張尤松

【摘要】目的：對醫(yī)學(xué)生外科病歷書寫教學(xué)路徑式教學(xué)理念的實際教學(xué)效果進行分析。方法：將100名學(xué)生分為兩組，一組使用路徑式帶教方法，另一組使用常規(guī)帶教方法。在教學(xué)完成之后，對比兩組學(xué)生的各項考試分數(shù)。結(jié)果：經(jīng)過對兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果對比可以發(fā)現(xiàn)，利用路徑式帶教方法的學(xué)生的臨床技能、操作能力、理論知識等成績均高于利用常規(guī)教學(xué)進行教育的學(xué)生。結(jié)論：通過路徑式教學(xué)對醫(yī)學(xué)生的外科病歷書寫進行教學(xué)，能夠有效提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和各項考試成績的效果。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)生外科病歷書寫教學(xué) 路徑式教學(xué)理念 運用

醫(yī)學(xué)生外科病歷書寫教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)外科教學(xué)的主要組成部分，是高等醫(yī)學(xué)院外科學(xué)生從學(xué)生到醫(yī)生的必要學(xué)習(xí)階段。外科病歷書寫教學(xué)需要結(jié)合理論和實踐，熟悉掌握基本的理論和專業(yè)的知識。對于學(xué)生外科病歷書寫教學(xué)需要系統(tǒng)性的教學(xué)，需要先培養(yǎng)學(xué)生分析問題的能力，然后讓學(xué)生掌握能夠解決問題的方法，最后讓其具備獨立工作的能力。具體報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2014年2月至2015年3月期間，選擇我院學(xué)生100名作為科研對象，將其分為兩組進行外科病歷書寫培訓(xùn)，臨床路徑組和常規(guī)教學(xué)組，每組50名。臨床路徑組采用路徑式的臨床實習(xí)帶教方法；常規(guī)教學(xué)組采用常規(guī)的教學(xué)方式。臨床路徑組的男女比例為37：13；常規(guī)教學(xué)組的男女比例為32：18，所有學(xué)生的年齡在20至26歲，平均年齡（23.7±2.8）。兩組性別、年齡、教育經(jīng)歷的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2培訓(xùn)方法

臨床路徑組的培訓(xùn)方法主要是：主訴是病史展現(xiàn)的摘要，普遍需要控制在20字以內(nèi)。主訴應(yīng)當(dāng)描述患者最為痛苦或明顯不適和病發(fā)時間。主訴所描述的時間是主訴的主要難點，對于能夠徹底治愈的疾病，應(yīng)當(dāng)描述最后一次發(fā)病的情況，將其他的發(fā)病情況記錄到以往發(fā)病史當(dāng)中；對于長期且屬于慢性發(fā)病的疾病，應(yīng)當(dāng)記錄多年來的病發(fā)情況。

對于外科患者，一定要注明患者是否有輸血史，注明患者是否為困難配血者，如果是，那么需要在手術(shù)之前做好相關(guān)的預(yù)備工作。要對患者的內(nèi)科合并癥進行了解，特別是心腦血管、呼吸系統(tǒng)等進行詢問并記錄，對患者的病情變化和醫(yī)療情況進行詳細記錄。對于老年患者，還需要了解其是否有食用抗壓藥或抗凝藥情況；對于育齡期女性患者，則需要記錄其月經(jīng)相關(guān)情況。總而言之，需要記錄其可能影響到手術(shù)的一切身體情況。

需要培訓(xùn)學(xué)生抓住病歷準(zhǔn)確性的能力。首先要求字跡清晰，目前許多醫(yī)師的字體都是“甲骨文”，許多患者看不懂。其次是用詞準(zhǔn)確，特別是血型、性別、Rh因子和病變等一定要填寫清楚，不得在書寫中犯低級且嚴重的錯誤。最后，在病歷史的記錄上一定要條理清楚、思路清晰。病歷書的書寫要求是將患者的口頭語言轉(zhuǎn)變成醫(yī)學(xué)的專用術(shù)語，再進行記錄。要求記錄內(nèi)容規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，需要將疾病的發(fā)生、發(fā)展過程和診斷、診斷依據(jù)進行全面記錄，要求學(xué)生對疾病的病因和病歷有充分的了解。實習(xí)生往往會忽略頁碼和項目等細節(jié)的完整性，但這些內(nèi)容也并非無關(guān)緊要，因為病歷是醫(yī)療糾紛中證明治療工作無過錯的有力證據(jù)，所以不完整的病歷必然是對醫(yī)師不利的。

常規(guī)教學(xué)組的培訓(xùn)方法主要是采用常規(guī)的教學(xué)方法，根據(jù)教師的引導(dǎo)和指導(dǎo)進行帶教，學(xué)生直接參與到管理病床的形式當(dāng)中進行學(xué)習(xí)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

對數(shù)據(jù)庫的錄入及統(tǒng)計分析均通過SPSS16.0軟件實現(xiàn)。數(shù)據(jù)間的構(gòu)成比較用卡方檢驗，臨床療效比較用等級資料的規(guī)范檢驗分析。P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過對兩組學(xué)生在臨床訓(xùn)練之后的考核結(jié)果進行對比，臨床路徑組的臨床技能、理論知識、綜合成績等都優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組。詳情見表1。

3 討論

醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育當(dāng)中最為有效的教育方式，對于學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、理論知識、實踐能力都有著直接的影響，所以臨床實習(xí)的質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)效果。有個優(yōu)秀的臨床實習(xí)過程，能夠加深醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)理論的了解，能夠以合適的方法處理醫(yī)患關(guān)系，掌握各種醫(yī)療工作的原則，提升自身的溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生之間的合作精神。

通過本次研究結(jié)果，了解路徑式教學(xué)能夠提升學(xué)生的病歷書規(guī)范程度、病歷史紀(jì)錄情況和綜合成績，能夠提升實習(xí)生外科病歷書書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時性，與此同時還能夠確保醫(yī)院自身的利益。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式當(dāng)中，學(xué)生往往直接面對真實的患者，很容易造成盲目的混亂現(xiàn)象，對于本身掌握的臨床工作、程序也開始變得無理無序。對于路徑式學(xué)習(xí)來說，學(xué)生能夠通過路徑式的表單進行逐步學(xué)習(xí)，了解病種的診斷、鑒別方式和治療程序。

綜上所述，醫(yī)學(xué)生外科病歷書寫教學(xué)利用路徑式帶教方式能夠有效地提高學(xué)生的各項學(xué)習(xí)指標(biāo)，鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、了解問題、解決問題的能力，提升學(xué)生對于外科病歷的書寫能力和內(nèi)容的總結(jié)能力。