何占彪 王宏偉

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古呼 和浩特市 010050)

·綜述·

腦內(nèi)海綿狀血管瘤的影像學(xué)診斷特點(diǎn)及治療選擇

何占彪 王宏偉

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古呼 和浩特市 010050)

腦海綿狀血管瘤; 影像學(xué); 治療

一、概述

顱內(nèi)海綿狀血管瘤(cavernous cerebral malformations,CCM)屬先天性腦血管畸形的一種，文獻(xiàn)提供的影像學(xué)檢查資料統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)海綿狀血管瘤在普通人群中的發(fā)病率大約在0.4%～0.8%，占腦血管畸形的10%～25%，可發(fā)生于腦內(nèi)任何部位，但幕上多見(jiàn)，占70%～90%，任何年齡段均可發(fā)生，25%發(fā)生在兒童，男女發(fā)病率相同[1,2]。其病因尚不清楚，文獻(xiàn)顯示40%～60%腦海綿狀血管瘤患者有家族遺傳傾向，且為多發(fā)病灶，為常染色體顯性遺傳，具有基因突變，其突變基因位于染色體7q、7p和3p，遺傳性CCM與3個(gè)致病基因種系突變相關(guān)，包括CCM1、CCM2和CCM3，部分學(xué)者根據(jù)CCM病灶組織內(nèi)體細(xì)胞基因突變的發(fā)現(xiàn)提出了“二次打擊”機(jī)制(two-hitmechanism)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為基因突變參與了腦海綿狀血管瘤的發(fā)病機(jī)制,導(dǎo)致表達(dá)于腦海綿狀血管瘤毛細(xì)血管腔內(nèi)皮細(xì)胞的致病基因編碼蛋白完全失去功能，導(dǎo)致廣泛的血管異常和血管通透性增加，亦有文獻(xiàn)提示認(rèn)為外傷、顱內(nèi)感染、放射治療等可誘發(fā)海綿狀血管瘤[2,3]。

腦海綿狀血管瘤的主要臨床癥狀為癲癇及局灶性神經(jīng)功能障礙、頭痛，幕上病變大多數(shù)表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，頭痛亦多見(jiàn)，幕下病灶大多表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能障礙，普遍認(rèn)為CCM反復(fù)出血引起臨床癥狀。對(duì)于CCM自然病程目前仍不十分清楚，文獻(xiàn)顯示腦海綿狀血管瘤的年出血率約為1.6%～3.1%，而對(duì)于無(wú)癥狀和未破裂海綿狀血管瘤年出血率下降為0.08%～0.2%和0.3%～0.6%，對(duì)于已有出血的再出血發(fā)生率為4.5%～22.9%，最常的發(fā)生在出血后第二年[4,5]。引起出血的危險(xiǎn)因素很多，大多數(shù)研究顯示出血史是出血的主要危險(xiǎn)因素，而有文獻(xiàn)顯示女性懷孕是一個(gè)主要的危險(xiǎn)因素，我們?cè)谂R床工作中亦發(fā)現(xiàn)一例女性患者，懷孕后癲癇發(fā)作明顯加重，可能與海綿狀血管瘤再出血有關(guān)，其他文獻(xiàn)亦有報(bào)道病變部位、大小是出血的危險(xiǎn)因素[4,6]。

二、影像學(xué)特點(diǎn)

1.斷層掃描CT：CT并不是腦內(nèi)海綿狀血管瘤最好的檢查方法，但是仍有一部分患者靠CT檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)海綿狀血管瘤。CT在顯示病灶出血、鈣化方面有其優(yōu)勢(shì)。腦海綿狀血管瘤的CT表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或類圓形的高密度影，高密度影與病灶內(nèi)高蛋白、出血后含鐵血黃素增多及鈣化等有關(guān)，常無(wú)灶周水腫或輕度水腫,常伴有鈣化，嚴(yán)重者可全部鈣化，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，增強(qiáng)程度與鈣化呈反比[7]。

2.磁共振成像(MRI)：腦海綿狀血管瘤屬隱匿性腦血管畸形，因此腦血管造影常為陰性，部分病例行血管造影可能僅能顯示與其有關(guān)的引流靜脈。磁共振成像是最佳診斷腦海綿狀血管瘤的無(wú)創(chuàng)成像診斷技術(shù)，且隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展梯度回波序列，高場(chǎng)MRI，敏感加權(quán)成像，彌散張量成像和功能核磁共振成像使腦海綿狀血管瘤的診斷更加準(zhǔn)確。

