梁華平 馬曉媛 孫宇
自2015年美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”以來,“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”得到國內(nèi)外醫(yī)藥學(xué)界的廣泛關(guān)注。其本質(zhì)是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù),對(duì)于大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物分析、鑒定、驗(yàn)證和應(yīng)用,從而精確尋找到疾病的病因和治療靶點(diǎn),并對(duì)某種疾病的不同病程階段進(jìn)行精確分類,最終達(dá)到對(duì)疾病和特定患者行個(gè)體化精準(zhǔn)治療的目的,提高疾病診治與預(yù)防的效益。國家科技部將“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”列入2016年優(yōu)先啟動(dòng)的重點(diǎn)專項(xiàng)之一,并正式進(jìn)入實(shí)施階段。該專項(xiàng)的總體目標(biāo)是以我國常見、高發(fā)和危害重大的疾病及若干流行率相對(duì)較高的罕見病為切入點(diǎn),實(shí)行精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的全創(chuàng)新鏈協(xié)同攻關(guān)。盡管膿毒癥尚未被列入其中,但針對(duì)其精準(zhǔn)救治的時(shí)代即將到來。
以創(chuàng)傷后并發(fā)感染而進(jìn)展為膿毒癥者為例,筆者所在團(tuán)隊(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1],2012年至2015年第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)收治的傷后24 h內(nèi)入住的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,其感染發(fā)生率為66.96%,且感染患者中絕大部分(74.01%)發(fā)展成為膿毒癥。這說明目前臨床上推行的創(chuàng)傷感染治療指南并不能有效遏制感染的進(jìn)一步惡化。而膿毒癥發(fā)生與否可明顯影響其治療結(jié)局,本團(tuán)隊(duì)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[2],ICU無膿毒癥的創(chuàng)傷患者死亡率為3.51%,但膿毒癥、膿毒性休克患者死亡率分別為16.22%、20.00%??梢娔摱景Y已經(jīng)成為制約嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治水平提升的瓶頸。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者膿毒癥發(fā)生率和病死率居高不下的原因,可歸咎為目前臨床上根據(jù)創(chuàng)傷救治、膿毒癥診治指南要求采取“一種藥物適用于所有患者”的治療模式[3-4]。膿毒癥患者在其遺傳傾向性、既往健康史、機(jī)體免疫狀態(tài)、病原體的類型、感染部位和程度均存在差異,且同一患者在膿毒癥的不同進(jìn)程也會(huì)呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)及特征[5];而對(duì)于因創(chuàng)傷所致的膿毒癥患者,影響膿毒癥發(fā)生與否及治療效果的因素更加復(fù)雜:既受到原發(fā)打擊的影響,還會(huì)受到施治醫(yī)院救治水平的制約。因此對(duì)膿毒癥患者只有實(shí)施“精準(zhǔn)預(yù)防”、“精準(zhǔn)診斷”與“精準(zhǔn)治療”,才有可能切實(shí)降低其發(fā)生率和病死率[6]。
(一)快速準(zhǔn)確鑒定感染的病原微生物
業(yè)屆已證實(shí),膿毒癥診斷后1 h內(nèi)應(yīng)用抗生素治療可改善患者預(yù)后,但是傳統(tǒng)診斷方法(如血培養(yǎng))耗時(shí)較長,導(dǎo)致后續(xù)抗生素用藥延遲,不可避免地增加了不必要廣譜抗生素的應(yīng)用率。新型診斷工具相較于傳統(tǒng)血培養(yǎng)更精確、快速:核酸診斷可檢測細(xì)菌或真菌,較常規(guī)血培養(yǎng)獲得檢測結(jié)果更快速、病原體檢測范圍更廣;基于微陣列的病原體檢測平臺(tái)也進(jìn)入實(shí)用階段。
然而上述方法存在明顯的不足:一是血培養(yǎng)陰性但PCR陽性結(jié)果需再次驗(yàn)證;二是近乎1/3的血培養(yǎng)陽性樣本不能經(jīng)核酸擴(kuò)增試驗(yàn)重復(fù)出來;三是這些方法并不能常規(guī)檢測出細(xì)菌(特別是革蘭陰性菌)對(duì)抗生素的耐藥性[6]。
