馮東俠

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美國(guó)的創(chuàng)傷急救和創(chuàng)傷系統(tǒng)

馮東俠

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)40歲以下的人群中，創(chuàng)傷排在死亡原因的首位，每年約有15萬(wàn)人，這是非常高的死亡率。同時(shí)，在美國(guó)因創(chuàng)傷所導(dǎo)致的永久性傷殘者是死亡人數(shù)的3倍，每年45萬(wàn)，這是一個(gè)很大的數(shù)字。在我們中國(guó)，現(xiàn)在還沒(méi)有具體的統(tǒng)計(jì)，但也會(huì)是一個(gè)比較驚人的數(shù)字。美國(guó)每年創(chuàng)傷所導(dǎo)致的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)損失是17億美金，所以不論對(duì)社會(huì)還是家庭，創(chuàng)傷所導(dǎo)致的后果都是非常嚴(yán)重的。

美國(guó)有一套比較完善的創(chuàng)傷系統(tǒng)，它的發(fā)展大概經(jīng)歷了30～40年的時(shí)間。但到目前為止，中國(guó)還沒(méi)有一個(gè)非常完善的創(chuàng)傷系統(tǒng)，這與美國(guó)相比還是存在差距的。我在美國(guó)從事神經(jīng)外科工作，平時(shí)值班經(jīng)常處理創(chuàng)傷，所以對(duì)他們的創(chuàng)傷系統(tǒng)也比較感興趣?，F(xiàn)在向大家簡(jiǎn)單匯報(bào)下這方面的情況。

創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展跟戰(zhàn)爭(zhēng)是密不可分的，美國(guó)創(chuàng)傷系統(tǒng)的水平高與它多年來(lái)不斷的戰(zhàn)爭(zhēng)是密切相關(guān)的。1861年美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)時(shí)的創(chuàng)傷死亡率是25%，從前線(xiàn)轉(zhuǎn)移傷員到后方一般需要72 h，當(dāng)時(shí)的主要工具是馬車(chē)。到了一戰(zhàn)時(shí)，1914年，死亡率是8.6%，當(dāng)時(shí)已經(jīng)開(kāi)始用汽車(chē)作為救護(hù)車(chē)了，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間也縮短為8 h。1939年二戰(zhàn)時(shí)，美軍死亡率已經(jīng)顯著地降到4.5%，這個(gè)數(shù)字降低得非?？欤D(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間也縮短為4 h。當(dāng)時(shí)死亡率下降的原因主要有兩個(gè)方面：第一是大量使用救護(hù)車(chē)；第二是在前線(xiàn)一線(xiàn)部隊(duì)里面派出了醫(yī)療兵，每排每班都有會(huì)急救的醫(yī)療兵；同時(shí)，二戰(zhàn)時(shí)他們已經(jīng)開(kāi)始采用新鮮血漿，而且抗休克以及抗菌素，特別是青霉素的使用也降低了死亡率。1950年的朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，美軍的死亡率只有2.5%，他們當(dāng)時(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間已經(jīng)縮短為1.25 h，開(kāi)始使用直升飛機(jī)作為救護(hù)的工具，且在離前線(xiàn)不遠(yuǎn)的地方建立前線(xiàn)野戰(zhàn)醫(yī)院，在野戰(zhàn)醫(yī)院就可以進(jìn)行各類(lèi)手術(shù)。隨著戰(zhàn)爭(zhēng)水平的提高，美國(guó)的急救系統(tǒng)尤其是野戰(zhàn)醫(yī)院的設(shè)施也逐步提高。越南戰(zhàn)爭(zhēng)發(fā)生在1965～1972年，死亡率已經(jīng)降為1.9%，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間縮短為27 min，就是大量使用直升飛機(jī)、醫(yī)療兵以及固定翼飛機(jī)。他們把傷員從陸地轉(zhuǎn)運(yùn)至航空母艦上時(shí)有時(shí)候使用固定翼，陸地上則大部分使用直升飛機(jī)。二戰(zhàn)以后，在1952年的時(shí)候，美國(guó)外科學(xué)會(huì)對(duì)創(chuàng)傷非常重視，建立了“創(chuàng)傷外科委員會(huì)”的機(jī)構(gòu)。1966年，美國(guó)的第一個(gè)創(chuàng)傷中心成立，分別設(shè)立在舊金山和芝加哥。1969年，在馬里蘭州建立了美國(guó)范圍內(nèi)的第一個(gè)創(chuàng)傷系統(tǒng)。今天我重點(diǎn)講下創(chuàng)傷系統(tǒng)和創(chuàng)傷中心。

