周旭輝+劉學(xué)軍+劉矩+江宇紅+劉光亞

摘要：目的 探討以問(wèn)題為基礎(chǔ)（Problem-based learning，PBL）的教學(xué)法結(jié)合案例教學(xué)法（Case based learning，CBL）在中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)本科教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 以2013級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床1班和中西醫(yī)結(jié)合臨床2班本科在讀學(xué)生143人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組（n=71）和對(duì)照組（n=72），兩組學(xué)生分別接受PBL結(jié)合案例式教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)，通過(guò)考核及問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果 接受PBL結(jié)合CBL教學(xué)組學(xué)生在理論成績(jī)、臨床技能操作及總成績(jī)分值上顯著性高于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生（P<0.01），且84.51%的研究組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意，顯著性高于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 PBL結(jié)合CBL教學(xué)法可提高本科學(xué)生對(duì)中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)課程學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，提高醫(yī)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，有利于本科學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，教學(xué)效果明顯。

關(guān)鍵詞：PBL；案例教學(xué)法；傳統(tǒng)教學(xué)；本科教學(xué)；精神病學(xué)

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）24-0001-03

Exploration and Practice of PBL Combined with CBL Teaching Mode in Undergraduate Teaching of Psychiatry

ZHOU Xu-hui，LIU Xue-jun，LIU Ju，JIANG Yu-hong，LIU Guang-ya

（Second People's Hospital of Hunan Province/School of Clinical Medicine，Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410007，Hunan，China）

Abstract：Objective To explore the effect of problem-based（Problem-based learning，PBL）the teaching method with case teaching method（Case based learning，CBL）the effect of the combined use of psychiatry in the undergraduate education in traditional Chinese medicine and Western medicine. Methods According to the clinical class 2 college students in 143 subjects in 2013 grade 1 class of integrated Chinese and Western medicine and Western medicine，were randomly divided into study group（n=71）and control group（n=72），two groups of students were accepted PBL combined with case teaching and traditional teaching，through examination and questionnaire survey results to evaluate the teaching effectiveness.Results PBL combined with CBL teaching group of students in the theoretical results，clinical skills score operation and total score were significantly higher than those of the traditional teaching group（P<0.01），and 84.51% of the study group were satisfied with the teaching method，the significance was higher than the control group（P<0.01）.Conclusion PBL combined with CBL teaching method can improve the enthusiasm and initiative of undergraduates in the study of psychiatry course of Chinese and western medicine，improve the ability of medical students to analyze and solve problems，which is beneficial to the cultivation of clinical thinking ability of undergraduates.

Key words：PBL；Case teaching；Traditional teaching；Undergraduate teaching；Psychiatry

隨著社會(huì)的發(fā)展，精神疾病發(fā)病率的增高以及精神疾病本身疾病分類所占比例的變化，對(duì)精神醫(yī)學(xué)知識(shí)的需求以及精神醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)越來(lái)愈受到社會(huì)及大眾的關(guān)注。中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)是高等精神病學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高級(jí)中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)與精神衛(wèi)生管理、教學(xué)、科研及臨床人才的主要渠道，其培養(yǎng)質(zhì)量直接影響精神病事業(yè)的發(fā)展。然而，傳統(tǒng)教學(xué)法為灌輸式教學(xué)，教師講，學(xué)生聽，學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)。尤其以傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)本科教學(xué)時(shí)，學(xué)生反映精神疾病癥狀內(nèi)容抽象、難以理解，且精神疾病診斷涉及內(nèi)容廣泛而復(fù)雜，難以很好地將基本理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。endprint

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）和案例教學(xué)法（Case based learning，CBL）都是近年來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革中經(jīng)常采用的新型教學(xué)方法。PBL教學(xué)法是一種以學(xué)生為主體的典型教學(xué)方法，它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的有意義的臨床病例情境中，通過(guò)讓學(xué)生以小組合作形式共同解決復(fù)雜的、實(shí)際的臨床問(wèn)題，來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)，以促進(jìn)學(xué)生解決問(wèn)題、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的發(fā)展[1]。而CBL教學(xué)法是在學(xué)生掌握一定知識(shí)后，通過(guò)典型案例討論，讓學(xué)生進(jìn)入案例情景，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題，縮短了理論與實(shí)踐之間的距離，提高了學(xué)生處理、解決問(wèn)題的能力[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生在中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)臨床教學(xué)中的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高[3]。