有研究報(bào)道,基質(zhì)輔助激光解吸/電離飛行時(shí)間質(zhì)譜法(MALDI-TOF)是近年發(fā)展迅速的一種新型生物質(zhì)譜技術(shù),可快速穩(wěn)定地進(jìn)行細(xì)菌鑒定與分型。MALDI-TOF聯(lián)合多重PCR可快速診斷耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染[7]。美國防部高級(jí)研究計(jì)劃局已設(shè)計(jì)制造出一種用來快速探測并識(shí)別病原生物體的小型化便攜式診斷系統(tǒng)。該系統(tǒng)利用微循環(huán)和微工程技術(shù),在一個(gè)便攜的儀器中完成樣品處理、純化并檢測多種病原體。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)能在最短時(shí)間內(nèi)檢測出病原微生物激光技術(shù)的試驗(yàn),該技術(shù)可在野外或機(jī)場方便地檢測空氣或其它標(biāo)本中是否含有病原微生物。用激光對(duì)微量的可疑物質(zhì)加熱至43 000℃,在傳感器的幫助下,可識(shí)別任何可疑物的化學(xué)組成本質(zhì),檢測可達(dá)皮克(pg)級(jí)。該技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于病原微生物以及可能存在的生物戰(zhàn)劑(如“超級(jí)細(xì)菌”)的快速偵檢無疑具有重要價(jià)值。
(二)檢測特異的生物標(biāo)志物
對(duì)于膿毒癥患者而言,約一半的血培養(yǎng)為陰性,該類患者與非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)患者的臨床癥狀難以區(qū)分,因此發(fā)現(xiàn)特異性的生物標(biāo)志物用于膿毒癥的診斷及預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。目前的研究主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面[6]:(1)在急性期蛋白、細(xì)胞因子及凝血功能檢測指標(biāo)中,只有降鈣素原(procalcitonin,PCT)可用于鑒別膿毒癥與非感染性SIRS患者,指導(dǎo)抗生素的使用;膿毒癥標(biāo)記物Presepsin是往往在細(xì)菌感染時(shí)產(chǎn)生的CD14 的 N 端片段,一項(xiàng)研究[3]發(fā)現(xiàn),Presepsin 可在膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中發(fā)揮積極作用,其預(yù)測準(zhǔn)確性優(yōu)于PCT,但尚需大規(guī)模臨床驗(yàn)證[8]。(2)細(xì)胞表面分子、血管活性激素、可溶性受體(suPAR,sTREM-1)、內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物以及上述生物標(biāo)志物的組合,雖被報(bào)道可用于協(xié)助診斷膿毒癥,但尚需要進(jìn)行大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。(3)單核細(xì)胞人類白細(xì)胞DR抗原(human leukocyte antigen DR,HLA-DR)表達(dá)降低被認(rèn)為是膿毒癥的免疫麻痹狀態(tài),已被用于指導(dǎo)增強(qiáng)免疫功能的治療。(4)通過微陣列平臺(tái)進(jìn)行全血樣本的基因組、轉(zhuǎn)錄組及蛋白組學(xué)檢測已被用于發(fā)現(xiàn)用于診斷膿毒癥的特異性基因表達(dá)譜和生物標(biāo)志物譜,但同樣需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。
毋庸置疑,在膿毒癥患者病情發(fā)展的各個(gè)階段檢測生物標(biāo)志物有利于人群分層,對(duì)后續(xù)采取最佳治療方法以及精確評(píng)估預(yù)后具有重要作用。PCT 作為研究最多且最全面的生物標(biāo)志物顯示出了很好的預(yù)警診斷價(jià)值,其與多種標(biāo)志物聯(lián)合使用可提升對(duì)膿毒癥的診斷能力。越來越多的臨床試驗(yàn)已探究采取組合的生物標(biāo)志物譜對(duì)膿毒癥進(jìn)行診斷及預(yù)后評(píng)估[9]。有學(xué)者提議將生物標(biāo)志物與臨床體征相結(jié)合,如組合分析淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志[如HLA-DR、程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(programmed cell death protein-1,PD-1)]、細(xì)胞因子[如γ-干擾素(interferon-γ,IFN-γ)]分泌功能、是否伴隨院內(nèi)感染及潛伏病毒的激活,將有助于指導(dǎo)患者的免疫治療[10]。