在60年代以后，美國(guó)高速公路飛速發(fā)展，汽車(chē)保有量顯著增加，交通事故的發(fā)生也越來(lái)越高。面對(duì)這樣的情況，美國(guó)科學(xué)院遞交了一個(gè)白皮書(shū)，說(shuō)明了創(chuàng)傷事故后主要面對(duì)的是兩個(gè)打擊：第一是創(chuàng)傷發(fā)生的當(dāng)時(shí)，所發(fā)生創(chuàng)傷的嚴(yán)重性；第二是創(chuàng)傷發(fā)生以后，如果患者得不到及時(shí)有效的治療也會(huì)受到第二次打擊。因此他們向國(guó)會(huì)遞交了一份法案，就是1966年的國(guó)會(huì)通過(guò)的 《公路安全法案》(highway safety act of 1966)。這份法案由美國(guó)的科學(xué)院遞交，就說(shuō)明當(dāng)時(shí)美國(guó)的有識(shí)之士在20世紀(jì)60年代就充分考慮到了通過(guò)法律的形式來(lái)降低死亡率，降低創(chuàng)傷所導(dǎo)致的危害，并將此作為政府應(yīng)重視的工作。

美國(guó)有個(gè)第三方機(jī)構(gòu)，人們稱(chēng)之為美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American college of surgeons，ACS)，相當(dāng)于中國(guó)的醫(yī)學(xué)會(huì)，但它的權(quán)利非常大。ACS是一個(gè)科學(xué)教育機(jī)構(gòu)，是有關(guān)外科醫(yī)生教學(xué)和科研的，成立于1913年，主要目的是為了提高外科病人的管理水平、外科醫(yī)生的治療水平以及為外科醫(yī)生的教育和培養(yǎng)提供途徑，提高設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)90年代時(shí)，ACS就提出了全國(guó)創(chuàng)傷系統(tǒng)的計(jì)劃和發(fā)展這樣的法律，該法律必須通過(guò)國(guó)會(huì)，也就相當(dāng)于要通過(guò)我們?nèi)舜蟆⒄f(xié)。通過(guò)之后，該法律對(duì)于美國(guó)全國(guó)的創(chuàng)傷系統(tǒng)的建設(shè)、計(jì)劃、資助，以及州范圍內(nèi)的創(chuàng)傷管理、組織、領(lǐng)導(dǎo)等等一系列的問(wèn)題，都提出了綱要性發(fā)展的計(jì)劃。

美國(guó)的創(chuàng)傷系統(tǒng)一般是以州為基礎(chǔ)，不是全國(guó)性的，每個(gè)州情況都不一樣。創(chuàng)傷系統(tǒng)是以州為單位建立的管理嚴(yán)密、內(nèi)部協(xié)調(diào)有方、與當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生系統(tǒng)相結(jié)合的系統(tǒng)。它的公眾目標(biāo)是為所有嚴(yán)重的創(chuàng)傷病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，且主要目標(biāo)是重型創(chuàng)傷，不是輕傷，目的是減少創(chuàng)傷所導(dǎo)致的死亡率，減少創(chuàng)傷所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)損失，同時(shí)提高創(chuàng)傷系統(tǒng)內(nèi)部各個(gè)部門(mén)的工作效果。在美國(guó)，創(chuàng)傷系統(tǒng)主要包括以下幾個(gè)方面：首先是創(chuàng)傷醫(yī)療急救系統(tǒng) (emergency medical services&trauma system，EMS)，就是我們現(xiàn)在的120急救系統(tǒng)；然后是醫(yī)院的急診室；第三部分是醫(yī)院的ICU，主要是外科的ICU；第四部分是病人出院以后的康復(fù)；第五部分則主要是病人康復(fù)完后，回歸家庭以后，社區(qū)和社會(huì)對(duì)這些創(chuàng)傷病人的管理；第六是創(chuàng)傷的預(yù)防。在美國(guó)有這樣一種觀(guān)點(diǎn)，創(chuàng)傷是完全可以預(yù)防的。有很多疾病是難以預(yù)防的，但他們認(rèn)為創(chuàng)傷是可以預(yù)防的一種疾病。還有就是創(chuàng)傷的研究、教育和災(zāi)難的應(yīng)對(duì)，例如地震、海嘯等自然災(zāi)害發(fā)生以后的預(yù)案，美國(guó)是一個(gè)幅員遼闊的國(guó)家，自然災(zāi)害非常多，尤其龍卷風(fēng)特別多，而且往往是毀滅性的，所以美國(guó)對(duì)此也很重視。