然而遺憾的是，僅有研究者運(yùn)用PBL用于精神病學(xué)本科教學(xué)，目前并未有研究者將兩者結(jié)合起來(lái)運(yùn)用于中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)本科教學(xué)的嘗試。因此，我們首次在中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)本科教學(xué)中采用了PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)“以案例為主線，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，教師為指導(dǎo)”的教學(xué)模式，取得了較好的教學(xué)效果，為臨床精神衛(wèi)生人才的培養(yǎng)模式和方法提供有價(jià)值的參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇2015年9月～2016年1月秋季學(xué)期湖南中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床1班和中西醫(yī)結(jié)合臨床2班本科在讀學(xué)生143人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組（n=71）和對(duì)照組（n=72），兩組學(xué)生分別接受PBL結(jié)合CBL教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)。兩組學(xué)生由相同教師進(jìn)行授課，教學(xué)內(nèi)容均選用由張宏耕主編《中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社）作為本研究中的授課教材。兩組學(xué)生在教學(xué)大綱、教學(xué)學(xué)時(shí)等方面無(wú)差異，且上學(xué)期專業(yè)基礎(chǔ)課成績(jī)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 PBL結(jié)合CBL教學(xué)方法

1.2.1.1授課前布置案例 課前精心準(zhǔn)備典型案例教學(xué)方案，根據(jù)教學(xué)大綱的具體要求進(jìn)行設(shè)計(jì)和編寫，選擇與授課內(nèi)容相關(guān)的糾紛案例（不含分析及處理結(jié)果），提前3 d分發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生查閱相關(guān)資料，準(zhǔn)備發(fā)言提綱。例如，精神障礙相關(guān)的中西醫(yī)病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)等。

1.2.1.2以小組形式進(jìn)行案例討論 以小組為單位進(jìn)行討論，每5～7人一個(gè)學(xué)習(xí)小組?？梢赃x用點(diǎn)名提問(wèn)，個(gè)人自由發(fā)言，分組討論，集體辯論形式進(jìn)行。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、創(chuàng)造性，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言，提倡辯論、爭(zhēng)議。在案例討論過(guò)程中，誘導(dǎo)學(xué)生站在醫(yī)生和患者的不同角度，融入糾紛情景，探討糾紛發(fā)生的原因，從表面現(xiàn)象向深層原因挖掘，拓展學(xué)生的思維，并結(jié)合實(shí)習(xí)醫(yī)療行為反思存在的缺陷，以及今后改進(jìn)的措施。

1.2.1.3以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)設(shè)計(jì) 根據(jù)不同精神障礙的典型案例，設(shè)計(jì)與之相匹配的問(wèn)題。例如，心境障礙這節(jié)課時(shí)，先安排學(xué)生們看典型躁狂發(fā)作視頻，在觀看視頻后，教師則根據(jù)視頻的內(nèi)容提出臨床問(wèn)題：這位主角有無(wú)精神障礙？如果有的話，那考慮哪些精神障礙，診斷依據(jù)有哪些？再?gòu)闹嗅t(yī)角度進(jìn)行病因病機(jī)分析以及分析癥候特點(diǎn)。診斷成立后，下一步的治療方案的制定?？勺寣W(xué)生分組進(jìn)行討論，以激發(fā)同學(xué)們的興趣，誘導(dǎo)醫(yī)學(xué)生們進(jìn)行深入思考，通過(guò)自我學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)分析及解決問(wèn)題的能力。

