康帥 崔向麗 趙元立 林松

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院:1神經(jīng)外科; 2藥劑科,北京 100050)

·短篇論著·

顱內(nèi)腫瘤術后并發(fā)腹瀉的診斷與治療

康帥1崔向麗2趙元立1林松1*

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院:1神經(jīng)外科;2藥劑科,北京 100050)

目的探討因抗生素治療顱內(nèi)腫瘤患者術后感染，引起抗生素相關性腹瀉的預防和治療。方法回顧性分析我科4例術后顱內(nèi)感染合并抗生素相關性腹瀉患者的臨床特征和治療，并進行有關抗生素相關性腹瀉的文獻資料總結分析。結果口服萬古霉素或甲硝唑對抗生素相關腹瀉療效好。通過局部應用抗生素，積極全身抗休克治療1例臨床死亡，3例痊愈出院，隨訪無復發(fā)。結論術后顱內(nèi)感染的患者應嚴格掌握抗生素的使用指征和療程，禁忌過度和過長時間使用抗生素，高度警惕抗生素相關性腹瀉。

抗生素相關性腹瀉; 顱內(nèi)感染; 雙歧三聯(lián)活茵

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術后比較常見的并發(fā)癥，對于顱內(nèi)感染常規(guī)會使用抗生素治療，然而抗生素的長期應用又可能會引起抗生素相關性腹瀉，尤以體質弱的患者多見。我科2009年1月至2010年10月因靜脈使用抗生素治療顱內(nèi)腫瘤術后感染引起的抗生素相關性腹瀉4例，1例因認識不夠造成患者死亡，后兩例經(jīng)過積極治療痊愈， 一下對4個病例進行回顧分析，并對抗生素相關性腹瀉的文獻進行分析總結歸納。

一、病例報告

1.病例1：郭某某，男性，66歲，左頂枕膠質瘤，既往體健。2008年4月15日入院，4月21日手術，術后4d體溫開始升高，行腰椎穿刺檢查，腦脊液細胞總數(shù)48 000×106/l個，白細胞96×106/l個，多核95%，單核5%，蛋白1.41 g/L，糖2.3 mmol/L。兩天后再次腰穿，細胞總數(shù)8 000×106/L，白細胞3 200×106/L，多核92%，單核8%，蛋白1.66 g/L，糖1.1 mmol/L，給以美羅培南靜脈點滴。使用抗生素6 d后出現(xiàn)腹瀉，水樣便，便常規(guī)屋紅細胞和白細胞，便潛血陽性，大便球菌∶桿菌=1∶1。立即停用靜脈使用美羅培南，給以萬古霉素鞘內(nèi)注射，口服甲硝唑和培菲康。治療6 d后明顯好轉，顱內(nèi)內(nèi)感染控制，腹瀉停止，患者恢復良好，2008年5月5日出院。隨訪一年未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。

2.病例2：陳某某，男性，55歲，11年前曾行闌尾切除術，膠質瘤復發(fā)，7年前因左額膠質瘤行手術治療。此次2008年7月3日入院，2008年7月8日行左額原切口開顱腫瘤切除術。手術順利，共用4 h，保留瘤腔外引流。術后給予拉氧頭孢預防感染，術后3 d拔除瘤腔外引流，術后第4天出現(xiàn)發(fā)熱，CSF檢查提示：細胞總數(shù)750 000×106/L，白細胞2 500×106/L，蛋白2.06 g/L，糖1.1 mmol/L，考慮存在顱內(nèi)感染，停用拉氧頭孢，改美羅培南和萬古霉素靜脈點滴，行腰椎穿刺外引流術，抗生素鞘內(nèi)注射。聯(lián)合應用抗生素4 d，術后8 d出現(xiàn)腹瀉，大便不成型，便常規(guī)未見異常，給以口服斯密達、雙黃蓮、乳酵片。次日出現(xiàn)腹脹，多次便常規(guī)提示未見紅、白細胞及霉菌，潛血陰性。球∶桿=2∶1?？紤]出現(xiàn)抗生素相關性腸炎，立即停用美羅培南，繼續(xù)靜脈點滴萬古霉素，給以口服甲硝唑，鞘內(nèi)注射萬古霉素。出現(xiàn)腹瀉第4天便常規(guī)提示可見霉菌，加以氟康唑口服。腹瀉有緩解，腹瀉出現(xiàn)5 d后顱內(nèi)感染控制良好，停用靜脈抗生素，8 d后腹瀉停止?；颊呋謴土己?，2008年7月25日出院，隨訪一年未見復發(fā)。