不同時(shí)期的腦海綿狀血管瘤在核磁上表現(xiàn)不同，依據(jù)磁共振成像特征將腦海綿狀血管瘤分為4種類型，即I型T1WI病灶的中心呈高信號(hào)，T2WI 呈等、高信號(hào)，相當(dāng)于亞急性出血期；II型T1和T2病灶中心呈網(wǎng)狀混雜，周圍有低信號(hào)環(huán)，呈“爆米花”的外觀，相當(dāng)于病灶反復(fù)出血、血栓形成期；這是海綿狀血管瘤的典型表現(xiàn)；Ⅲ型病變，通常見(jiàn)于家族性病變，T1WI 及T2WI 均呈等或低信號(hào)，相當(dāng)于慢性出血期。IV型病變?cè)诔Ｒ?guī)T1WI 與T2WI 序列難以顯示，由于病變小屬于毛細(xì)血管擴(kuò)張期，磁共振梯度回波序列(gradient recalled echo GRE)及磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)的磁敏感序列可能是更好的選擇[8]。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)腦海綿狀血管瘤影像研究較多的集中GRE及SWI方面。文獻(xiàn)顯示GRE對(duì)于家族性腦海綿狀血管瘤的檢出率優(yōu)于常規(guī)MRI，可能是家族性腦海綿狀血管瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它能夠檢查早期、更小的病變。另外，GRE MR影像可以將腦海綿狀血管瘤與老年高血壓、中風(fēng)史的多灶性病變進(jìn)行鑒別診斷[4]。SWI成像是利用不同組織間磁化率的差異產(chǎn)生的一種獨(dú)特的對(duì)比，它能準(zhǔn)確地識(shí)別脫氧血紅蛋白和含鐵血黃素，在檢查未出血的病灶和微血管擴(kuò)張方面尤其有優(yōu)勢(shì)，并可能明確的反應(yīng)病灶范圍[9]。亦有文獻(xiàn)顯示擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)能提高CCM順磁性物質(zhì)的信號(hào)對(duì)比度，增加其檢出的特異性和敏感性，尤其對(duì)一些小病灶的識(shí)別有診斷價(jià)值。由于CCM在MRI上表現(xiàn)多樣性，因此常規(guī)MRI檢查與GRE、SWI、DWI相結(jié)合可更好的提高其診斷率。

三、治療選擇

1.保守觀察治療：臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)一些腦海綿狀血管瘤被偶然發(fā)現(xiàn)的，患者并沒(méi)有臨床表現(xiàn)或僅有輕微頭痛，文獻(xiàn)亦報(bào)道大約有40%的腦海綿狀血管瘤患者是偶然發(fā)現(xiàn)的，那么這類患者是否需干預(yù)呢？國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)認(rèn)為此類患者應(yīng)保守治療，但對(duì)于海綿狀血管瘤的自然病程目前仍不完全清楚，無(wú)癥狀或未破裂的海綿狀血管瘤仍有出血的可能，雖然年出血率很低。我們認(rèn)為對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的CCM可長(zhǎng)期觀察一旦患者出現(xiàn)癥狀盡早干預(yù)。對(duì)于CCM引起的癲癇患者，有報(bào)道稱可行藥物保守治療，藥物治療雖然能部分控制癲癇發(fā)作，但效果并不理想，Cohen認(rèn)為[10]主要表現(xiàn)為海綿狀血管瘤的癲癇患者進(jìn)行單純藥物治療，癲癇控制率在14%～49%，有51%～86%的患者會(huì)繼續(xù)發(fā)作，且隨著病程的延長(zhǎng)藥物治療的副作用及耐藥性逐漸增加，患者生活質(zhì)量明顯下降。因此，我們認(rèn)為有癲癇發(fā)作患者即使癲癇發(fā)作輕微仍需手術(shù)治療或立體定向放射治療。

2.顯微外科手術(shù)治療：目前公認(rèn)的治療腦海綿狀血管瘤方法主要是顯微外科手術(shù)，且隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展手術(shù)療效越來(lái)越得到肯定，術(shù)后并發(fā)癥越來(lái)越少。手術(shù)的主要目的是減輕或消除出血及出血引起的癲癇、神經(jīng)功能障礙等。一般情況下出現(xiàn)臨床癥狀的患者均應(yīng)行手術(shù)治療，因?yàn)榛颊吲R床癥狀是由出血引起，既往有出血史的患者再次出血的幾率明顯升高。

國(guó)內(nèi)外的大量文獻(xiàn)證實(shí)對(duì)于幕上或表淺的CCM手術(shù)治療療效顯著，尤其在控制癲癇方面，且由于神經(jīng)導(dǎo)航及功能磁共振的發(fā)展，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙越來(lái)越少。Englot[11]等研究 1 226例幕上CCM相關(guān)癲癇發(fā)作患者行手術(shù)治療，顯示癲癇控制率達(dá)75%，并認(rèn)為病變大小及發(fā)病時(shí)間是影像手術(shù)療效的因素，即病變?cè)叫　l(fā)病時(shí)間越短術(shù)后癲癇控制越理想。Lara E[12]等分析部分文獻(xiàn)資料顯示65%～75%的CCM相關(guān)癲癇患者經(jīng)手術(shù)治療后癲癇消失。我們綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切除CCM對(duì)其引起的癲癇控制率在65%～100%[11～14]。因此對(duì)于幕上或淺表CCM手術(shù)是最佳選擇。

