周淑珍 彭文平 左明章

病例討論

經(jīng)食管超聲輔助冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺結(jié)扎術(shù)一例

周淑珍 彭文平 左明章

冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺； 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺是一種比較少見的疾病，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）在其診斷治療方面起著重要作用。本文介紹一例術(shù)中經(jīng)食管超聲輔助下冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺結(jié)扎術(shù)。

1 病例資料

患者女性，38歲，身高167 cm，體重70 kg。因“水腫20余年，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺10月余”入院。入院前嗜睡、心悸、體力受限，無(wú)其他特殊病史。當(dāng)?shù)毓诿}造影提示冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。入院后冠脈造影報(bào)告示正常冠脈，右冠優(yōu)勢(shì)型，LAD至PA瘺形成（圖1）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)及功能未見異常。擬于全麻下行冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺結(jié)扎術(shù)，備體外循環(huán)下肺動(dòng)脈或左房切開探查，備冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

患者入手術(shù)室后常規(guī)全麻。術(shù)中經(jīng)食管超聲于食管中段升主動(dòng)脈短軸平面（圖2）和食管中段右室流入流出道平面（圖3）發(fā)現(xiàn)異常血流。手術(shù)醫(yī)生打開心包探查，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈根部表面異常血管從肺動(dòng)脈與左心耳之間的前降支發(fā)出。夾閉異常血管后，經(jīng)食管超聲顯示異常血流變小，但仍存在異常血流（圖4）。再次探查，發(fā)現(xiàn)另有一支較細(xì)異常血管從右冠近段發(fā)出。試行夾閉異常血管，經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)異常血流信號(hào)消失，心電圖及循環(huán)指標(biāo)無(wú)改變。在肺動(dòng)脈表面縫扎LAD-PA之間的異常血管和Prca-PA之間的異常血管，再次經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)異常血流信號(hào)消失（圖5）。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，于術(shù)后第10天出院。

2 討論

冠狀動(dòng)脈瘺是一種罕見的先天性心臟病，占先天性心臟病中的0．3%。冠狀動(dòng)脈瘺可發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈或左冠狀動(dòng)脈，以右冠狀動(dòng)脈較多見，大多引流入右房或右室，少部分引流入肺動(dòng)脈或冠狀竇。國(guó)人冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺發(fā)生率約為0.17%[1]。冠狀動(dòng)脈瘺分流量小則無(wú)需治療；如分流量較大引起臨床癥狀或同時(shí)合并動(dòng)脈瘤、心衰、冠狀動(dòng)脈竊血綜合征及其他嚴(yán)重血管畸形時(shí)，應(yīng)行外科手術(shù)瘺管夾閉[2]或介入治療。

冠狀動(dòng)脈瘺的診斷通常應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、冠脈造影，CT、磁共振也可用于診斷。近年TEE在冠狀動(dòng)脈瘺中診斷和治療都有重要作用。Okwuosa等[3]報(bào)告了一例無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者借助TEE明確了診斷。除診斷作用外，外科手術(shù)中應(yīng)用TEE可評(píng)價(jià)手術(shù)效果，判斷是否有殘余分流，并通過監(jiān)測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)判斷是否有心肌缺血發(fā)生，為術(shù)中的管理提供參考，這是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖無(wú)法比擬的。Kadir等[4]報(bào)告了一例術(shù)中應(yīng)用TEE進(jìn)行精確冠狀動(dòng)脈瘺的定位，并證明手術(shù)消除了瘺血流。Esper等[5]報(bào)道了在透視引導(dǎo)失敗后，應(yīng)用三維食管超聲精確引導(dǎo)成功行冠狀動(dòng)脈瘺封閉術(shù)的病例。

本例在TEE的輔助下，通過TEE評(píng)估冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的夾閉效果，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的第二根異常分流血管?？梢哉J(rèn)為，TEE常規(guī)應(yīng)用在冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺及其他冠狀動(dòng)脈瘺外科術(shù)中，有助于明確診斷，提高治療效果和安全性。

（本文圖片第861頁(yè)）

［1］Zhang LJ，Zhou CS，Wang Y，et al.Prevalence and types of coronary to pulmonary artery fistula in a Chinese population at dual-source CT coronary angiography.Acta Radiol，2014，55：1031-1039.

［2］孫寶，金晶，曾祥軍，等.先天性冠狀動(dòng)脈瘺的外科治療.中國(guó)心血管病研究，2012，10：178-180.

［3］Okwuosa TM，Gundeck EL，Ward RP.Coronary to pulmonary artery fistula——diagnosis by transesophageal echocardiography.Echocardiography，2006，23：62-64.

［4］Kadir I，Ascione R，Linter S，et al.Introperative localization and management of coronary artery fistula using transesophageal echocardiography.Eur J Cardiothorac Surg，1999，16：364-366.

［5］Esper SA，F(xiàn)ink R，Rhodes JF Jr，et al.A coronary artery fistula successfully closed with the precise guidance ofthreedimensionalechocardiography.JCardiothorac Vasc Anesth，2014，28：194-195.

Ligation of coronary to pulmonary artery fistula under transesophageal echocardiographic guidance

Coronary to pulmonary artery fistula； Transesophageal echocardiography

100730 北京市，北京醫(yī)院麻醉科

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10．3969/j．issn．1672－5301．2016．09．010

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