夏雪++鄭再星++朱千里++黃偉劍

[摘 要] 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（ST-sernent elevation myocarclial infarction，STEMI）合并腎功能不全（re-nal insufficiency，RT）患者的臨床特征，并分析腎功能不全對STEMI患者住院期間預(yù)后的影響。方法 對溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2007年3月至2012年3月收治的950例急性STEMI患者資料進行回顧性分析，根據(jù)簡化MDRD （modifi-cation of diet in renal disease）方程計算患者的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），將患者分為腎功能正常組（eGFR≥90ml·mim-1·l.73m-2）、輕度RI組（60ml·min-1·1.73m-2≤eGFR<90ml·mim-1·l.73m-2）及中重度RI組（eGF-R< 60ml·min-1·l.73m-2）。分析STEMI合并RI患者的臨床特征及對住院期間預(yù)后的影響。結(jié)果 950例急性STEMI患者中腎功能正常患者共444例（46.74%），輕度R組351例（36.95%），中重度R組155例（16.32%）。R患者年齡更大，女性比例更高，吸煙、飲酒者更少，既往存在高血壓病、糖尿病、高脂血癥、陳舊性腦梗死患者比例更高，病程中出現(xiàn)心房顫動、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯更多（P<0.05）。同時RI患者更易合并冠狀動脈三支病變及左主干、右冠狀動脈、回旋支嚴重病變，但接受急診冠狀動脈血運重建比例更低（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示相對于腎功能正常組，中重度RI是STEMI患者住院期間出現(xiàn)心力衰竭（OR=2.25，95% CI：1.36～3.71）、心源性休克（OR=4.13，95%CI∶1.52～11.22）的獨立危險因素，而輕度RI（OR=2.20，95% CI∶1.27～ 6.70）及中重度RI（OR=14.54，95% CI∶6.12～34.53）均為住院期間出現(xiàn)全因死亡的的獨立危險因素。結(jié)論 腎功能不全是sTEMI患者住院期間出現(xiàn)全因死亡、心源性休克和心力衰竭的重要危險因素。

[關(guān)鍵詞] 腎功能不全急性ST段抬高型心肌梗死；心源性休克；心力衰竭

中圖分類號：R542.2：R695

文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）06-0445-05

doi10.3969/1.issn.1009-816x.2015.06.03

近數(shù)十年來慢性腎臟病的患病率呈明顯上升趨勢，2012年橫斷面調(diào)查顯示我國成人慢性腎臟病患病率已高達10.8%，患病人數(shù)估計已達1.2億左右，其防治已成為我國所面臨的重要公共衛(wèi)生問題。既往研究顯示腎功能惡化與心血管事件的發(fā)生率及死亡率的增加密切相關(guān)，嚴重影響患者預(yù)后。心血管疾病為慢性腎臟病患者的首要死因，終末期腎病患者即使進行透析年死亡率亦超過20%，且一半以上均死于心血管疾病。對于急性冠狀動脈綜合征患者，既往GRACE、VALLANT等歐美大型注冊研究指出不同程度的腎功能不全（renal insuff'iciency，RI）嚴重影響患者短期及長期預(yù)后，而這些注冊研究距今均已達十年以上。隨著現(xiàn)代冠狀動脈介入技術(shù)及藥物治療的進展，腎功能不全對急性心肌梗死患者的預(yù)后影響是否發(fā)生變化尚不明確。本研究以急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarc-tion，STEMI）患者為研究對象，旨在探究在冠狀動脈血運重建技術(shù)不斷完善及藥物較前規(guī)范使用的前提下，STEMI合并RI患者的臨床特征，并分析RI對STEMI患者院內(nèi)預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料.回顧性分析本院2007年3月至2012年3月收治的急性STEMI患者950例。其中女199例，男751例，年齡27～99歲，平均（65.65±11.90）歲，采集入院當(dāng)時的血清肌酐值，根據(jù)簡化MDRD（modiflcation of diet in renal disease）方程計算患者的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），即186×（血清肌酐值[mg/dl]）-1.154×（年齡[歲]）-0.203×（0.742若為女性）。根據(jù)eGFR值將患者分為腎功能正常組（eGFR≥90ml.min-1·1.73m-2）、輕度RI組（60ml·min-1·1.73m-2≤eGFR<90ml.ITllrl-1·1.73m-2）及中重度RI組（eGFR<60ml·min-1.1.73m-2）。入選標(biāo)準：符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷的患者，其中STEMI診斷標(biāo)準參照參考文獻。排除標(biāo)準準：院病歷資料不全影響統(tǒng)計分析者。

