曹祝萍 王艷 李萍 左彭湘 馬璐

摘要：健康評估能力是現(xiàn)代護(hù)士的核心能力之一，為探究提高護(hù)理本科生健康評估能力的方法，本研究將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為培養(yǎng)護(hù)生健康評估能力的第二課堂，利用護(hù)理程序指導(dǎo)護(hù)生在機(jī)構(gòu)開展融學(xué)習(xí)與服務(wù)為一體的健康評估實踐活動，并用質(zhì)性研究的方法對實踐效果進(jìn)行了評價。研究結(jié)果表明，機(jī)構(gòu)社會實踐是培養(yǎng)護(hù)本生健康評估能力的重要途徑，與傳統(tǒng)的健康評估實踐教學(xué)可實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；社會實踐；護(hù)理本科生；健康評估能力；質(zhì)性研究

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）02-0188-03

隨著護(hù)理學(xué)專業(yè)化和專科化發(fā)展，培養(yǎng)護(hù)理本科生使用護(hù)理程序、提高臨床決策能力成為護(hù)理本科教育中面臨的重要問題與挑戰(zhàn)。健康評估能力是臨床決策能力的基礎(chǔ)，它是培養(yǎng)護(hù)生收集資料、“以與醫(yī)療診斷不同的整體護(hù)理評估的思維模式”、確認(rèn)患者的護(hù)理問題/護(hù)理診斷、監(jiān)測病情變化、預(yù)測疾病發(fā)展的能力[1]，是現(xiàn)代護(hù)士的核心能力之一，也是護(hù)士提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的必備技能[2]。為了探究提高護(hù)理本科生健康評估能力的方法，2013年，我們將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為培養(yǎng)護(hù)理本科生健康評估能力的第二課堂，利用護(hù)理程序指導(dǎo)護(hù)生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展融學(xué)習(xí)與服務(wù)為一體的健康評估實踐活動?；顒雍蟛捎蒙疃仍L談的方法，以每個服務(wù)小組為對象，對參與活動的16組學(xué)生進(jìn)行了深度訪談，了解其在整個服務(wù)過程中的感想、收獲和建議，探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)社會實踐對護(hù)理本科生健康評估能力的影響，現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

（一）對象

以我系2010、2011級共32名護(hù)理本科生為研究對象，其中2010級23人，2011級9人。2人/組，由2010級、2011級學(xué)生結(jié)對組成9組（G1-G9），由2010級學(xué)生結(jié)對組成7組（G10-G16）。所有護(hù)生均完成了《健康評估》課程的學(xué)習(xí)，取得相應(yīng)學(xué)分，具備一定的健康評估能力。

（二）研究方法

1.實施方法。確定服務(wù)對象：石河子市綠洲醫(yī)院老年科是集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理為一體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，從這些老年人當(dāng)中選擇由醫(yī)院確診過的老年患者16名（其中，高血壓病人10名、糖尿病病人6名）。準(zhǔn)備工作：由教師編制健康評估實踐的相關(guān)表格，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者護(hù)理評估表及隨訪表。評估表以呂探云主編，人衛(wèi)版《健康評估》（第2版）、《健康評估》（第3版）教材為理論依據(jù)，結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人特點，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，經(jīng)專家咨詢和預(yù)試驗基礎(chǔ)上編制而成，內(nèi)容包括：老年慢性病患者人口社會學(xué)資料，基本健康信息，功能性健康型態(tài)評估及其他需要；隨訪表主要包括老年慢性病患者的健康信息（癥狀、體征、服藥）及功能性健康型態(tài)評估等內(nèi)容。以上表格編制完成后，由教師就這兩份表格的使用對32名參與護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)。組織分工：1名老年慢性病患者由2名護(hù)生配合照顧。教研組2名教師參與本項目，每名教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)8組護(hù)生；指導(dǎo)形式包括組織小組討論及現(xiàn)場指導(dǎo)，其中每對學(xué)生的現(xiàn)場指導(dǎo)次數(shù)不少于3次。實踐內(nèi)容：從2013年4月6日開始，每周1次，連續(xù)12周。每組護(hù)生首次實踐需完成“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者護(hù)理評估表”，在教師指導(dǎo)下，開展小組討論，確認(rèn)服務(wù)對象的護(hù)理問題/護(hù)理診斷，制定護(hù)理計劃；其余每次則需按照上次制定的護(hù)理計劃進(jìn)行實施與評價，并完成“隨訪表”，在教師指導(dǎo)下，再次確認(rèn)護(hù)理問題/護(hù)理診斷，制定護(hù)理計劃，如此不斷循環(huán)。最后一次實踐每2組互換服務(wù)對象以《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病患者護(hù)理評估表》完成終末評估。

