王瑩 房國(guó)祥

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心身科，陜西 西安 710032)

·醫(yī)學(xué)教育·

標(biāo)準(zhǔn)化病人在精神病學(xué)PBL教學(xué)中的應(yīng)用

王瑩 房國(guó)祥*

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心身科，陜西 西安 710032)

目的精神疾病概念眾多，內(nèi)容抽象，學(xué)生反映難以理解和記憶，臨床教學(xué)困難重重。急需探索精神病學(xué)新的教學(xué)方法。方法評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化病人和PBL結(jié)合的教學(xué)模式。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化病人融入PBL教學(xué)模式，通過(guò)模擬臨床表現(xiàn)，引出問(wèn)題,針對(duì)相應(yīng)的問(wèn)題,主動(dòng)分析討論解決問(wèn)題，掌握知識(shí)點(diǎn)的同時(shí)，拓展了臨床思維。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)化病人融入PBL教學(xué)的新模式很好的解決了精神病學(xué)教學(xué)中的難題，值得推廣應(yīng)用。

精神病學(xué); 教學(xué); PBL教學(xué); 標(biāo)準(zhǔn)化病人

精神病學(xué)(Psychiatry)是一門研究精神障礙的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特征以及疾病的診斷、治療和預(yù)后等問(wèn)題的學(xué)科[1]。精神病學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)重要分支,卻又與其他臨床學(xué)科存在顯著不同,精神疾病的臨床特征更多的表現(xiàn)在癥狀本身,缺乏相應(yīng)的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的證據(jù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，精神病學(xué)已成為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中一門重要的課程[2]。然而，精神病學(xué)教學(xué)困難重重[3]。這就要求我們不斷創(chuàng)新，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。

一、精神病學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

精神病學(xué)是臨床實(shí)踐性很強(qiáng)的一門學(xué)科，每一種精神疾病的精神癥狀表現(xiàn)形式多種多樣，包括思維、情感、意志、行為、自知力等。精神病學(xué)癥狀學(xué)的講解和各種常見(jiàn)精神疾病的臨床表現(xiàn)是我們精神病學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。傳統(tǒng)的教學(xué)方式往往采用“講授式”教學(xué)方法,課堂上教師講述疾病相關(guān)的癥狀、體征，學(xué)生往往會(huì)感到過(guò)于抽象，難以理解和記憶[4]。

精神病學(xué)臨床實(shí)習(xí)或者見(jiàn)習(xí)教學(xué)同樣存在一定困難：首先從倫理和法律角度來(lái)說(shuō),患者要求保護(hù)個(gè)人隱私,很多患者拒絕對(duì)主管醫(yī)生以外的人坦露自己的真實(shí)想法或者內(nèi)心世界，更不愿接受實(shí)習(xí)醫(yī)師檢查，甚至要求實(shí)習(xí)學(xué)員離開(kāi)，這種情況下臨床實(shí)習(xí)或者見(jiàn)習(xí)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行; 二是精神疾病概念眾多且抽象、診斷涉及內(nèi)容廣泛而復(fù)雜，同一種精神疾病在不同的患者身上可能表現(xiàn)會(huì)截然不同,或呈現(xiàn)出不典型癥狀。這會(huì)讓學(xué)生無(wú)所適從。三是從安全方面考慮,如果教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)病人失控,比如：精神分裂癥患者在幻覺(jué)、妄想等精神癥狀的支配下，突然出現(xiàn)攻擊行為，這種情況下無(wú)法保證學(xué)生安全。

為了提高這門課程的教學(xué)水平，適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)要求，國(guó)內(nèi)外同行對(duì)精神病學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行了思考，嘗試了多種形式的教學(xué)改革[5,6]，也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了一定的效果。我們?cè)诰癫W(xué)的教學(xué)中也進(jìn)行了一些嘗試，發(fā)現(xiàn)SP(standardized patients,SP)與PBL(Problem-based learning,PBL)相融合的教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)生傳統(tǒng)臨床思維的同時(shí)，融入了批判性思維的培養(yǎng)，結(jié)合直觀生動(dòng)的臨床案例呈現(xiàn)極大的改善了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，提高了教學(xué)效果。