(三)篩查遺傳背景
眾所周知,遺傳變異影響了個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)以及后續(xù)臨床進(jìn)展,深入研究個(gè)體遺傳多樣性有助于人們?cè)诜肿铀礁玫亓私饽摱景Y。利用全基因組關(guān)聯(lián)分析(genome-wide association study,GWAS)可對(duì)膿毒癥患者與非膿毒癥患者的差異位點(diǎn)所在DNA區(qū)段以及周邊區(qū)段做進(jìn)一步的遺傳分析,找出與膿毒癥直接相關(guān)的基因;也可將那些與膿毒癥表型最相關(guān)的差異位點(diǎn)群作為其診斷或預(yù)測的代理標(biāo)記。然而目前這種方法還并不完善,主要是較大程度上依賴于統(tǒng)計(jì)分析,導(dǎo)致假陽性和假陰性結(jié)果較多?;蚪M罕見變異與拷貝數(shù)變異分析對(duì)感染性疾病同樣具有重要意義,但是膿毒癥患者罕見變異與基因組拷貝數(shù)變異目前尚未完全被GWAS分析[11-13]。目前報(bào)道較多的是宿主的基因多態(tài)性,特別是單核苷酸多態(tài)性(single-nucleotide polymorphism,SNPs)與膿毒癥發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的關(guān)聯(lián)研究。研究最廣泛的SNPs是腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)、巨噬細(xì)胞遷移抑制因子、Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制因子以及編碼Toll樣受體(Toll-like receptor,TLR)基因的SNP。其中,TNF基因308位點(diǎn)的SNP研究較多。以上所有的SNPs均涉及鳥嘌呤(G)被腺嘌呤(A)替代。一項(xiàng)1 498例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者隊(duì)列研究顯示,編碼TLR1的基因-7202(rs5743551)區(qū)低頻G等位基因與+1 804(rs5743612)區(qū)低頻胸腺嘧啶(T)等位基因的純合子患者具有較高的膿毒癥致死風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出,膿毒癥患者SNPs與預(yù)后相關(guān)。膿毒癥患者早期基因分型有助于臨床醫(yī)生對(duì)高?;颊哌M(jìn)行分類救治,還可識(shí)別能夠受益于免疫調(diào)節(jié)治療的患者。研究顯示,當(dāng)膿毒癥發(fā)生時(shí),單核細(xì)胞的TNF基因腺嘌呤(A)SNP等位基因可調(diào)控大量促炎因子的產(chǎn)生,然而采用抗TNF療法治療炎癥疾病并不理想[9]。可見SNPs的檢測結(jié)果如何指導(dǎo)膿毒癥的治療仍然是懸而未決的問題。
如要實(shí)現(xiàn)膿毒癥的個(gè)體化精準(zhǔn)治療,則需要將每位膿毒癥患者的宿主—病原體相互作用的特點(diǎn)清晰描述出來[9],即需要關(guān)注個(gè)體異質(zhì)性。但目前缺少針對(duì)于膿毒癥患者的有效臨床分層系統(tǒng)[7]。有關(guān)其精準(zhǔn)治療的策略尚處于嘗試狀態(tài)。
(一)靶向抗感染治療
相比于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性抗生素預(yù)防以及基于病原體精準(zhǔn)診斷的窄譜抗生素應(yīng)用,靶向抗感染治療策略更具優(yōu)勢和應(yīng)用前景。目前,納米顆粒已經(jīng)成為抗生素載藥系統(tǒng)及調(diào)控局部免疫炎癥反應(yīng)的理想工具,有效規(guī)避了傳統(tǒng)藥物出現(xiàn)的細(xì)菌耐藥性、毒性等。如可釋放一氧化氮、包含殼聚糖及金屬的納米顆??砂邢虻竭_(dá)感染部位,提高藥物的局部濃度并通過多種機(jī)制殺菌且減少相關(guān)副作用。另外包含小干擾核糖核酸(ribonucleic acid,RNA)的納米微粒也可將治療性分子物質(zhì)輸送至感染的細(xì)胞[13]。
(二)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)免疫功能
