張昊駒 楊藝 夏小雨 謝秋幼 李廣罡 吳月奎 黨圓圓尹霄霄 何江弘 焦輝 虞容豪 黃勇華 徐如祥

臨床常用昏迷量表的應(yīng)用

張昊駒1楊藝1夏小雨1謝秋幼2李廣罡1吳月奎1黨圓圓1尹霄霄1何江弘1焦輝1虞容豪2黃勇華1徐如祥1

近年來隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，尤其是重癥醫(yī)學(xué)水平的提升，使一些諸如顱腦外傷及嚴重腦血管事件的患者得以生存下來。他們中有很多在腦部受損后到意識恢復(fù)這段時期里會出現(xiàn)不同程度的意識障礙(DOC)。近幾年臨床上開發(fā)了許多量表以有效評估意識水平，幫助確立正確的診斷和評估患者意識恢復(fù)情況。常用的有格拉斯哥量表(GCS)、FOUR量表、CRS-R量表、WHIM量表、SMART量表等。那么這些量表分別有哪些優(yōu)勢和不足，在臨床工作中又該如何選擇，本文就這一問題作簡要闡述。

意識障礙；植物狀態(tài)；最小意識狀態(tài)；昏迷量表

意識障礙(disorders of consciousness，DOC)包括植物狀態(tài)/無反應(yīng)覺醒綜合征 (vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome，VS/UWS)和微意識狀態(tài)(minimally conscious state，MCS)，多因嚴重腦部損傷所致[1]。重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展使以前生存無望的患者存活下來。大多數(shù)嚴重腦損傷患者在受傷后1 d內(nèi)逐漸恢復(fù)意識；有些則進入腦死亡狀態(tài)[2-3]；另一些雖然恢復(fù)睜眼，出現(xiàn)睡眠-覺醒周期，但卻對自身和周圍環(huán)境毫無覺知，即進入植物狀態(tài)(vegetative state，VS)[4,5]；有一部分腦損傷患者經(jīng)歷昏迷和植物狀態(tài)后意識水平有所提高，能夠覺知自身及周圍環(huán)境，雖然有波動，但卻是明確的和可重復(fù)的，這種狀態(tài)被定義為最小意識狀態(tài) (minimally conscious state，MCS)[6]。除此之外還有一類患者，他們意識完整但卻不能言語和活動，或僅僅能通過眨眼和眼球的垂直運動來與外界交流，這種被稱為閉鎖綜合征[7-8]。

那么如何對這類患者的意識進行準確的判斷并開發(fā)出后續(xù)有效的治療方案呢？意識是主觀的，至今沒有辦法通過任何一種儀器客觀地去測量，所以目前判斷意識只能通過與患者交流并對其行為反應(yīng)做出推斷和解釋。就目前來說行為量表仍是當今意識檢測的金標準[9]?，F(xiàn)在應(yīng)用比較廣泛的昏迷量表主要有以下六種：

一、格拉斯哥量表(glasgow coma scale，GCS)

GCS量表是外傷和急救中心使用最廣泛的意識評估工具[10-11]，它包括三個分量表，分別為睜眼功能、運動功能和語言能力，分量表的得分范圍是3～15分。GCS的內(nèi)容對于鑒別 MCS患者并不敏感。GCS不能有效地評估眼外傷患者、氣管插管患者、機械通氣患者、使用鎮(zhèn)靜劑患者的意識水平[12]。

二、FOUR(full outline of unresponsiveness)量表

FOUR量表可以替代GCS來評估監(jiān)護病房里嚴重腦損傷患者的意識水平[13-15]。此量表由四項分量表組成，分別為眼睛、運動、腦干反射和呼吸類型，分量表的得分范圍是3～15分。分數(shù)越低，表明死亡和殘疾的可能性越大。FOUR量表彌補了機械通氣致使GCS量表中的語言功能無法測試。該量表可以監(jiān)測視覺追蹤，檢測閉鎖綜合征患者遵從指令的眼球運動。