二、標(biāo)準(zhǔn)化病人在精神病學(xué)PBL教學(xué)中的應(yīng)用

PBL(problem-based learning,PBL)教學(xué)可針對(duì)不同的教學(xué)目的引導(dǎo)學(xué)生自主設(shè)計(jì)問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生的探究心理，促使學(xué)生的自主學(xué)習(xí)與互動(dòng)學(xué)習(xí)相結(jié)合。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，鼓勵(lì)學(xué)生自主探究，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)所學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行反思，強(qiáng)調(diào)教師為輔，學(xué)生為主的教學(xué)思維，有助于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，提高學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[7～10]。PBL教學(xué)效果在內(nèi)科、急診、護(hù)理等教學(xué)中受到廣泛的肯定[11～13]。在精神病學(xué)教學(xué)中也取得一定成績(jī)[7～10]，但是仍存在一定不足。學(xué)生仍然感到精神病學(xué)癥狀學(xué)過(guò)于抽象，晦澀難懂，理解不夠深刻，容易遺忘。

標(biāo)準(zhǔn)化病人[14]( standardized patients,SP) 又稱模擬病人,是指健康人通過(guò)培訓(xùn)模擬臨床病癥,參與對(duì)醫(yī)學(xué)生的評(píng)估、考核等工作。精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人較多應(yīng)用于精神病學(xué)的教學(xué)評(píng)估、訓(xùn)練或考核,在臨床教學(xué)也具有一定的應(yīng)用前景。

標(biāo)準(zhǔn)化病人在精神病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。精神疾病的臨床癥狀更多的通過(guò)患者的言談舉止、面部表情等表現(xiàn)出來(lái),很少甚至沒(méi)有相應(yīng)的體征或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，所以與其他臨床疾病相比，精神疾病更適合模擬，幾乎沒(méi)有模擬“死角”。 比如表現(xiàn)情緒低落時(shí)可表現(xiàn)“愁容滿面”、“流淚”等，焦慮時(shí)可表現(xiàn)“眉頭緊鎖”、“坐立不安”等。不像其他疾病的癥狀或者體征很難或無(wú)法模擬，比如骨科的“骨折”，婦產(chǎn)科孕婦的胎音，心臟內(nèi)科常見(jiàn)的心律失常，消化科的胸腹水以及肝硬化等。

精神科標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)是個(gè)難點(diǎn)，需要投入大量的時(shí)間和經(jīng)歷，而我們的臨床醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)具備一定的專業(yè)知識(shí)，在“病人角色”的轉(zhuǎn)變中注意規(guī)避一些專業(yè)術(shù)語(yǔ)及思維，就可以很好在實(shí)際教學(xué)中擔(dān)任“模擬病人”的角色[15]。

以精神分裂癥教學(xué)為例，需要學(xué)生掌握精神分裂癥的定義、臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制以及治療等問(wèn)題，其中臨床特點(diǎn)和治療手段是重點(diǎn)也是講授的難點(diǎn)。SP和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式很好的幫我們解決了這些問(wèn)題。首先，在臨床特征方面，我們的輔導(dǎo)老師對(duì)精神分裂癥的常見(jiàn)臨床特征進(jìn)行模擬展示，比如表現(xiàn)幻聽(tīng)時(shí)可做“傾聽(tīng)狀”， 或者對(duì)著空氣大喊大叫，“你不要說(shuō)了，我不想聽(tīng)你的，你是玉皇大帝，我還是孫悟空呢……”；表現(xiàn)內(nèi)向性思維時(shí)可表現(xiàn)出突然的呆立，自然自語(yǔ)，獨(dú)自發(fā)笑。這時(shí)，教師可以作旁白或者以第三者的身份向模擬病人發(fā)問(wèn)，模擬病人給予一定的解釋甚至出現(xiàn)答非所問(wèn)。畫(huà)面定格，學(xué)生主動(dòng)提出問(wèn)題，大家分組討論該患者的癥狀表現(xiàn)，描述其臨床特點(diǎn)，最后概括總結(jié)。其次，講授患者治療手段，我們可以采取層層遞進(jìn)的方式，選擇不同的治療法方式，臨床患者對(duì)其反應(yīng)不盡相同，比如，臨床給予抗精神藥物治療后，患者可能會(huì)出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)( EPS)，比如臨床常見(jiàn)的“靜坐不能”，這時(shí)就可以由我們的模擬病人模擬“來(lái)回走動(dòng)”，“坐立不安”等表現(xiàn)。我們的教師就現(xiàn)場(chǎng)發(fā)問(wèn)，“針對(duì)這種情況，我們應(yīng)該如何處理呢？”同學(xué)們分組討論，給予不同的處理方法，每一種處理方法后，模擬患者對(duì)該處理方法作出反應(yīng)。最后由我們的"醫(yī)生"給予正確的對(duì)癥處理后，我們的模擬病人也就逐漸安靜下來(lái)。

綜上，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人疾病展示結(jié)合PBL教學(xué)法的設(shè)問(wèn)-討論-總結(jié)三段式教學(xué)。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬臨床病案病情，教師引導(dǎo)學(xué)生自主提出問(wèn)題,針對(duì)相應(yīng)的問(wèn)題,主動(dòng)分析討論解決問(wèn)題，掌握知識(shí)點(diǎn)的同時(shí)，拓展了臨床思維。