2.評價方法。評價內(nèi)容：目前，國內(nèi)學(xué)者對于護(hù)生健康評估能力的評價尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為應(yīng)從健康評估理論、問診能力、溝通能力、護(hù)理體檢能力、閱讀及分析相關(guān)檢查報告的能力、病歷書寫能力等方面進(jìn)行評價[3，4]。結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的特點，本研究從問診能力（含溝通能力）、護(hù)理評估記錄書寫及診斷思維能力兩方面擬定訪談問題，探討社會實踐對護(hù)理本科生健康評估能力的影響。問題包括：（1）社會實踐前后，您與老人的交流與溝通能力有無改變？改變表現(xiàn)在哪些方面？（2）社會實踐前后，您對資料的分析歸納、作出護(hù)理診斷能力有無改變？改變表現(xiàn)在哪些方面？（3）社會實踐前后，您書寫護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性有無改變？改變表現(xiàn)在哪些方面？（4）社會實踐前后，您的護(hù)理評估記錄書寫的質(zhì)量有無改善？改善表現(xiàn)在哪些方面？（5）參與此次社會實踐活動，您的收獲有哪些？（6）您在為老人服務(wù)的過程中存在的問題或障礙有哪些？（7）您對這項活動的建議？每組學(xué)生的訪談時間約為20分鐘，訪談前說明目的，在征得學(xué)生的同意后現(xiàn)場錄音。在訪談過程中，要認(rèn)真傾聽談話內(nèi)容，并仔細(xì)觀察他們的情緒變化，對有疑問的內(nèi)容進(jìn)行澄清和確認(rèn)。反復(fù)聽取錄音資料，將資料整理成文字，通過編碼、分類和提煉主題的方法對資料進(jìn)行分析。

二、結(jié)果

（一）溝通能力

1.準(zhǔn)備工作。多數(shù)學(xué)生表示，會在每次實踐開始前做部分準(zhǔn)備工作。如G5說：“平時到臨床見習(xí)，我們五六個學(xué)生問一個患者，自己也不用做太多準(zhǔn)備，反正總有人會問；這次活動就我們兩個人，再也不能依賴別人了，為了不尷尬，我們會提前把各自要問的問題分配好?！盙6說：“第一次評估是像以前那樣按照評估表逐條去問，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老人好像聽不懂，有一次還鬧了笑話，我們這才意識到問題的問法過于書面化。后來，我們兩個會提前交流一些問題的問法?！盙8說：“我們在給老人做糖尿病健康教育時，前幾次只是講一些知識，她好像聽不懂，也不感興趣，后來的內(nèi)容比如糖尿病足，我們就提前在網(wǎng)上找了相關(guān)圖片，用手機(jī)給她看，效果好多了?！?/p>

2.溝通技巧。多數(shù)學(xué)生表示，隨著實踐的深入，會有意識地使用問診及溝通的技巧，溝通效果也有了很大改善。G1說：“我們組的老人特別喜歡我們來，每次我們來了就會給我們講好多他以前的事，這樣就影響我們做正事（評估）了。后來，我們就漸漸能把握把他‘拉回來的時機(jī)了，他想說的也說了，我們想問的也問了?！盙3說：“開始時我們經(jīng)常會一次問好幾個問題，我們組的老人耳朵背，她總是‘挑著回答，有的問題就漏掉了。我們意識到自己的提問方式需要改變，在那之后每次就問一個問題，問的時候聲音大點，她回答起來幾乎都沒問題了?！盙13說：“剛開始的時候，我們是按照評估表逐條來問，后來發(fā)現(xiàn)有的問題具有相關(guān)性，我們就把相關(guān)的問題組合了一下，放在一起問了。這樣既節(jié)約了時間，也沒出現(xiàn)相似問題重復(fù)問的情況了。”

（二）護(hù)理診斷

1.評估意識。訪談中有3組學(xué)生表示，評估意識得到了強(qiáng)化。G2、G11說：“以前我們也經(jīng)常來養(yǎng)老院進(jìn)行志愿服務(wù)活動，當(dāng)時的服務(wù)內(nèi)容帶有隨機(jī)性和盲目性。這次來機(jī)構(gòu)，每次都是先評估后服務(wù)，這使得我們的護(hù)理措施更有針對性了?！盙8說：“以前來機(jī)構(gòu)，我們能為老人做的只有剪指甲、洗頭等這些基礎(chǔ)護(hù)理工作；這次通過評估老人的情況，我們?yōu)樗麄冎v解了需要的健康知識，受到了老人的歡迎?！?/p>

