李啟堂　劉國友　宋君偉　張文佳　劉　洋　楊秀紅

中國.北京市平谷區(qū)精神病醫(yī)院　101201　E-mail:lgyou111@126.com

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綜合干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥患者的康復(fù)作用*1

李啟堂劉國友宋君偉張文佳劉洋楊秀紅

中國.北京市平谷區(qū)精神病醫(yī)院101201E-mail:lgyou111@126.com

【摘要】目的:探討包括技能訓(xùn)練在內(nèi)的綜合干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥病人康復(fù)的作用。方法:將200名精神分裂癥患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，對干預(yù)組患者實施綜合式干預(yù)，經(jīng)過12個月的觀察，每3個月用自制一般情況調(diào)查表、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、功能大體評定量表(GAF)、現(xiàn)有能力及康復(fù)效果評估表對兩組進(jìn)行比較。結(jié)果:干預(yù)9個月后兩組間PANSS量表有顯著性差異(t=-2.020，-2.631；P<0.05)；6個月和9個月時兩組間GAF量表有顯著差異，至12個月時有極顯著差異(t=2.496，2.967，4.303；P<0.05或0.001);現(xiàn)有能力及康復(fù)效果評估表中，第6個月時生活能力、工作情況、關(guān)心和興趣、社交能力及總評有顯著性差異(t=-2.065,-2.048,-2.021,-2.671,-2.915;P<0.05)。隨著觀察時間的推移，兩組間差異逐漸明顯，至第12個月時，各分量表及總評均有不同程度的差異，衛(wèi)生能力、生活能力、工作情況、關(guān)心和興趣、社交能力、總評(t=-2.476，-4.117，-3.024，-2.980，-3.696，-4.034；P<0.05或0.001)。結(jié)論:包括技能訓(xùn)練在內(nèi)的綜合干預(yù)的康復(fù)形式，有利于促進(jìn)精神分裂癥患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)；精神分裂癥；康復(fù)；社會功能

精神分裂癥是以基本個性改變，思維、情感、行為的紊亂，精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)為主要特征的一類最常見的精神疾病。隨著得病時間的延長，大多數(shù)精神分裂癥患者出現(xiàn)社會能力退縮、情感冷漠、思維貧乏和意志減退等衰退表現(xiàn)[1]。該病存在高復(fù)發(fā)、高致殘[2-3]的特點，經(jīng)過有效的藥物治療，陽性癥狀基本能夠得到有效控制，但陰性癥狀緩解不理想，在維持治療過程中始終不能恢復(fù)至病前水平，降低了患者的生活質(zhì)量，有的成為精神殘疾。因此，精神疾病患者的康復(fù)工作尤為重要。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)體系的逐步形成，開放式治療逐漸成為共識，社區(qū)康復(fù)治療成為改善患者的社會心理環(huán)境，提高社會適應(yīng)能力，重新回歸社會的重要康復(fù)措施[4]。從國內(nèi)外的發(fā)展趨勢來看，精神疾病也像各類疾病殘疾的康復(fù)一樣，康復(fù)服務(wù)工作的重點正逐漸從醫(yī)院康復(fù)轉(zhuǎn)向社區(qū)防治康復(fù)，這也是精神衛(wèi)生一個重要發(fā)展方向[5]。我國的社區(qū)康復(fù)工作也獲得了較大發(fā)展，但社區(qū)工作的重點大多集中在管理，而在治療及康復(fù)方面存在缺乏專業(yè)人員和技術(shù)力量不足的問題，導(dǎo)致患者出院后得不到相應(yīng)的指導(dǎo)，往往出現(xiàn)反復(fù)住院現(xiàn)象。

國外學(xué)者研究了多種社交與獨立生活性技能訓(xùn)練，包括藥物自我管理、病情和復(fù)發(fā)預(yù)兆識別、精神病性癥狀應(yīng)對、個人衛(wèi)生料理、文體娛樂活動、問題解決、社交技能訓(xùn)練等模式[6-7]。本研究結(jié)合社區(qū)管理，以包括技能訓(xùn)練等社區(qū)綜合康復(fù)為核心，探討對社區(qū)精神分裂癥患者病情與社會功能的影響。