對(duì)于腦深部及腦干的手術(shù)治療目前仍存在一定爭(zhēng)議，因?yàn)槟X深部或腦干病變有其獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)即它們的出血率更高且引起的癥狀主要是神經(jīng)功能障礙。對(duì)于腦深部如丘腦、基底節(jié)區(qū)CCM由于影像技術(shù)及手術(shù)技術(shù)的成熟，手術(shù)切除效果良好。Giovani等[15]回顧分析37例腦深部CCM外科治療均完全切除病灶，僅4例出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。 Nidan Qiao等[16]薈萃分析1999年至2014年34個(gè)手術(shù)治療腦深部CCM的研究報(bào)告共1246例患者，平均術(shù)后出血率為1%(95%可信區(qū)間：0.7%～1.4%)，腦深部CCM術(shù)后長(zhǎng)期隨訪9%(95%可信區(qū)間：29.4%～39.9 %)患者出現(xiàn)不良事件，術(shù)后神經(jīng)缺損的百分比為34.6%(95%可信區(qū)間：6.9%～11.3%)，研究表明腦深部CCM術(shù)后出血率較低，但并發(fā)癥仍高。我們認(rèn)為腦深部CCM可手術(shù)治療但需權(quán)衡術(shù)后的臨床獲益與并發(fā)癥發(fā)生之間的比重。

近年文獻(xiàn)顯示研究較多的是腦干CCM的手術(shù)治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有出血史及有癥狀的腦干CCM應(yīng)盡早手術(shù)治療，且文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療腦干CCM效果良好，總結(jié)近年來(lái)的文獻(xiàn)提示手術(shù)治療腦干CCM患者臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)率為70%～92%[14]。Bradac等[17]依據(jù)格拉斯哥評(píng)分(Glasgow outcome score,GOS)評(píng)價(jià)37例腦干CCM手術(shù)治療效果，1例患者行二次手術(shù)，術(shù)后34例(89.5%)GOS達(dá)到4～5分，2例死亡(5.3%)為早期手術(shù)病例，4例(10.5%)GOS減低。 Garrett及Spetzler等[18〗報(bào)道137例腦干CCM手術(shù)治療，3.5%的患者死于手術(shù)相關(guān)的原因，58%的患者有新的神經(jīng)功能障礙，12%的患者有永久性神經(jīng)功能障礙。我們認(rèn)為腦干CCM手術(shù)治療雖然取得可喜進(jìn)展，但一定要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，一般認(rèn)為：有出血、進(jìn)行性局灶性神經(jīng)功能障礙、病灶近腦干表面或者位于安全區(qū)，小于3 mm3可選擇手術(shù)治療。

目前手術(shù)治療腦海綿狀血管瘤多數(shù)學(xué)者認(rèn)為既要完整切除瘤體還要完整切除周圍的含鐵血黃素環(huán)，尤其在治療CCM引起的癲癇患者完整切除周圍的含鐵血黃素環(huán)尤為重要，但亦有學(xué)者認(rèn)為位于腦干、腦深部、功能區(qū)海綿狀血管瘤若完整切除周圍的含鐵血黃素環(huán)可帶來(lái)明顯的神經(jīng)功能障礙，因此不建議切除含鐵血黃素環(huán)。我們認(rèn)為目前神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，尤其功能磁共振及DTI發(fā)展可顯示病灶周圍腦功能及纖維束，在最大程度保護(hù)神經(jīng)功能的情況下盡可能全切含鐵血黃素環(huán)，當(dāng)然這還需要依賴神經(jīng)外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。那么伴有靜脈畸形時(shí)是否要切除或結(jié)扎異常靜脈呢？有作者認(rèn)為應(yīng)避免因?yàn)榍谐蚪Y(jié)扎異常靜脈導(dǎo)致靜脈性腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，不建議切除和結(jié)扎。張劍寧[20]亦認(rèn)為，相對(duì)于不切除異常靜脈可能引起的CCM 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)而言，切除異常靜脈產(chǎn)生靜脈性梗死的風(fēng)險(xiǎn)更大，臨床后果可能更嚴(yán)重，因而不宜切除或結(jié)扎。