三、CRS-R(coma recovery scale-revised)量表

CRS是 1991年由肯尼迪約翰遜康復(fù)協(xié)會研究開發(fā)的，并在2004年進行了修訂和出版，命名為昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)[16]。CRS-R的目的是協(xié)助意識水平的診斷、鑒別診斷、預(yù)后評估、制定治療及護理計劃。這個量表有六個分量表，分別是聽覺、視覺、運動、言語、交流和覺醒水平，得分范圍0～23分，有23個條目，此量表包括腦干、皮質(zhì)下和皮質(zhì)進程相關(guān)的分級安排的項目。每個分量表的最低項目代表反射功能，最高項目代表認知功能。評分是基于是否存在對特定的感覺刺激特有行為反應(yīng)，并且每項條目是標準化和可操作的。據(jù)研究表明，CRS-R的設(shè)計符合用于跨學(xué)科醫(yī)療康復(fù)測量和評價工具的最低標準。尤其適用于鑒別植物狀態(tài)與最小意識狀態(tài)的患者[17-20]。

張瑛等[21]結(jié)合我國實際，在取得原作者同意后，將CRS-R表譯成中文版，并驗證其在植物狀態(tài)及最小意識狀態(tài)患者評估中的效度。結(jié)果顯示，中文版CRS-R量表內(nèi)部一致性較好，評定者間的一致性中等，對患者同時使用中文版CRS-R和格拉斯哥評分量表的結(jié)果顯著相關(guān)，在診斷的敏感性上表現(xiàn)較好。

四、WHIM(wessex head injurymatrix)量表

Shiel等[22]在先前的研究基礎(chǔ)上通過觀察97個嚴重腦外傷患者從昏迷到意識恢復(fù)過程中行為的先后變化開發(fā)了WHIM量表。制定了58條項目，分別評定者覺醒和覺知、視覺(比如視覺追蹤)、交流、認知(記憶和空間定位)和社會行為。WHIM的設(shè)計用于探測各階段的意識恢復(fù)變化，從昏迷恢復(fù)到脫離外傷后記憶缺失，以探測處于最小意識狀態(tài)患者的細微變化。

五、SMART(sensory modality assessment and rehabilitation technique)量表

SMART量表是根據(jù)五種感覺通道(視覺，聽覺，觸覺，嗅覺以及味覺)，運動功能和交流反應(yīng)水平來鑒定患者是否存在意識的。是通過多個感覺通道對刺激反應(yīng)的情況來提高對患者陽性體征引出可能性的評估量表[23-25]。SMART量表由29條標準化的條目組成，分正式和非正式兩部分評估內(nèi)容。正式評估包括檢測者對患者行為觀察和感覺的評估。非正式是來自親屬和照顧者所觀察到的患者的行為反應(yīng)，以及有關(guān)患者發(fā)病前的興趣愛好。

六、NCS-R(nociception coma scale-revised)量表

NCS-R量表是用于評估那些剛從昏迷中恢復(fù)但不能與外界交流患者的意識量表。以往的疼痛量表一般用于評估老年癡呆癥患者和新生兒等，沒有一個疼痛量表是適合檢測嚴重腦損傷患者的疼痛。為此在2010年由Schnakers等[26]開發(fā)了NCS量表，這個量表包括運動反應(yīng)、語言反應(yīng)、視覺反應(yīng)和由疼痛引起的面部表情四個分量表，得分范圍是0～12分。NCS是一個評估不能交流的嚴重腦損傷患者疼痛感覺的敏感量表。NCS特別適用于從昏迷中恢復(fù)的患者。