三、融合標(biāo)準(zhǔn)化病人的PBL教學(xué)模式在精神病學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

1.激發(fā)學(xué)習(xí)熱情,變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí)：傳統(tǒng)的精神病學(xué)教學(xué)基本上是單向灌輸式的教學(xué),忽略了學(xué)生的主體活動(dòng)過(guò)程。以教師講述為主,針對(duì)所要求的知識(shí)點(diǎn)和重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解,學(xué)生處于被動(dòng)接受的地位,沒(méi)有學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，學(xué)受制于教,阻礙了學(xué)生的思維發(fā)展。這種方法只重視理論,忽視了能力的培養(yǎng),而且禁錮了學(xué)生的主動(dòng)性,磨滅了學(xué)生的創(chuàng)造性思維,培養(yǎng)出的人才已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。而通過(guò)SP與 PBL相結(jié)合的教學(xué),通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬臨床病案病情的展開(kāi)引出問(wèn)題,針對(duì)相應(yīng)的問(wèn)題,在求知欲促使下,學(xué)生主動(dòng)查閱文獻(xiàn)資料解答問(wèn)題,變“要我學(xué)”到“我要學(xué)”,大大激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

2.模擬真實(shí)診治過(guò)程,培養(yǎng)臨床思維能力：傳統(tǒng)的精神病學(xué)教學(xué)通過(guò)講述某一疾病的癥狀特點(diǎn),讓學(xué)生記憶該疾病的診斷,而臨床工作的思維方式與此相反,是根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn),推測(cè)患者可能的診斷。在我們的教學(xué)過(guò)程中，我們?cè)O(shè)置由輔導(dǎo)教師擔(dān)任患者，學(xué)生扮演醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)診的環(huán)節(jié)，每組派出一名學(xué)生代表，問(wèn)診5分鐘，然后分組討論，由學(xué)生總結(jié)病史特點(diǎn)及精神檢查的結(jié)果，作出診斷、鑒別診斷及治療計(jì)劃，而我們的“模擬病人”還可以根據(jù)不同的處理方法作出對(duì)應(yīng)的療效反映。將標(biāo)準(zhǔn)化病人融入PBL教學(xué)模式,通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)病人模擬臨床病案病情，啟發(fā)學(xué)生提出可能診斷，就診斷依據(jù)，分組討論，概括總結(jié)。模擬真實(shí)診治過(guò)程,培養(yǎng)臨床思維能力。

3.提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力：傳統(tǒng)的精神病學(xué)教學(xué)往往采用傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方法,課堂上教師講述內(nèi)容。雖然也有老師嘗試啟發(fā)式的教學(xué)方法,但是所提問(wèn)題都是從老師的角度出發(fā),這些問(wèn)題可能會(huì)激發(fā)學(xué)生的興趣,但也有可能背離學(xué)生的思路,甚至引起學(xué)生的反感。而PBL教學(xué)是一種開(kāi)放式教學(xué),由學(xué)生從模擬病人展示的標(biāo)準(zhǔn)病案中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,在病案展示過(guò)程中學(xué)生可以自由發(fā)言,任意提問(wèn),既可以是病案相關(guān)的精神病學(xué)問(wèn)題,也可以是病案相關(guān)的其他學(xué)科問(wèn)題,對(duì)于提出的問(wèn)題,學(xué)生可以相互解答,不能解答的問(wèn)題,可以查閱相關(guān)資料,充分培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。尋找答案的過(guò)程中往往產(chǎn)生更多的疑問(wèn),使學(xué)生能自然的把知識(shí)與實(shí)際工作相結(jié)合,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的訓(xùn)練可以提高臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

4.寬松的學(xué)習(xí)氣氛,良好的互學(xué)平臺(tái)：傳統(tǒng)的精神病學(xué)教學(xué)以課堂講授為主,人數(shù)眾多,學(xué)生只能耐心聽(tīng)講,較少發(fā)言,課堂氣氛沉悶。 而PBL教學(xué)以7-8人為一小組,大家相互熟悉,沒(méi)有拘束感,可以自由發(fā)言,課堂氣氛相對(duì)活躍,經(jīng)過(guò)多次的討論及思索,印象深刻,知識(shí)掌握的更牢固。在PBL小組內(nèi),每個(gè)學(xué)生既可以自由提問(wèn),也可以解答別人的問(wèn)題,同學(xué)之間建立起互相幫助,互相學(xué)習(xí)的良好氛圍。