1.2 方法：采集、記錄患者的一般臨床特征包括年齡、性別、飲酒史、吸煙史，疾病史包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、外周血管疾病史、陳舊性腦梗死病史，病程中是否合并有持續(xù)性室性心動過速/心室顫動、心房顫動、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock，AVB）、肺部感染，心臟超聲所示射血分數(shù)（ejec-tion fraction，EF）值，冠狀動脈造影所示冠狀動脈嚴重病變所在部位及冠狀動脈是否為三支病變，住院期間的心血管藥物治療及急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（percu-taneous coronar intervention，PCI）治療情況，住院期間的終點事件即入院后并發(fā)心力衰竭、心源性休克及全因死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料中，正態(tài)分布采用（x±s）表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位距表示，計數(shù)資料采用百分率表示，組間差異采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis H（K）檢驗）比較，組間兩兩比較采用秩和檢驗（Mann-Whitney檢驗），比較結(jié)果采用Bonferroni法矯正P值。在研究各組終點事件風(fēng)險差異時，使用Logistic多因素回歸分析糾正潛在的混雜因素，經(jīng)調(diào)整的混雜因素為組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）的變量，并計算相應(yīng)的OR值及95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床基本資料.見表l。急性STEMI患者950例中，腎功能正?；颊吖?44例（46.74%），輕度RI組351例（36.95%），中重度RI組155例（16.32%）。三組之間在外周血管疾病史、出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速/心室顫動、肺部感染、超聲心動圖所示EF值方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。RI患者年齡更大，女性比例更高，吸煙、飲酒者更少，既往存在高血壓病、糖尿病、高脂血癥、陳舊性腦梗死患者比例更高，病程中出現(xiàn)心房顫動、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯更多（P<0.05）。在冠狀動脈造影結(jié)果方面，在前降支嚴重病變方面三組無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），腎功能不全患者合并左主干、右冠狀動脈、回旋支嚴重病變比例更高（P<0.05），同時合并冠狀動脈三支病變比例也更高（P<0.05）。

2.2 三組患者住院期間治療情況：見表2。腎功能不全患者相對腎功能正常患者來說使用β受體阻滯劑比例明顯偏低，而使用鈣通道阻滯劑比例明顯增高，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），其他心血管藥物應(yīng)用方面兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。同時腎功能正?；颊咝屑痹\PCI/PTCA術(shù)比例明顯高于RI患者（P<0.05）。

2.3 三組患者住院期間預(yù)后比較的多變量Logistic回歸分析：見表3。對潛在的混雜因素即秩和檢驗顯示組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）的變量進行校正后，校正因素包括如下牲別、年齡、吸煙史、飲酒史，高血壓病、糖尿病、陳1日性腦梗死病史、高脂血癥，心房顫動、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，冠狀動脈造影結(jié)果包括RCA、LAD、LCX及LM嚴重病變及多支病變，住院期間治療包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及急診PCI/PTCA。Logistic多因素回歸分析顯示相對于腎功能正常組，中重度RI是STEMI患者住院期間并發(fā)心力衰竭（OR=2.25，95% CI∶1.36～3.71）、心源性休克（OR=4.13，95%CI∶1.52～11.22）的獨立危險因素，同時輕度RI（OR=2.20，95%CI∶1.27～6.70）及中重度RI（OR=14.54，95%CI∶6.12～34.53）均為住院期間出現(xiàn)全因死亡的的獨立危險因素。

3 討論

本研究回顧性分析我院2007年3月1日至2012年3月1日收治的STEMI患者共950例，其中eGFR<90ml·mim-1·1.73m-2的腎功能不全患者占506例，比例高達53.26%，其中輕度RI組共351例（36.950），中重度RI組共155例（16.32%），證實STEMI患者中合并RI發(fā)生率遠遠高于普通人群，而在歐美大型注冊研究GRACE及VAUANT研究中STEMI患者eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的中重度RI患病率分別為35%及33%，遠遠高于本研究，可能與人種不同及高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病患病率不同相關(guān)。既往某些研究僅以血清肌酐值作為評價腎功能指標(biāo)，而對本研究人群若以入院血清肌酐值> 133μmol/L為界，則RI患者僅占5.7%，遠遠低估RI患病率。而鑒于血清肌酐值受種族、年齡、體重、性別等因素影響，美國腎臟基金協(xié)會早已推薦eGFR而不是血肌酐值評估腎功能。eGFR可更準確揭示患者腎功能之間的細微區(qū)別，而這些區(qū)別被證實與心血管事件發(fā)病率的高低密切相關(guān)。本研究證實盡管對STEMI的診治包括藥物及血運重建技術(shù)不斷完善進展，輕度及中重度RI組住院過程中出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克及住院死亡率仍顯著高于腎功能正常組。多因素Logistic回歸分析顯示校正基線臨床特征及治療因素后中重度RI是STEMI患者住院期間出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克的獨立危險因素，而輕度RI及中重度RI為住院期間出現(xiàn)全因死亡的的獨立危險因素。