膿毒癥患者的免疫應(yīng)答存在個(gè)體差異,且同一膿毒癥患者在不同病程階段可表現(xiàn)為不一致甚至截然相反的免疫應(yīng)答狀態(tài),因此精準(zhǔn)評(píng)估膿毒癥免疫功能,有助于實(shí)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)用藥個(gè)體化。
膿毒癥患者免疫功能紊亂具有以下十大特點(diǎn)[14-15]:(1)抗原呈遞功能缺陷:單核細(xì)胞與樹突狀細(xì)胞表面HLA-DR表達(dá)受抑,與感染及死亡高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān);調(diào)節(jié)抗原呈遞的某些基因表達(dá)受抑。(2)T細(xì)胞與B細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能缺陷:因膿毒癥死亡的患者外周血淋巴細(xì)胞急劇消耗;CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞與CD19+B細(xì)胞群凋亡顯著增加;IL-7/γδ T細(xì)胞軸受抑,影響其存活率。(3)自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell,NK)免疫調(diào)節(jié)功能缺陷:NK細(xì)胞總數(shù)以及相關(guān)基因表達(dá)量減少;由NK細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-γ減少,提示機(jī)體內(nèi)潛伏病毒可能再度活化。(4)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞相對(duì)增加:血中CD4+、 CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量相對(duì)增加;調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD39+表達(dá)量增加,提示患者預(yù)后較差。(5)PD-1活化:免疫抑制分子PD-1及其配體PD-L1、PD-L2在單核細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞的表達(dá)量增加。(6)抗體水平較低:膿毒癥診斷中常發(fā)現(xiàn)患者血丙種球蛋白過少,這會(huì)影響三種免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)亞型(IgG,IgA,IgM);白細(xì)胞內(nèi)編碼Ig的基因過表達(dá);存活者體內(nèi)IgM顯著升高。(7)中性粒細(xì)胞數(shù)量及功能的改變:死亡患者外周血中性粒細(xì)胞減少;中性粒細(xì)胞遷移功能受抑,殺菌能力減弱;中性粒細(xì)胞C5a受體表達(dá)降低,與膿毒癥嚴(yán)重度相關(guān);不成熟中性粒細(xì)胞數(shù)量增加,與高死亡率相關(guān);不成熟中性粒細(xì)胞標(biāo)記物(彈性蛋白酶,組織蛋白酶)與器官衰竭和死亡率相關(guān);外周血出現(xiàn)大量不成熟的中性粒細(xì)胞預(yù)示著早期膿毒癥的惡化。(8)高細(xì)胞因子血癥:膿毒癥早期出現(xiàn)大量促炎與抗炎細(xì)胞因子;信使核糖核酸(messenger ribonucleic acid,mRNA)水平檢測顯示,在膿毒癥早期促炎癥反應(yīng)與免疫抑制共存;死亡患者血清抗炎細(xì)胞因子持續(xù)高水平;膿毒癥病情發(fā)展的最后階段,脾細(xì)胞的細(xì)胞因子分泌受到抑制。(9)補(bǔ)體消耗:補(bǔ)體活化的經(jīng)典途徑與旁路途經(jīng)均減弱;死亡患者補(bǔ)體C3、C4與B因子水平較低,與C3消耗增多、凝血病以及感染加重有關(guān)。(10)殺菌能力缺陷:中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophil extracellular traps,NETs)參與過度炎癥反應(yīng)與組織損傷;NETs殺菌能力減弱。
針對(duì)膿毒癥患者免疫功能障礙的臨床試驗(yàn)療法包括以下幾個(gè)方面[14]:(1)胸腺素α1:介導(dǎo)T細(xì)胞與樹突狀細(xì)胞成熟,有效降低膿毒癥患者死亡率。(2)重組人白細(xì)胞介素-7(interleukin-7,IL-7):促進(jìn)淋巴細(xì)胞功能,如CD4+與CD8+T細(xì)胞增殖、IFN-γ產(chǎn)生、信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子磷酸化和凋亡相關(guān)蛋白Bcl-2表達(dá)。(3)粒細(xì)胞集落刺激因子與粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子:增加中性粒細(xì)胞數(shù)量。(4)IFN-γ:恢復(fù)膿毒癥患者單核細(xì)胞表面HLA-DR表達(dá)。(5)阿那白滯素:通過阻斷IL-1改善膿毒癥患者肝膽功能紊亂、彌漫性血管內(nèi)凝血以及生存率。(6)外源性免疫球蛋白:清除毒素,能有效抗菌、調(diào)節(jié)免疫,但尚未顯示出可觀療效。