以上列出了六種常用的昏迷量表，對于不同的患者以及同一患者的不同階段該用何種量表，需要臨床醫(yī)生在熟知上述量表特點的基礎(chǔ)上具體分析。對急性期腦損傷患者，GCS量表在國內(nèi)外都仍是意識評估的“金標準”?；颊呋杳?周后往往會進入植物狀態(tài)，為了區(qū)分植物狀態(tài)和最小意識狀態(tài)，CRS-R量表可能是最好的選擇，因為GCS中沒有包括視覺追蹤和視覺定位，F(xiàn)OUR和WHIM不能檢測視覺定位。近來有報道，視覺定位和視覺追蹤的誤診率在FOUR為24%，在WHIM為38%[27]。WHIM量表對于最小意識狀態(tài)患者表現(xiàn)出緩慢恢復(fù)時細微行為變化敏感，更適合在日?；A(chǔ)實踐中進行評估。SMART更適合長時間地追蹤并且記錄意識康復(fù)過程中的細微變化。另外，SMART也評估患者對感覺刺激的反應(yīng)，它的嗅覺功能子量表可以幫助尋找意識反應(yīng)的細微征象，對于處于近乎植物狀態(tài)的患者尤為適用。

[1]Fernández-Espejo D,Owen AM.Detecting awareness after severe rain injury[J].Nat Rev Neurosci,2013,14(11)∶801-809.

[2]Bernat JL.A defense of the whole-brain concept of death[J]. Hastings Cent Rep,1998,28(2)∶14-23.

[3]HauptWF,Rudolf J.European brain death codes∶a comparison of national guidelines[J].JNeurol,1999,246(6)∶432-437.

[4]Jennett B.Thirty years of the vegetative state∶clinical,ethical and legal problems[J].Prog Brain Res,2005,150∶537-543.

[5]Medical aspects of the persistent vegetative state(1).The Multi-Society Task Force on PVS[J].N Engl JMed,1994,330(21)∶1499-1508.

[6]Giacino JT,Ashwal S,Childs N,et al.The minimally conscious state∶definition and diagnostic criteria[J].Neurology,2002,58 (3)∶349-353.

[7]Bauer G,Gerstenbrand F,Rumpl E.Varieties of the locked-in syndrome[J].JNeurol,1979,221(2)∶77-91.

[8]Laureys S,Owen AM,Schiff ND.Brain function in coma, vegetative state,and related disorders[J].Lancet Neurol,2004,3 (9)∶537-546.

[9]Giacino JT,Smart CM.Recent advances in behavioral assessment of individuals with disorders of consciousness[J].Curr Opin Neurol,2007,20(6)∶614-619.

[10]Teasdale G,Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness.A practical scale[J].Lancet,1974,(7872)∶81-84.

[11]Teasdale G.Acute impairment of brain function-1.Assessing′conscious level′[J].Nurs Times,1975,71(24)∶914-917.

[12]Marion DW,Carlier PM.Problems with initial Glasgow Coma Scale assessment caused by prehospital treatment of patients with head injuries∶results of a national survey[J].JTrauma,1994,36 (1)∶89-95.

[13]Wijdicks EF.Clinical scales for comatose patients∶the GlasgowComa Scale in historical context and the new FOUR Score[J]. Rev Neurol Dis,2006,3(3)∶109-117.

[14]Wijdicks EF,Bam letWR,Maramattom BV,et al.Validation of a new coma scale∶The FOUR score[J].Ann Neurol,2005,58(4)∶585-593.

[15]Bruno MA,Ledoux D,Lambermont B,et al.Comparison of the full outline of unresponsiveness and Glasgow Liege Scale/Glasgow Coma Scale in an intensive care unit population[J].Neurocrit care,2011,15(3)∶447-453.

[16]Giacino JT,KalmarK,Whyte J.The JFK Coma Recovery Scale-Revised∶Measurement characteristics and diagnosticutility[J]. Arch Phys Med Rehabil,2004,85(12)∶2020-2029.

[17]Lovstad M,Froslie KF,Giacino JT,et al.Reliability and diagnostic characteristics of the JFK Coma Recovery Scale-Revised∶exploring the influence of rater′s level of experience[J]. JHead Trauma rehabilitation,2010,25(5)∶349-356.