3.病例3：鮑某某，男性，39歲，既往體健。因顱咽管瘤2009年1月10日入院，入院后2009年1月14日行手術治療，術后放外引流。術后恢復可，術后2 d體溫較高，術后3 d行腦脊液檢查示：細胞總數(shù)18 500×106/L，白細胞16 200×106/L，給予萬古霉素和美羅培南靜脈點滴，術后6 d后腦脊液情況明顯好轉，改用頭孢吡肟靜脈點滴。術后5 d無大便，曾給以甘油灌腸劑。術后10 d出現(xiàn)腹脹，給以胃腸減壓、肛管排氣等，停用抗生素，未見明顯好轉。后行B超及X片檢查提示“腸管擴張、積氣”，請外科會診，未給與特別處理。腹部情況未見好轉，術后15 d出現(xiàn)感染中毒性休克，術后16 d(2009年1月30日)臨床死亡。死亡原因為麻痹性腸梗阻導致感染中毒性休克最后導致多臟器功能衰竭。

4.病例4：趙某某，男，47歲，高血壓30年，糖尿病2年。診斷為：松果體區(qū)中度分化松果體實質細胞瘤。2009年9月3日入院，2009年9月9日手術，術后4 d，體溫較高，查腦脊液細胞總數(shù)24 000×106/L，白細胞890×106/L，多核80%，單核20%，培養(yǎng)陰性。先后給以頭孢西丁鈉、頭孢吡肟、拉氧頭孢，控制差，后給以萬古霉素+克倍寧景點，第7天行腦室外引流術，引流腦脊液，用萬古霉素沖洗，第12天出現(xiàn)腹瀉，白細胞11.16，中性粒86%，查大便球菌∶桿菌=5∶1，給予口服甲硝唑和萬古霉素，術后第17天基本痊愈，2009年9月26日出院，隨訪一年未見復發(fā)。

二、討論

神經(jīng)外科醫(yī)師對抗生素相關性腹瀉不夠重視，缺乏充分的了解，很容易使病情發(fā)展到不可逆轉的程度。此4例患者都是因為存在顱內(nèi)感染，靜脈使用廣譜抗生素，造成抗生素相關性腹瀉，因為缺乏認識，未進行早期正確診療，造成嚴重的全身中毒癥狀，中毒性巨結腸，低蛋白血癥，脫水休克。其中兩例死亡，兩例經(jīng)積極搶救治療好轉。

抗生素相關性腹瀉占到腸道感染的15%～25%[1]。是由于進行抗生素治療后引起的腸道菌群失調(diào)癥。早在上世紀五十年代，就有人對此開展研究，經(jīng)過不斷的努力，現(xiàn)在普遍認為引起抗生素相關性腹瀉的主要是難辨梭狀芽孢桿菌，有人認為奧克西托克雷白桿菌引起的腹瀉在逐步增加[2]。幾乎所有抗生素均可以引起腸道菌群失調(diào)，多見于克林霉素、氨芐西林、阿莫西林和頭孢類抗生素[3]。致病因素主要是A和B兩種毒素，尤其是B毒素，直接損傷腸壁細胞，造成腸壁粘膜水腫，糜爛甚至壞死，以致發(fā)生穿孔[4]。根據(jù)癥狀的輕重，可以分為：輕型、重型和爆發(fā)型。癥狀主要有腹瀉，腹脹，腹痛，可有惡心嘔吐，后期可出現(xiàn)全身中毒癥狀，甚至休克[5]。

本組病例均符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染診斷標準，均在使用抗生素期間出現(xiàn)腹瀉，球桿比失調(diào)，排除食物中毒等疾病?？股叵嚓P在性腹瀉多發(fā)生靜脈應用抗生素后4～10 d，早期癥狀主要是腹瀉或者腹脹等，給以止瀉、機械排氣等治療多不見明顯效果。實驗室檢查，糞便培養(yǎng)及涂片多沒有特異性，近些年通過酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測毒素A和毒素B，較簡易、迅速及敏感。此4例均做糞便培養(yǎng)未見明顯致病菌，但涂片測G+和G-比例更加簡便易行，正常腸道比例約1∶10，但是在此組患者中，比例明顯高于此，最高達20∶1，提示嚴重的菌群失調(diào)。血清學檢查，對于毒素及抗體的檢查，主要應用于科研。此組病例，因為都是達到重度，表現(xiàn)出了全省中毒癥張，血中白細胞數(shù)較高，血紅蛋白較低，白蛋白較低。腹部X線及B超提示腸壁增厚，腸管擴張，積氣，腹腔有積液。