通過動(dòng)態(tài)檢測膿毒癥患者免疫學(xué)指標(biāo)的改善可用于判斷臨床治療方法的療效。由呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎所致膿毒癥患者IL-10/TNFα比例顯著增加,IL-6生成減少,外周血單核細(xì)胞表面白細(xì)胞分化抗原-86表達(dá)降低,這些可作為克拉霉素輔助應(yīng)用的指標(biāo);單核細(xì)胞表面HLA-DR表達(dá)低于30%的膿毒癥患者,經(jīng)接受IFN-γ(100 μg/d)能逆轉(zhuǎn)單核細(xì)胞免疫麻痹;連續(xù)注射粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子8 d可恢復(fù)單個(gè)核細(xì)胞的免疫活性,并能減少患者機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間。但由于缺乏應(yīng)用指南與大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù),導(dǎo)致依據(jù)免疫分子表達(dá)或蛋白指標(biāo)指導(dǎo)膿毒癥患者的個(gè)體化治療尚不可行[9]。
通過以下研究策略將有助于精準(zhǔn)診斷患者的免疫功能紊亂狀態(tài),進(jìn)而實(shí)施針對(duì)性的免疫治療:(1)通過整合基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)數(shù)據(jù),應(yīng)用系統(tǒng)生物學(xué)綜合分析機(jī)體感染期間的宿主—病原體之間的細(xì)胞與分子網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)。(2)應(yīng)用基于計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)的系統(tǒng)免疫學(xué)技術(shù)檢測宿主與病原體之間的配體—受體動(dòng)態(tài)反應(yīng)。(3)應(yīng)用人類微生物組學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)感染的生物標(biāo)志物和新的抗感染靶點(diǎn)[6]。上述研究策略可識(shí)別膿毒癥患者抵御病原體的促炎通路或抗炎通路是上調(diào)還是下調(diào),根據(jù)患者所處的免疫應(yīng)答階段,合理選擇免疫調(diào)節(jié)藥物[9]。
(三)個(gè)體化營養(yǎng)
大規(guī)模的臨床流行病學(xué)資料顯示,應(yīng)用益生菌可降低膿毒癥的發(fā)生率。個(gè)體化營養(yǎng)旨在篩選出能從服用益生菌、益生元或服用可避免或阻止病原體入侵的飲食中獲益的人群,進(jìn)而針對(duì)性應(yīng)用以進(jìn)一步降低膿毒癥的發(fā)生率。服用基因修飾的微生物菌群或?qū)嵤┘S便移植是可選擇的替代療法[13]。
膿毒癥的臨床治療迄今未獲得令人滿意的效果,這是因?yàn)槟摱景Y患者一直以來被認(rèn)為是同質(zhì)的個(gè)體,忽視了患者間的個(gè)體差異性?!耙环N藥物適用于所有患者”的治療模式極有可能是無效、危險(xiǎn)和昂貴的,而“治療診斷學(xué)”模式是通過對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行診斷并確定其最有可能從該藥物中獲益的人群進(jìn)行靶向治療[6]。后者無疑與膿毒癥精準(zhǔn)診治的發(fā)展方向相契合。
高通量技術(shù)與計(jì)算生物學(xué)發(fā)展的限制致使實(shí)現(xiàn)膿毒癥個(gè)體化醫(yī)療還面臨較多的難題。例如,基因組數(shù)據(jù)與臨床醫(yī)學(xué)信息之間的整合,基因組數(shù)據(jù)無法被臨床醫(yī)生搜索、共享和理解;由于基因與基因組、疾病發(fā)生因素等數(shù)據(jù)之間的高度非線性,大數(shù)據(jù)智能分析方法有待改進(jìn);新型智能統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)研究尚未成熟等。如何解析上述研究進(jìn)展產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù),并轉(zhuǎn)化為膿毒癥的臨床實(shí)踐診治仍然是一項(xiàng)前景可觀巨大挑戰(zhàn)。