[18]Schnakers C,Giacino J,Kalmar K,et al.Does the FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally conscious states? [J].Ann Neurol,2006,60(6)∶744-745.

[19]Seel RT,Sherer M,Whyte J,et al.Assessment scales for disorders of consciousness∶evidence-based recommendations for clinical practice and research[J].Arch Phys Med Rehabil,2010, 91(12)∶1795-1813.

[20]Giacino J,Kezmarsky M,DeLuca J,et al.Monitoring rate of recovery to predict outcome in minimally responsive patients[J]. Arch PhysMed Rehabil,1991,72(11)∶897-901.

[21]張瑛,何敏慧,趙發(fā)林,等.中文版CRS-R量表的信效度研究[J].護理與康復(fù),2013,12(8)∶715-721.

[22]Shiel A,Horn S,Wilson B,et al.TheWessex Head Injury Matrix (WHIM)main scale∶a preliminary report on a scale to assess and monitor patient recovery after severe head injury[J].Clin Rehabil, 2000,14(4)∶408-416.

[23]Hagen C,Malkmus D,Durham P.Levels of Cognitive Functions [C]//The rehabilitation of the head-injured adult∶Comprehensive Physical Management.Downey(CA)∶Professional Staff Association Rancho Los Amigos Hospital,1979.

[24]Gill-Thwaites H.The Sensory Modality Assessment Rehabilitation Technique∶a tool for assessment and treatment of patients with severe brain injury in a vegetative state[J].Brain Inj,1997,11 (10)∶723-734.

[25]Gill-Thwaites H,Munday R.The Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique (SMART)∶A comprehensive and integrated assessment and treatment protocol for the vegetative state and minimally responsive patient[J].Neuropsychol Rehabil, 1999,9(3-4)∶305-320.

[26]Schnakers C,Chatelle C,Vanhaudenhuyse A,et al.The Nociception Coma Scale∶a new tool to assess nociception in disorders of consciousness[J].Pain,2010,148(2)∶215-219.

[27]Lovstad M,Froslie KF,Giacino JT,et al.Reliability and diagnostic characteristics of the JFK Coma Recovery Scale-Revised∶exploring the influence of rater′s level of experience[J]. JHead Ttrauma Rehabil,2010,25(5)∶349-356.

Common used coma scales in clinical

Zhang Haoju1,Yang Yi1,Xia Xiaoyu1,Xie Qiuyou2,Li Guanggang1,Wu Yuekui1,Dang Yuanyuan1,Yin Xiaoxiao1,He Jianghong1,Jiao Hui1,Yu Ronghao2, Huang Yonghua1,Xu Ruxiang1.1The Affiliated Bayi Brain Hospital,The Military General Hospital of Beijing PLA,Beijing 100700,China;2Departmen of Neurosurgery,The Military General Hospital of Guangzhou PLA,Guangzhou 510010,China

Xu Ruxiang,Email:xuruxiang@163.com

Patients once died from craniocerebral trauma and cerebrovascular event nowadays are probably survive thanks to the development ofmedicine,especially the Intensive care unit.Many of them suffer from disorder of consciousness in varying degrees during the recovery period of the injury. Some scales have been formulated to diagnose and to help assess the recovery of consciousness.The most commom Scales are GCS,FOUR,CRS-R,WHIM,SMART,etc.What advantages and disadvantages do these scales have and how to chose in clinicalwork?Here are some advices.

Disorders of consciousness; Vegetative state; Minimally conscious state; Coma scale

2015-12-04)

(本文編輯：楊藝)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.013

全軍青年培育基金孵化項目(15QNP006)；國自然青年項目(81200959)

100700北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院1；510010廣州，廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科2

徐如祥，Email∶xuruxiang@163.com

張昊駒,楊藝,夏小雨,等.臨床常用昏迷量表的應(yīng)用[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(1)∶51-53.