2.擬定護(hù)理診斷的能力。多數(shù)學(xué)生表示，通過實踐，擬定護(hù)理診斷的能力有了顯著提高。G10：“之前在收集到的資料中很難發(fā)現(xiàn)問題所在，摸不著頭緒，通過訓(xùn)練和老師的精心指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題的能力明顯提高?！盙4：“能按照老師給的思路來分析護(hù)理問題，提護(hù)理診斷時的邏輯思維明顯增強(qiáng)，提出的護(hù)理診斷更加全面準(zhǔn)確?！盙16：“理論課學(xué)習(xí)時側(cè)重于確定護(hù)理診斷的名稱，現(xiàn)在對于相關(guān)因素的確定感覺容易了很多。”G7：“以前寫護(hù)理診斷會出現(xiàn)自編自造的情況，現(xiàn)在會有意識的查找資料，在護(hù)理診斷手冊中查找、分析與資料相符的護(hù)理診斷?！盙9：“之前隨口能說出的護(hù)理診斷名稱也就五六個，現(xiàn)在掌握的護(hù)理診斷數(shù)量增加了許多?！?/p>

3.護(hù)理記錄書寫。多數(shù)學(xué)生表示，護(hù)理評估記錄的書寫能力有了明顯提高。G16：“現(xiàn)在每次碰到陽性資料都會進(jìn)一步詢問相關(guān)原因，把原因補(bǔ)充到護(hù)理評估記錄里，這樣有利于確定護(hù)理診斷的相關(guān)因素?！盙14：“前幾次上交的護(hù)理評估記錄總有漏項，老師在群里指出問題之后就注意多了，每次書寫完成后，我們會兩人核對、避免漏項。”G15：“以前寫見習(xí)報告時不會注意護(hù)理診斷的先后順序，這次活動時，老師要求我們排序，并且講了排序的技巧，漸漸地我們能很容易地完成診斷排序了”。

（三）責(zé)任感

多數(shù)學(xué)生表示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會實踐使自身的責(zé)任感明顯加強(qiáng)。G1說：“以前臨床見習(xí)時沒有固定的見習(xí)對象，這次活動固定服務(wù)對象，無形中就把自己和老人聯(lián)系在一起，會給予他更多的關(guān)注。”G14說：“固定服務(wù)對象使我們體會到了自己的價值，有被別人需要的感覺，對這項活動的重視程度增加了”。G13說：“以前臨床見習(xí)時就是覺得自己是學(xué)生只是學(xué)習(xí)，此次活動中感到自己更像是‘主人翁，我們組的老人骨折一直臥床，感覺他真的很需要別人的關(guān)心，我們就想著多為他做點事，讓他舒適一些。”G10說：“此次活動的持續(xù)時間長，我們每個人都得到了很好的鍛煉，自由發(fā)揮的余地也大，更能激發(fā)我們自己的主觀能動性?！?/p>

（四）無助與困惑

有部分學(xué)生表達(dá)了自己的無助與困惑。G3：“我們想看看這些老人的病歷資料，但科室的護(hù)士老師拒絕了我們的要求?！盙12：“老師現(xiàn)場指導(dǎo)次數(shù)少，小組討論的次數(shù)應(yīng)當(dāng)再增加一些，希望老師能多提供幾次指導(dǎo)與講解。”G9：“我們每次都是按照護(hù)理診斷來制定下一次的護(hù)理計劃，可一些計劃難以真正落實。”G16：“在服務(wù)過程中由于自身的知識、能力有限，護(hù)士老師為了避免產(chǎn)生不良后果，有的具體操作不太放手讓我們?nèi)プ??！盙7：“雖然已經(jīng)學(xué)過健康教育了，但做的時候還是不知道該如何選擇方法，只是講了健康知識?！?/p>

三、討論

（一）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會實踐有助于培養(yǎng)護(hù)生的問診及溝通能力

問診是收集健康資料的主要手段。正確的問診方法和良好的問診技巧是確保健康資料完整與準(zhǔn)確的關(guān)鍵，是做出正確護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，更是建立良好的護(hù)患關(guān)系的重要時機(jī)。因而，問診能力不僅對于護(hù)生健康評估能力的培養(yǎng)具有重要意義，而且還是其良好的職業(yè)素養(yǎng)的重要體現(xiàn)。健康評估課程中，問診實踐能力的培養(yǎng)途徑是臨床見習(xí)和實驗室角色扮演。臨床見習(xí)時，很多情況都是多名護(hù)生見習(xí)一位患者，護(hù)生的見習(xí)機(jī)會缺乏，在加之很多患者不能很好地配合，更加縮短了護(hù)生的見習(xí)時間，導(dǎo)致護(hù)生的問診能力不能得到有效地訓(xùn)練。實驗室角色扮演時，大部分學(xué)生由于缺乏疾病經(jīng)歷及尚未開始專業(yè)課的學(xué)習(xí)，對疾病的知識知之甚少，只能從形式上訓(xùn)練問診能力。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會實踐已隨訪方式進(jìn)行，使護(hù)生直面真實的患者，隨訪時間較長；并采取結(jié)對、責(zé)任到人的原則，護(hù)生有了責(zé)任感，大大提高了護(hù)生的參與積極性，同時也增加了護(hù)生的實踐機(jī)會。在反復(fù)訓(xùn)練及教師的指導(dǎo)下，護(hù)生的問診能力與溝通能力得到了充分地鍛煉。因而，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會實踐有助于培養(yǎng)護(hù)生的問診及溝通能力，與傳統(tǒng)健康評估實踐教學(xué)可實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。