3.立體定向放射外科(stereotactic radiosurgery，SRS)治療：手術(shù)固然是治療有癥狀的海綿狀血管瘤的主要方法，但其風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥不容忽視，且多發(fā)病灶及患者對(duì)手術(shù)的意愿也是神經(jīng)外科醫(yī)生值得關(guān)注的問(wèn)題。Nidan Qiao等[16]系統(tǒng)回顧和薈萃分析2006年至2014年34個(gè)手術(shù)治療腦深部海綿狀血管瘤的研究報(bào)告，結(jié)果顯示術(shù)后神經(jīng)缺損的百分比為34.6%，提示腦深部海綿狀血管瘤手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。因此對(duì)于病灶位于功能區(qū)、腦深部、多發(fā)病灶的患者且有手術(shù)禁忌或不愿承受開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者該如何選擇成為神經(jīng)外科一大問(wèn)題。立體定向放射外科(SRS)以伽瑪?shù)稙榇硖峁┝艘环N選擇，但伽瑪?shù)吨委熌X海綿狀血管瘤一直存在爭(zhēng)議，因?yàn)槟壳巴ㄟ^(guò)病理改變證實(shí)伽瑪?shù)吨委熀笱艿拈]塞程度的文獻(xiàn)很少，所有療效評(píng)價(jià)主要依靠回顧性分析獲得，其療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)存在差異。目前主要爭(zhēng)論點(diǎn)為：治療后畸形血管是否閉塞、縮小，是否可能增加再出血的幾率，治療后放射性腦水腫的發(fā)生情況及癲癇控制率等。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道伽瑪?shù)吨委熌XCCM的文獻(xiàn)越來(lái)越多，其治療療效得到支持，研究表明，SRS是一種安全用于治療無(wú)法手術(shù)的CCM的有效方法。Lunsford等[20]研究高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)CCM人群接受SRS治療，結(jié)果表明2年內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)從32.5%減少到10.8%，2年后可降低到1%，早期18.4%的患者出現(xiàn)了放射腦水腫；Lu等[21]薈萃分析研究178例腦干CCM患者接受SRS治療結(jié)果再出血幾率顯著減少，相對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)為0.161(95%可信區(qū)間0.052～0.493)，11.8%的患者有暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能缺損。

伽瑪?shù)吨委熀＞d狀血管瘤引起的癲癇國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示有效率為66.7%～100%[22～25]。國(guó)內(nèi)謝兵等[22]報(bào)道伽瑪?shù)吨委煱d癇發(fā)作25例，總有效率為76%，腦水腫發(fā)生率8.0%；賈戈等[23]報(bào)道伽瑪?shù)吨委煱d癇122例(134個(gè)病灶)，83%癲癇患者癥狀改善或消失，44%的患者病灶體積縮小(59/134)，病灶再出血者7例，年出血率1.6%，11.5%患者出現(xiàn)腦水腫(14/122)。國(guó)外Huang等[24]報(bào)道13例癲癇起病CAs患者，其中5例患者病程超過(guò)1年,這5例患者治療后3例改善至Eagle I級(jí)2例，2例Eagle III級(jí)，其他病人治療后5例改善至Eagle I級(jí)，3例Eagle II級(jí)。我們回顧性分析伽瑪?shù)吨委熞园d癇為主要癥狀的CCM患者42例，治療后癲癇總控制率為78.5%(33/42)例，腦水腫發(fā)生率9.5%。

通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)我們可以看出，伽瑪?shù)犊梢允悄X海綿狀血管瘤的一種治療選擇，其治療目的主要是減少再次出血及控制癲癇，并發(fā)癥仍不容忽視，嚴(yán)格的適應(yīng)癥選擇，正確的認(rèn)識(shí)自然史，合理的劑量規(guī)劃，長(zhǎng)期的隨訪研究、基礎(chǔ)病理研究支持可能提高其治療有效性及安全性。

四、總結(jié)

綜上所述，顱內(nèi)海綿狀血管瘤在核磁共振上有著顯著的特點(diǎn)，采用先進(jìn)的成像技術(shù)，如GRE序列，高場(chǎng)MR磁敏感加權(quán)成像、功能磁共振等，能夠檢測(cè)出更小的病灶及其周圍腦組織的的功能及神經(jīng)纖維分布。手術(shù)治療是有癥狀CCM最好的選擇，尤其是幕上及表淺的病變，且隨著術(shù)前多模態(tài)影像學(xué)的評(píng)估及術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，我們可以做到以最小的神經(jīng)功能缺損和低死亡率切除腦功能區(qū)、腦深部及腦干病灶。立體定向放射外科可以有效用于治療風(fēng)險(xiǎn)大、不能手術(shù)、不愿手術(shù)的腦海綿狀血管瘤。但需要更多的病例及長(zhǎng)期的隨訪或有病理結(jié)果研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其有效性，并且海綿狀血管瘤的自然史仍是我們需要更進(jìn)一步研究的課題。

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1671-2897(2016)15-378-03

何占彪，主治醫(yī)師，E-mail:49212552@qq.com

*通訊作者：王宏偉，主任醫(yī)師，E-mail:wanghw_nm@163.com

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2015-05-16；

2016-02-02)