1 肖雅.解剖學(xué)評(píng)分及生理學(xué)評(píng)分聯(lián)用預(yù)測嚴(yán)重創(chuàng)傷后不良結(jié)局[D].重慶:第三軍醫(yī)大學(xué), 2015.
2 馬曉媛,肖雅,陳濤,等. 解剖學(xué)評(píng)分聯(lián)合生理學(xué)評(píng)分對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)多器官功能障礙綜合征的預(yù)測價(jià)值[C].深圳,2016.廣東:第十二屆中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨2016災(zāi)害醫(yī)學(xué)與急危 重癥高端論壇,2016.
3 馬曉媛,田李星,梁華平.中西醫(yī)結(jié)合診治膿毒癥的現(xiàn)狀及思考[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2015,1(6):389-393.
4 王正國,梁華平.戰(zhàn)傷感染與膿毒癥防治新策略[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2015,1(1):1-3.
5 Head LW,Coopersmith CM. Evolution of Sepsis Management:From Early Goal-Directed Therapy to Personalized Care[J].Adv Surg,2016,50(1):221-234.
6 Christaki E. Personalized medicine in sepsis:the coming of age[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2013,11(7):645-647.
7 Cohen J,Vincent JL,Adhikari NK,et al.Sepsis:a roadmap for future research[J].Lancet Infect Dis,2015,15(5):581-614.
8 Schuetz P. “Personalized” sepsis care with the help of specific biomarker levels on admission and during follow up:are we there yet? [J].Clin Chem Lab Med,2015,53(4):515-517.
9 Christaki E,Giamarellos-Bourboulis EJ.The beginning of personalized medicine in sepsis: small steps to a bright future[J].Clin Genet,2014,86(1):56-61.
10 Boomer JS,Green JM,Hotchkiss RS.The changing immune system in sepsis:is individualized immuno-modulatory therapy the answer? [J].Virulence,2014,5(1):45-56.
11 Long E,Oakley E,Babl FE,et al.An observational study using ultrasound to assess physiological changes following fluid bolus administration in paediatric sepsis in the emergency department[J].BMC Pediatr,2016,16(1):1-7.
12 Wheeler DS. Is the “golden age” of the “golden hour” in sepsis over?[J]. Crit Care.2015; 19:447.
13 Pinheiro DSF,Cesar MM. Personalized Medicine for Sepsis[J]. Am J Med Sci,2015,350(5):409-13.
14 Bermejo-Martin JF,Andaluz-Ojeda D,Almansa R,et al.Defining immunological dysfunction in sepsis:A requisite tool for precision medicine[J].J Infect,2016,72(5):525-36.
15 Duarte TT,Spencer CT.Personalized Proteomics:The Future of Precision Medicine[J].Proteomes,2016,4(4):29.