（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會實踐有利于培養(yǎng)護(hù)理本科生的整體護(hù)理評估思維

《健康評估》（第3版）指出，課程目標(biāo)在于培養(yǎng)護(hù)生“以與醫(yī)療診斷不同的整體護(hù)理評估思維模式”確認(rèn)患者的護(hù)理診斷/護(hù)理問題能力[1]。整體護(hù)理評估思維是在整體護(hù)理理念基礎(chǔ)上形成的診斷性思維，掌握護(hù)理程序的應(yīng)用是其內(nèi)在要求。目前的臨床見習(xí)常局限于某患者一次性健康資料的收集、整理和診斷，這使得評估、診斷與計劃、實施、評價割裂開來；同時在前期課程中也未設(shè)計連續(xù)的護(hù)理程序應(yīng)用實踐的環(huán)節(jié)，這些均不利于護(hù)生整體護(hù)理理念的建立。此外，見習(xí)報告常以小組作業(yè)形式提交、教師的評價反饋往往滯后，且缺乏師生面對面的交流與討論，難以達(dá)到有效訓(xùn)練診斷性思維的目的。本研究中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會實踐以護(hù)理程序為指導(dǎo)，護(hù)生體驗了“動態(tài)的”、“連續(xù)的”、“整體的”護(hù)理服務(wù)。隨著實踐的深入，護(hù)生改變了以往來機(jī)構(gòu)時“隨意、無準(zhǔn)備”情況，形成了“根據(jù)評估及診斷結(jié)果，實施護(hù)理計劃”的習(xí)慣，很好地強(qiáng)化了評估意識。確定護(hù)理診斷是護(hù)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，實踐中采取了“組內(nèi)討論確定初步的護(hù)理診斷→教師指導(dǎo)下進(jìn)行小組間研討→教師點評小結(jié)”的步驟進(jìn)行。研討型教學(xué)在這一環(huán)節(jié)的應(yīng)用，強(qiáng)化了護(hù)生對于護(hù)理診斷基礎(chǔ)知識的掌握，培養(yǎng)了護(hù)理本科生的診斷性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力。

（三）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會實踐培養(yǎng)護(hù)生健康評估能力需要更多的外部支持

為促進(jìn)機(jī)構(gòu)實踐培養(yǎng)護(hù)生健康評估能力的長效發(fā)展，需要提供以下外部支持：對外，高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)建為實踐教學(xué)的重要場所，這是醫(yī)學(xué)生社會實踐得以長期開展的堅實基礎(chǔ)[5]。在此前提下，雙方加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，有助于解決學(xué)生在機(jī)構(gòu)實踐中遇到的問題，提升其成就感。對內(nèi)，高等醫(yī)學(xué)院校需要進(jìn)行社會實踐課程化改革及師資支持。在2015年開始的新一輪實踐中，我系的做法是：《養(yǎng)老院護(hù)理實踐》寫入了2013版護(hù)理本科人才培養(yǎng)方案，安排學(xué)生（2013級護(hù)本生）在三年級開學(xué)前進(jìn)行為期兩周的機(jī)構(gòu)集中實踐活動，完成后可獲得1學(xué)分，這樣可使社會實踐規(guī)范化，解決了與專業(yè)課銜接的問題。本學(xué)期起，將機(jī)構(gòu)作為健康評估課程的第二課堂，指導(dǎo)學(xué)生（2013級護(hù)本生）完成與課程理論教學(xué)同步的2個月的實踐活動，作業(yè)及參與情況計入課程平時成績。教師的指導(dǎo)對學(xué)生健康評估能力的提高至關(guān)重要。目前開展的第二輪機(jī)構(gòu)實踐中，我系已將護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生納入了實踐教學(xué)師資，同時通過師生互動平臺——QQ群、微信群，實現(xiàn)了師生實時互動，這有助于在師資緊缺的情況下及時解決學(xué)生在實踐中面臨的問題。

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