯減少網(wǎng)絡(luò)成癮患者的上網(wǎng)時間，并明顯減輕患者對網(wǎng)絡(luò)的成癮程度。這一結(jié)果與既往研究結(jié)果相一致。既往研究報道治療有效的藥物有SSRI類抗抑郁劑、安非他酮、SSRI聯(lián)合富馬酸奎硫平及哌醋甲酯[6]。有研究者發(fā)現(xiàn),使用SSRI類藥物治療經(jīng)常共病焦慮/抑郁的青少年網(wǎng)絡(luò)成癮者是有效的[10-11]。Dell'Osso等使用艾司西酞普蘭治療14例IAD患者10周，每周總上網(wǎng)時間由36.8小時/周降至16.5小時/周[12]。Han等人發(fā)現(xiàn)，用安非他酮治療6周后，IAD患者對玩網(wǎng)絡(luò)游戲的渴求下降，玩游戲的總時間縮短[13]。本研究的結(jié)果可能為青少年網(wǎng)絡(luò)成癮的藥物治療領(lǐng)域增添新的證據(jù)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組青少年網(wǎng)絡(luò)成癮患者在入組前都存在明顯的焦慮抑郁癥狀，而經(jīng)過舍曲林治療后能有效改善患者焦慮抑郁情緒。我們推測，一方面青少年罹患抑郁癥時常常伴隨出現(xiàn)一定程度的社交回避，或人際交往的興趣下降，因此在患抑郁癥又自感有交流需要時更傾向于使用網(wǎng)絡(luò)作為交流的手段，而可能導(dǎo)致焦慮抑郁共病網(wǎng)絡(luò)成癮[2,14]。另一方面網(wǎng)絡(luò)成癮可能是原發(fā)的問題，但隨著患者沉迷網(wǎng)絡(luò)，可能出現(xiàn)社會功能損害(如學(xué)業(yè)成績下降、人際交往受損、親子關(guān)系緊張等)，而社會功能損害作為應(yīng)激源可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀[15-16]。因此，既往的研究大多強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)成癮與抑郁、焦慮共病率高是選擇使用抗抑郁劑治療及治療有效的原因。本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組在接受網(wǎng)絡(luò)成癮的健康講座后，每周上網(wǎng)時間從治療前的(36.9±11.9)下降至(35.5±11.7)小時，IAS量表總分、強(qiáng)迫性上網(wǎng)行為維度分值、SAS及SDS總分均有不同程度下降，提示健康講座對青少年網(wǎng)絡(luò)成癮患者癥狀緩解有一定的作用。其原因可能與接受健康講座后提高了患者及監(jiān)護(hù)人的治療動機(jī)，尤其是患者的監(jiān)護(hù)人正確認(rèn)識網(wǎng)絡(luò)成癮后修正了自己的行為模式，改善了親子關(guān)系有關(guān)[17]。這一結(jié)果進(jìn)一步支持Winkler的研究結(jié)果。Winkler等人對涉及670名受試者的16項網(wǎng)絡(luò)成癮的醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行了薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)和藥物治療均能有效改善網(wǎng)絡(luò)成癮癥狀，減少上網(wǎng)時間，并改善焦慮抑郁情緒[10]。

因此，本研究進(jìn)一步證實藥物治療能部分控制網(wǎng)絡(luò)成癮及其焦慮抑郁共病。對于自控能力差、存在嚴(yán)重抵觸情緒、拒絕治療的青少年網(wǎng)絡(luò)成癮者，可以先應(yīng)用藥物穩(wěn)定情緒，之后采取心理治療。從長期預(yù)后看，應(yīng)該配合使用其他心理治療以達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。

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http://www.cjhp.com.cn/

Double-blind Randomized Controlled Clinical Trial of Sertraline in Adolescents with Internet Addiction Disorder

Zhou Xuhui，Liu Xuejun,Ma Jing,et al

Hunan Brain Hospital,the Clinical Medicine College of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410007,China

【Abstract】Objective:To evaluate the efficacy and safety of Sertraline in the treatment of adolescents with internet addiction disorder.Methods:Using randomized,double-blind controlled clinical trial included 64 adolescents with internet addiction,according to the clinic or hospital order number.According to completely random method(application of SPSS software random sampling group),all 64 patients received 8 weeks treatment with either Sertraline tablets(Sertraline treatment group,the dose of 50 to 100 mg/d,n=32)or placebo(placebo treatment group,n=32).At baseline and the end of 8 weeks,participants completed Chinese Internet Addiction Scale-Revised(CIAS-R),Self-Rating Anxiety Scale(SAS)and Self-rating depression scale(SDS),while the adverse reactions were appraised with the Treatment Emergent Side Effect Scale(TESS).Results:The time spent online every week decreased from(34.3±6.4)hours to(9.1±5.7)hours after treatment(t=17.45,P<0.01)in Sertraline sample.in CIAS-R scale,the total score and five dimensions(compulsive Internet,Internet addiction tolerance,withdrawal reactions,time management,interpersonal and health points)scores were significantly lower than those of pre-treatment in the Sertraline sample(P<0.01).The scores of SAS and SDS in Sertraline sample were lower significantly than those of the base line(t=5.935,10.226,P<0.01).Compared with the placebo group,the time online,the scores of CIAS-R,including all dimensions,SAS and SDS were significantly lower in Sertraline sample,the differences were statistically significant(P<0.01).The incidence of adverse effects during in Sertraline group was 18.75%(6/32),mainly for gastrointestinal discomfort,sleepiness,and sweating.There were not serious adverse effects in Sertraline sample.Conclusion:This study using Sertraline treatment in adolescents with internet addiction can significantly reduce the time spent online,anxiety and depression.Meanwhile,it can significantly reduce the level ofnternet addiction,and has good safety,worths being spread.

【Key words】Sertraline;Adolescent internet addicts;Anxiety;Depression;Efficacy;Safety

*基金項目：湖南省自然科學(xué)青年基金(編號：2015JJ3095)；湖南省衛(wèi)生計生委科研計劃課題(編號：C2015-44)；湖南省中醫(yī)藥管理局重點科研項目(編號：201431)；湖南省衛(wèi)生廳計劃項目(編號：B2013-086)；湖南省中醫(yī)藥科研計劃項目(編號：201278)

中圖分類號：R749.053

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1005-1252(2016)07-0965-04

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.07.002

(收稿時間：2016-01-12)

·論著·(精神衛(wèi)生)