1.2.1.4教師點(diǎn)評(píng) 在案例討論結(jié)束后，教師將討論結(jié)果進(jìn)行歸納、匯總，對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行批評(píng)與表?yè)P(yáng)，并深入分析該案例所呈現(xiàn)的問(wèn)題及發(fā)生的生物、心理及社會(huì)因素，并融入《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》的相關(guān)法律法規(guī)。最后教師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，使得學(xué)生猶如身臨其境，模擬醫(yī)生看病，具有可操作性，將精神障礙的診療思路貫穿于案例始終。這樣可以從傳統(tǒng)教學(xué)模式中學(xué)生被動(dòng)聽、旁觀，轉(zhuǎn)變?yōu)閹е鴨?wèn)題學(xué)習(xí)、主動(dòng)查閱資料，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性，從而提高了教學(xué)效果。

1.2.2傳統(tǒng)教學(xué)法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即以課本理論學(xué)習(xí)為主線，以教師課堂上的理論講解為中心進(jìn)行常規(guī)講授。

1.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)

本學(xué)期結(jié)束后，采用課程考試和教學(xué)滿意度調(diào)查兩種形式對(duì)兩種教學(xué)方法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中課程考試為100分制，采用理論考試（50分）和臨床技能測(cè)試（50分）來(lái)評(píng)價(jià)教學(xué)方法的效果。其中理論考試主要測(cè)試學(xué)生對(duì)中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及基本理論的掌握及對(duì)前沿知識(shí)的了解，側(cè)重于識(shí)記知識(shí)點(diǎn)。而臨床技能考試則注重中西醫(yī)結(jié)合精神科的臨床實(shí)踐，其內(nèi)容包括病史采集、體格檢查和精神檢查、主要臨床表現(xiàn)、中西醫(yī)診斷和鑒別診斷、治療方案的制定（含中醫(yī)辯證論治），并評(píng)估其與患者的溝通交流能力。教學(xué)滿意度調(diào)查分為滿意、比較滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)，滿意度=（滿意+比較滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料錄入IBM SPSS Statistics20軟件包進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法為單因素計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，單因素計(jì)數(shù)資料進(jìn)行？字2檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生課程考試成績(jī)比較

學(xué)期結(jié)束后，兩個(gè)組實(shí)行統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試、統(tǒng)一閱卷。結(jié)果顯示，采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)的研究組學(xué)生在理論考試、臨床技能操作及課程總分上均顯著高于傳統(tǒng)方法教授的對(duì)照組學(xué)生，差異有顯著意義（P<0.01）。這說(shuō)明，盡管采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)的方法關(guān)注臨床技能的提高，但在一定程度上也有助于中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)的理解，使得學(xué)生能容易掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，從而理論考試成績(jī)也有所提高，見表1。

2.2兩組學(xué)生滿意度比較結(jié)果

以問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)PBL結(jié)合案例教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以無(wú)記名方式填寫，由授課教師集中發(fā)放。通過(guò)分析研究組學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)研究組84.51%學(xué)生對(duì)教學(xué)方式表示滿意，而對(duì)照組學(xué)生滿意度50.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.545，df=2，P<0.01），見表2。進(jìn)一步分析調(diào)查結(jié)果，研究組學(xué)生認(rèn)為PBL結(jié)合CBL教學(xué)法可提高學(xué)習(xí)自主性，激發(fā)興趣，培養(yǎng)溝通、表達(dá)及解決問(wèn)題能力，為今后的臨床實(shí)踐打下良好基礎(chǔ)。仍有15.50%的學(xué)生認(rèn)為PBL結(jié)合案例教學(xué)法需要占用課余時(shí)間，投入較多精力，學(xué)習(xí)壓力大。endprint

3討論

近30年來(lái)隨著精神疾病的中西醫(yī)結(jié)合的全面深入開展，在思路與方法學(xué)上有了較大進(jìn)步。有研究證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療符合當(dāng)前精神疾病的多因素致病學(xué)說(shuō)，治療譜更廣，副作用更少，療效更好。建立在中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)，綜合了中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)在理論與方法上的特點(diǎn)，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，采用整體與局部、宏觀與微觀、功能與結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)與靜態(tài)、臨床辨證分型與實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合等方法研究和診治各種精神障礙，必然會(huì)進(jìn)一步完善精神病學(xué)體系。