單獨(dú)的PBL教學(xué)只能使學(xué)生掌握自學(xué)的方法以及提高解決問(wèn)題的能力，在掌握現(xiàn)有知識(shí)點(diǎn)方面的優(yōu)勢(shì)不強(qiáng)，而標(biāo)準(zhǔn)化病人剛好彌補(bǔ)了這一缺陷。通過(guò)臨床病例的直觀展示，在教師的引導(dǎo)下，啟發(fā)學(xué)生研究、討論相關(guān)問(wèn)題，學(xué)生鞏固了理論知識(shí)，培養(yǎng)了臨床思維，活躍了課堂氣氛，提高了教學(xué)效率。

實(shí)踐證明，融入標(biāo)準(zhǔn)化病人的PBL教學(xué)模式顯著提高精神病學(xué)教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生在有限的教學(xué)空間真實(shí)的接觸“臨床患者”，增加了理論講解的真實(shí)感，拓寬了學(xué)生的思路，使得學(xué)生在有限的課堂時(shí)間即學(xué)習(xí)了理論知識(shí)也鍛煉了表達(dá)能力以及分析解決問(wèn)題的能力。

1沈魚(yú)邨,主編. 精神病學(xué) [M]. 第五版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

2趙俊強(qiáng),白國(guó)強(qiáng),戎華剛. 精神病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置中的作用和地位 [J]. 臨床心身疾病雜志,2006,12(6):458-459.

3甘照宇,張明,程敏鋒,等. 醫(yī)學(xué)生對(duì)精神病學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀看法的初步調(diào)查 [J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010,24(11):301-303.

4陳云春,張瑞國(guó),王懷海,等. 軍醫(yī)大學(xué)精神病學(xué)教學(xué)的調(diào)查與分析 [J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2014,6(5):1002-1701.

5陳敏,翟金國(guó),聶繼雷,等. 精神醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革與思考 [J]. 西北醫(yī)學(xué)教育,2008,16(1):39-41.

6曹玉萍,張亞林. 多形式教學(xué)方法在精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用 [J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2006,20(9):62-63.

7譚斌. 基于問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)模式在精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用既其思考 [J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2011,(6):105-136.

8曹玉萍,張亞林,胡曄. PBL教學(xué)在精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用 [J]. 醫(yī)學(xué)教育探索,2008,7(2):147-148.

9Adamowski T,Frydecka D,Kiejna A. Problem based learning (PBL) -possible adaptation in psychiatry (debate) [J]. Psychiatr Pol,2007,41(2):163-169.

10陳云春,張瑞國(guó),譚慶榮. PBL在軍醫(yī)院校精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用 [J]. 大學(xué)教育,2014,3(13):137-138.

11張瑋,劉宇,陳巖,等. PBL教學(xué)法在護(hù)理本?？婆R床專業(yè)課教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展 [J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2015,21(6):733-735.

12王偉,唐慎華,李瓊,等. PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用 [J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(20):10-11.

13張西京,蘇斌虓. 重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)用PBL模式的作用 [J]. 創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2015,3(4):193-195.

14吳彥,王韻,方華,等. 標(biāo)準(zhǔn)化病人在精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用 [J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2013,27(11):72-73.

15吳彥,楊杰,王韻,等. 教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人在焦慮障礙教學(xué)中的應(yīng)用 [J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育雜志,2012,26(9):125-126,128.

SupplementaryroleofstandardizedpatientswithProblemBasedLearning(PBL)inPsychiatryteaching

WANGYing,FANGGuoxiang

DepartmentofPsychiatry,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Shaanxi710032,China

ObjectiveThe difficulty of psychiatry teaching is mainly focused on the variety of diseases and multivariate symptoms. The students are always confused in psychiatry teaching. We need to look for the new effective teaching method.MethodsWe evaluated the supplementary role of standardized patients (SP) with Problem Based Learning (PBL) in psychiatry teaching.ResultsSupplementary role of SP with PBL is a new Psychiatry teaching method by training standardized patients to simulate mental patients and problem based heuristic teaching method. The new teaching method can help the students ask the questions according to the symptoms simulated by standardized patients,analyze and solve the problems by themselves actively. It is helpful for students to understand the knowledge and also improve the clinical thinking ability.ConclusionSupplementary role of SP with PBL can affectively solve these current problems in Psychiatry teaching and is worth promoting.

Psychiatry; Teaching; Standardized patients; PBL teaching

1671-2897(2016)15-356-03

R 749

A

王瑩，講師，博士，E-mail：wyfgx@fmmu.edu.cn

*通訊作者：房國(guó)祥，講師、主治醫(yī)師，E-mail:fgx995@163.com

2016-06-02；

2016-07-02)