從臨床基線特征上看，本研究發(fā)現(xiàn)STEMI合并RI患者年齡更大，女性比例更高，吸煙、飲酒者更少，與既往研究發(fā)現(xiàn)相符。同時RI患者既往存在高血壓病、糖尿病、高脂血癥、陳舊性腦梗死患者比例更高，病程中出現(xiàn)心房顫動、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯更多，同時冠狀動脈造影顯示其冠狀動脈三支病變所占比例更多，左主干、右冠狀動脈、回旋支嚴重病變比例更高均可以部分解釋腎功能不全為何是STEMI患者住院預(yù)后不良的危險因素。

從治療因素上看，我院他汀及雙聯(lián)抗血小板藥物的使用比例均已達到99%以上，遠遠高于既往的國外研究，ACEI/ARB使用率達到54%以上，基本接近但略低于GRACE研究，三組間不存在統(tǒng)計學(xué)差異。相對腎功能正常組，RI患者使用鈣通道阻滯劑比例更高，考慮與血壓水平偏高相關(guān)，而β受體阻滯劑在腎功能不全組使用比例偏低，可能與RI患者心功能更差等禁忌證相關(guān)。本研究入組所有患者均已行急診或擇期冠脈造影評估，而eGFR越低其接受急診PCI/PTCA比例反而越低，RI組明顯低于腎功能正常組（21.29%比23.64%比31.08%，P<0.05），行急診溶栓或急診冠狀動脈搭橋術(shù)患者為0例。在GRACE及VAlIANT研究中同樣也顯示出了eGFR越低的心肌梗死患者接受冠狀動脈血運重建包括PCI及冠狀動脈搭橋比例反而越低的趨勢，原因考慮可能與擔(dān)心RI患者出血風(fēng)險高、造影劑腎病發(fā)生、診療可能導(dǎo)致腎功能進一步惡化等因素相關(guān)。由于RI患者會出現(xiàn)更多的手術(shù)并發(fā)癥，同時也是未來出現(xiàn)心血管事件的高危人群，因而目前對于這類患者是否應(yīng)積極采取冠狀動脈血運重建尚在探討中。有研究證實對于合并急性冠脈綜合征的RI患者進行PCI術(shù)與單純藥物治療相比可改善其8年的長期生存率，但同時亦有薈萃分析指出對于eGFR<60ml·min-1·l.73m-2的合并非ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者進行早期冠狀動脈血運重建與單純藥物保守治療相比只減少一年的再住院率而不能減少在院死亡率及一年死亡率。另一項瑞典的大型注冊研究指出介入治療可改善eGFR>30ml·min-l·1.73m-2的非ST段抬高型心肌梗死患者的一年死亡率，但對于重度RI患者無法改善其一年死亡率。因而對不同階段腎功能惡化患者是否積極進行冠狀動脈血運重建仍需進一步研究，并在臨床工作中需個體化實施治療方案。

本研究最終結(jié)果顯示輕度及中重度RI組患者住院過程中出現(xiàn)心力衰竭（49.10%比62.11%比81.290）、心源性休克（2.03%比4.84%比10.320）及住院死亡率（2.03%比6.27%比24.52%）仍顯著高于腎功能正常組。校正基線臨床特征及治療因素后中重度RI是STEMI患者住院期間出現(xiàn)心力衰竭（OR=2.25，95%CI∶1.36～3.71）、心源性休克（OR=4.13，95%CI∶1.52～11.22）的獨立危險因素，而輕度RI（OR=2.20，95% CI∶1.27～6.70）及中重度RI（OR=14.54，95%CI∶6.12～34.53）均為住院期間出現(xiàn)全因死亡的的獨立危險因素。如上所述，這一結(jié)果可以部分以腎功能不全患者具有更多預(yù)后不良臨床因素解釋如冠狀動脈病變更廣泛更重、高齡、合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥及心律失常更多、接受急診血運重建比例更低等，同時RI患者還存在一些目前臨床難以監(jiān)測的潛在因素如慢性炎癥反應(yīng)的增強、慢性氧化應(yīng)激反應(yīng)等。因而盡管循證醫(yī)學(xué)證實更及時、更廣泛的PCI技術(shù)的運用使STEMI患者心源性休克、近期及遠期死亡率明顯下降，但仍不能改變腎功能不全對STEMI患者預(yù)后帶來的嚴重不良影響。如何更好的對合并不同階段的腎功能不全的STEMI患者進行有效的藥物保守治療及冠狀動脈血運重建技術(shù)來改善其預(yù)后仍需長期的研究和隨訪。

同時本研究尚存一些不足。一是本研究入組RI患者以入院當(dāng)時血清肌酐水平通過簡化MDRD公式計算所得eGFR為標(biāo)準，對于既往腎功能不全病史的長短及住院過程中因冠狀動脈造影或藥物治療造成eGFR水平的變化對預(yù)后造成的影響是無法估量的。其次本研究未評估蛋白尿水平這一與RI密切相關(guān)的因素對STEMI患者預(yù)后的影響。最后本研究樣本量仍偏少，研究結(jié)果尚需多中心、大樣本的前瞻性研究來進一步驗證。