1對象與方法

1.1對象

在北京市平谷區(qū)社區(qū)居住的精神分裂癥患者200人，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各100人。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版[8]中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥2年且近1年來未達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn);③15～59歲；④患者及其監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書。排出標(biāo)準(zhǔn)為有下列情況之一者：①伴有嚴(yán)重軀體疾病或物質(zhì)濫用者；②伴嚴(yán)重軀體殘疾，無法進(jìn)行職業(yè)技能訓(xùn)練者；③明顯使動性缺乏及社交技能缺陷。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法兩組患者均在社區(qū)內(nèi)維持原來抗精神病藥物治療。針對干預(yù)組進(jìn)行為期12個月的社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)，前3個月在社區(qū)內(nèi)參加社區(qū)技能訓(xùn)練，此后每月入戶1次，每次1～1.5小時。對照組每月入戶1次，由精防醫(yī)生進(jìn)行日常隨訪，除嚴(yán)重藥物反應(yīng)及應(yīng)急事件外不進(jìn)行額外的康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2干預(yù)內(nèi)容干預(yù)組患者和家屬共同參加。采用集中訓(xùn)練方式，由1名精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)，按照Liberman的《社會獨立生活技能》為內(nèi)容[9]，分別包括社區(qū)獨立生活技能，讓患者了解回歸社會技能訓(xùn)練的內(nèi)容及意義，制訂康復(fù)計劃，交往和應(yīng)對生活的壓力等；藥物自我處置技能，患者掌握抗精神病藥物的作用和有關(guān)知識，正確管理和使用藥物，處理藥物的不良反應(yīng)，主動與醫(yī)務(wù)人員商討與藥物作用有關(guān)的問題；癥狀自我監(jiān)控技能，識別病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀，掌握處置持續(xù)癥狀的常用技能、拒絕飲酒和吸毒的技能等。訓(xùn)練中以看錄像、角色扮演、正性反饋和課外作業(yè)等方法幫助患者克服認(rèn)知功能障礙。學(xué)習(xí)采取每周上課2次，60 分鐘/次。3個月訓(xùn)練結(jié)束后每月1次進(jìn)行社區(qū)隨訪或家訪并作干預(yù)性指導(dǎo)，由社區(qū)精防醫(yī)生負(fù)責(zé)。內(nèi)容包括：①心理指導(dǎo)：開展家庭危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)，提高精神殘疾人和家屬對精神疾病的認(rèn)識水平，增強(qiáng)患者與家庭成員的溝通能力；②活動能力指導(dǎo)：幫助精神殘疾人開展生活自理、社會交往、職業(yè)康復(fù)、認(rèn)知矯正方面訓(xùn)練；③社區(qū)工作指導(dǎo)：幫助患者家屬、親友掌握協(xié)助患者開展康復(fù)的基本技能。

1.2.3評定方法自制一般情況調(diào)查表、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)[10]、功能大體評定量表(GAF)[11]、現(xiàn)有能力及康復(fù)效果評估表。由兩名精神科主治醫(yī)師進(jìn)行各量表的評定，在0、3、6、9、12個月使用以上各評定量表對干預(yù)組和對照組進(jìn)行評估，及時測評病情波動或復(fù)發(fā)者，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為：①研究者認(rèn)為，患者因精神病癥狀惡化需再住院治療；②研究者判斷患者需要加強(qiáng)護(hù)理，并且PANSS分比基線值增加25%，或當(dāng)基線≤40分時PANSS分?jǐn)?shù)增加10分以上；③有故意自傷行為；④臨床出現(xiàn)明顯的自殺或殺人的念頭；⑤有導(dǎo)致嚴(yán)重傷人或毀物后果的暴力行為。

1.3統(tǒng)計處理

通過SPSS 16.0對兩組患者進(jìn)行進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗。

2結(jié)果

兩組間在年齡、性別、文化程度、家族史、病程及服藥種類等方面均無顯著性差異(P>0.05),見表1。

兩組間入組時PANSS及GAF量表無差異，PANSS量表自9個月時有顯著差異。GAF量表自6個月時兩組間有顯著差異，至12個月時有極顯著差異,見表2。

兩組間現(xiàn)有能力及康復(fù)效果評估表的各分量表及總評在入組時無差異，第6個月時除衛(wèi)生能力外其余各分量表均有顯著差異(P<0.05)；第9個月時衛(wèi)生能力、工作情況、關(guān)心和興趣為顯著差異(P<0.05)，生活能力、社交能力及總評為極顯著差異(P<0.001)；第12個月時工作情況、關(guān)心和興趣為顯著差異(P<0.05)，其余各項均為極顯著差異(P<0.001),見表3。

3討論

近年來的一些研究證實，精神分裂癥的發(fā)生有其生物學(xué)的基礎(chǔ)，因此抗精神病藥物治療精神分裂癥是各種康復(fù)措施的基礎(chǔ)。但是單純藥物治療對患者的全面康復(fù)作用是有限的，單一的藥物治療不能降低精神分裂癥的復(fù)發(fā)率，精神分裂癥的復(fù)發(fā)不僅與患者對藥物的依從性有關(guān)，康復(fù)環(huán)境、家庭職能不良、家庭成員、社會等對患者的不正確態(tài)度，生活中的不良心理應(yīng)激均可影響患者的病情預(yù)后或?qū)е聫?fù)發(fā)，因此在治療同時應(yīng)兼顧患者的社會功能的康復(fù)[12]。