然而，中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)涉及面廣泛而復(fù)雜、癥狀豐富多彩、表現(xiàn)形式龐雜，專業(yè)性較強(qiáng)、且缺乏客觀的診斷工具，加之該課程授課時(shí)間短，教學(xué)任務(wù)繁重等原因，傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的單向教學(xué)法顯然已不能滿足現(xiàn)代臨床教學(xué)需求。因此，如何提高精神病學(xué)的教學(xué)效果就成為現(xiàn)代臨床教學(xué)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

PBL的教學(xué)法和CBL教學(xué)法作為近年來(lái)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界教學(xué)方法改革趨勢(shì)的代表，優(yōu)勢(shì)明顯，且各有側(cè)重。PBL教學(xué)法是1969年美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Barrows教授首創(chuàng)的一種新的教學(xué)模式，其核心是問(wèn)題，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。而案例教學(xué)法則主要以案例形式體現(xiàn)，可以有更多的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)。但兩者不盡相同，PBL注重理論知識(shí)培養(yǎng)，缺乏對(duì)臨床思維的訓(xùn)練，必須由學(xué)生搜集資料，在課外完成，而案例教學(xué)法在課上完成，受教學(xué)時(shí)限限制， 橫向思維培訓(xùn)不足，基礎(chǔ)理論不牢固。因此，從理論上而言，PBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法相結(jié)合更有利于提高精神病學(xué)的教學(xué)效果。

本研究通過(guò)教學(xué)實(shí)踐認(rèn)為，PBL 結(jié)合CBL教學(xué)法在中西醫(yī)結(jié)合精神病學(xué)教學(xué)中具有可操作性。我們發(fā)現(xiàn)，研究組學(xué)生不僅在期末理論考試、臨床技能及總成績(jī)分值顯著性高于對(duì)照組，而且學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度達(dá)84.51%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組50.00%。學(xué)生們一致認(rèn)為，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法可提高學(xué)習(xí)自主性，激發(fā)興趣，培養(yǎng)溝通、表達(dá)及解決問(wèn)題能力，可為今后的臨床實(shí)踐打下良好基礎(chǔ)。因此，我們建立的PBL與CBL教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)模式可以使兩種方法互相取長(zhǎng)補(bǔ)短。教師在問(wèn)題中引入案例能使問(wèn)題凸顯生動(dòng)性和實(shí)用性，案例以問(wèn)題為引導(dǎo)能使案例分析更具有邏輯性[4]。兩種教學(xué)模式有效融合，能取得良好的教學(xué)效果。

同時(shí)，我們?cè)诰唧w實(shí)踐中體會(huì)到，PBL結(jié)合CBL分析教學(xué)模式的關(guān)鍵點(diǎn)是選擇的案例一定要典型，要有比較完整的病例和視頻，要依據(jù)教學(xué)大綱的要求設(shè)計(jì)問(wèn)題要有深度及廣度，有利于開展精神病學(xué)的教學(xué)。當(dāng)然，PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式對(duì)教師的教學(xué)水平提出了更高的要求。這要求我們的教師不僅扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且還要有對(duì)教學(xué)的熱情及良好的課堂掌控能力、總結(jié)歸納能力。這樣才可能將PBL結(jié)合CBL教學(xué)方法發(fā)揮更好的效果。

與既往研究相一致，在本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)，由于受傳統(tǒng)教學(xué)方法的影響，一部分學(xué)生還習(xí)慣于被動(dòng)地獲取知識(shí)，因此自覺(jué)學(xué)習(xí)壓力大，主動(dòng)性不夠， 把握重點(diǎn)的能力欠缺，在今后將進(jìn)一步改進(jìn)以幫助這部分學(xué)生適應(yīng)這種新的教學(xué)模式[5-6]。另外，由于PBL教學(xué)需要充裕的師資力量和豐富的教學(xué)資源作保證，因此，PBL結(jié)合CBL教學(xué)要在本科生普遍推廣則需要學(xué)校政策和資金的支持。

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