對于顱內(nèi)感染合并重癥抗生素相關性腹瀉的治療，首先應該積極的抗休克糾正低蛋白，減少腹腔腸道大量滲出等治療，停止全身應用抗生素，改局部應用抗生素。因為均存在顱內(nèi)感染，所以可用萬古霉素腦室沖洗治療，50 mg從外引流注入蛛網(wǎng)模下腔或者腦室，之后夾閉外引流約2 h，再打開外引流。對于有腦脊液培養(yǎng)陽性的患者，可以用敏感窄普的抗生素靜脈點滴。對于腹瀉，可以首選口服甲硝唑，250 mg 一日4次口服，或者500 mg一日3次口服，持續(xù)10～14 d。對于一些重癥的患者可以給以口服萬古霉素，250 mg一日4次口服，治療10～14 d。

對于止瀉藥的應用尚存爭議，多數(shù)主張不應用，因為可以減少腸蠕動，增加毒素在胃腸存留時間。

因為此病較易復發(fā)，有人主張持續(xù)6 w的口服萬古霉素的療法：第1周給予125 mg，4次/d；第2周給予125 mg，2次/d；第3周給予125 mg，1次/d；第4周給予125 mg，隔日一次；第5周和第6周三日一次。

抗生素相關性腹瀉有傳染暴發(fā)的可能，這就需要早期診斷，早期治療，病情難以控制的應積極行手術治療，主要是結腸切除術及回腸造瘺術。醫(yī)務人員要注意消毒及的隔離?？傊?，對于顱內(nèi)感染使用抗生素治療的患者應該高度警惕抗生素相關性腹瀉的發(fā)生，出現(xiàn)腹瀉應積極尋找病因，以免貽誤病情。一旦出現(xiàn)病情發(fā)展，應該給以病因治療的同時，積極全身治療，改善全身狀況。

1Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea [J]. Clin Infect Dis,1992,15(4):573-581.

2Schrder O,Gerhard R,Stein J. Antibiotic-associated diarrhea [J]. Z Gastroenterol,2006,44(2):193-204.

3Johnson S,Samore MH,Farrow KA,et al. Epidemics of diarrhea caused by a clindamycinresistant strain of Clostridium difficile in four hospitals [J]. N Engl J Med,1999,341(22):1645-1651.

4Moncrief JS,Zheng L,Neville LM,et al. Genetic characterization of toxin A-negative,toxin B-positive Clostridium difficile isolates by PCR [J]. J Clin Microbiol,2000,38(8):3072-3075.

5Bartlett JG,Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea [J]. N Engl J Med,2002,346(5):334-339.

6Jaber MR,Olafsson S,Fung WL,et al. Clinical review of the management of fulminant clostridium difficile infection [J]. Am J Gastroenterol,2008,103(12):3195-3203.

Severeantibiotic-associateddiarrheainintracranialinfectionpatients:diagnosisandtreatment

KANGShuai,CUIXiangli,ZHAOYuanli,LINSong

ObjectiveThe diagnosis and treatment of severe antibiotic-associated diarrhea in intracranial infection are discussed.MethodsThe clinical data of 4 patients admitted to our department were investigated retrospectively and the literatures were reviewed.ResultsOral administration of Vancomycin or Metronidazole was effective in the treatment of antibiotic-associated diarrhea. One case died and 3 cases were cured. No recurrence occurred during the follow-up.ConclusionThe usage of antibiotics should be attached great importance to,especially in the indication and the course of treatment. More attention should be paid to the antibiotic-associated diarrhea.

Intracranial infection; Antibiotic-associated diarrhea; Bifidobacterium

1671-2897(2016)15-361-02

R 739.4

A

康帥，主治醫(yī)師，E-mail:kshy2000@hotmail.com

*通訊作者：林松，教授、主任醫(yī)師，E-mail:lingsong2005@126.com

2016-04-15；

2016-06-20)