目前康復(fù)模式有多種，包括行為矯正療法、技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)、家庭干預(yù)等，本文在社區(qū)康復(fù)過程中綜合了技能訓(xùn)練和家庭干預(yù)的方式，并與社區(qū)精神病管理相結(jié)合，通過本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者在9個月后PANSS量表顯著低于對照組，功能大體評定量表自6個月后明顯優(yōu)于對照組，至12個月時兩組間有極顯著差異。通過現(xiàn)有能力及康復(fù)效果評估表對患者觀察發(fā)現(xiàn)，兩組間的生活、工作、關(guān)心和興趣、社交能力自6個月開始有顯著性差異，生活和社交能力隨著觀察時間的推移，兩組間呈現(xiàn)極顯著差異。考慮通過技能訓(xùn)練，患者掌握了基本的生活技能，在訓(xùn)練中不斷得到強(qiáng)化，有利于患者建立規(guī)律的生活習(xí)慣，消除不良情緒。訓(xùn)練中的不斷鼓勵，又增強(qiáng)患者治療的信心，良性循環(huán)的形成，使患者勇于參與家庭、社會社交活動，提高了職業(yè)勞動、社交活動等能力；家庭干預(yù)的康復(fù)模式，把社會、家庭、醫(yī)院聯(lián)系起來，提高家庭成員對疾病的正確認(rèn)識，降低情感表達(dá)，減輕患者的心理壓力，有效地促使患者配合治療。通過以上方式的結(jié)合，社會功能缺陷的狀況得到明顯的改善，與王延枯、周錦[12-14]等研究相近。

在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，人們越來越認(rèn)識到治療精神分裂癥除了用抗精神病藥維持治療外，還需心理、康復(fù)等多種因素的干預(yù)，特別是對于慢性精神分裂癥患者病程長，并且以陰性癥狀為主的特點，康復(fù)治療顯得尤為重要[15]，而本研究在執(zhí)行過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題，如有些家屬對患者的監(jiān)護(hù)力度不夠，部分原因是患者病程長，家屬喪失了康復(fù)的信心，部分原因則是家屬無力監(jiān)護(hù)患者，在督促服藥和訓(xùn)練上聽之任之，影響了康復(fù)效果；農(nóng)村患者普遍文化程度較低，對技能訓(xùn)練不能充分掌握，也是影響因素之一，所以加強(qiáng)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)，還需要多方力量的共同參與。

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Comprehensive Intervention Effects on Community Rehabilitation of Patients with Schizophrenia

Li Qitang，Liu Guoyou,Song Junwei,et al

Pinggu County Psychiatric Hospital,Beijing 101201,China

郁癥提供客觀的實驗室依據(jù)。

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【Abstract】Objective:To investigate comprehensive intervention including skills training,including the rehabilitation of patients with schizophrenia in community action.Methods:200 patients with schizophrenia were randomly assigned to the intervention group and the control group,the intervention group were to implement a comprehensive formula to intervene;They were observed over 12 months,and every three months were tested with a homemade general questionnaire,Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS),Global Assessment Scale Function(GAF),and rehabilitation of existing capacity evaluation form.Results:In 9 months after the intervention,the PANSS between the two groups had significant differences(t=-2.020,-2.631;P<0.05);The two groups were significantly different in 6 months and 9 months on GAF scale,and there are very significant differences in 12 month(t=2.496,2.967,4.303;P<0.05 or 0.001);In capacities and rehabilitation evaluation form,in the first six month,life skills,work,care and interest,social skills and total scores had significant differences between the two groups(t=-2.065,-2.048,-2.021,-2.671,-2.915;P<0.05).Over observation time,differences between the two groups became clear;to the first 12 months,each subscale,such as health capacity,the ability to live,work,care and interest,social skills,and the total scores had significant differences between the two groups(t=-2.476,-4.117,-3.024,-2.980,-3.696,-4.034;P<0.05).Conclusion:Rehabilitation in the form of conclusions,including a comprehensive skills training interventions,can promote the rehabilitation of patients with schizophrenia.

【Key words】Community;Schizophrenia;Rehabilitation;Social function

*基金項目：北京市平谷區(qū)科委科研項目(編號：pgqkw-001)

中圖分類號：R749.3,R749.05

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1005-1252(2016)07-0979-04

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.07.006

(收稿時間：2016-01-22) 2016-01-14)

·論著·(精神衛(wèi)生)