一般創(chuàng)傷系統(tǒng)是在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生交通事故或者自然災(zāi)害以后通過(guò)911的接線(xiàn)員報(bào)警，然后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的傷員處置和現(xiàn)場(chǎng)傷員的分類(lèi)，再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，最后送到合適的創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治。

整個(gè)創(chuàng)傷系統(tǒng)是一個(gè)組織有方的環(huán)形結(jié)構(gòu)。損傷發(fā)生以后急救系統(tǒng)快速到達(dá)，急救系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)處理，特別重要的一點(diǎn)就是現(xiàn)場(chǎng)傷員的分類(lèi)。美國(guó)有一個(gè)傷員分類(lèi)的機(jī)構(gòu)，有專(zhuān)門(mén)的指南，哪些傷員屬于很?chē)?yán)重，哪些傷員屬于比較嚴(yán)重都分得很清楚，根據(jù)傷員損傷性質(zhì)送往不同的創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治。

針對(duì)救治以后的康復(fù)問(wèn)題美國(guó)比中國(guó)則要更重視。他們的康復(fù)從ICU開(kāi)始進(jìn)行床邊康復(fù)，以后的中心病房和普通病房的創(chuàng)傷康復(fù)一直貫穿整個(gè)住院過(guò)程，病人出院以后到康復(fù)醫(yī)院，回歸家庭以后也還有當(dāng)?shù)氐目祻?fù)醫(yī)生和康復(fù)護(hù)士到家里來(lái)協(xié)助康復(fù)，所以康復(fù)是貫穿全過(guò)程的。

中國(guó)在120系統(tǒng)這一部分已經(jīng)發(fā)展得很好了。美國(guó)EMS跟中國(guó)所不同的地方，除了裝備比較好以外，在于很多城市的EMS機(jī)構(gòu)不完全是由政府來(lái)主導(dǎo)的，它往往是私立的，包括私立的直升機(jī)救護(hù)公司、救護(hù)車(chē)。政府購(gòu)買(mǎi)這種服務(wù)，然后為老百姓提供。EMS的有關(guān)部門(mén)，包括很多國(guó)有的和很多私立的，他們交通運(yùn)輸?shù)木W(wǎng)絡(luò)、通訊網(wǎng)絡(luò)，以及高度受訓(xùn)的EMS的工作人員都是非常職業(yè)化的，這些我們從電視上都看到過(guò)。關(guān)于直升飛機(jī)和救護(hù)車(chē)的問(wèn)題，直升飛機(jī)在美國(guó)的使用量非常大，但也不會(huì)亂用，一般都是根據(jù)患者的病情與距離來(lái)判斷是不是使用直升飛機(jī)。美國(guó)的一級(jí)急救中心基本都有直升飛機(jī)停機(jī)坪，這是很普及的。我們國(guó)家的這方面也在發(fā)展，但是成本比較高。在美國(guó)，如果病人從200公里以外轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)來(lái)，一般用直升飛機(jī)的話(huà)要花費(fèi)4萬(wàn)美元。這4萬(wàn)美元是誰(shuí)承擔(dān)？病人家屬自己肯定承擔(dān)不了，那么就由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)時(shí)就會(huì)反復(fù)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題：病人轉(zhuǎn)送不能用救護(hù)車(chē)嗎，你偏要用直升飛機(jī)嗎，你用直升飛機(jī)的理由是什么，所以國(guó)外也會(huì)涉及到經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。中國(guó)現(xiàn)在有幾個(gè)中心也在用直升飛機(jī)，但是將來(lái)我們中國(guó)的直升飛機(jī)費(fèi)用患者能承擔(dān)嗎，保險(xiǎn)公司能承擔(dān)嗎？現(xiàn)在剛剛起步，很快現(xiàn)實(shí)問(wèn)題就會(huì)出現(xiàn)，主要就是直升飛機(jī)的使用成本非常高。

EMS系統(tǒng)我就不多說(shuō)了，但有些問(wèn)題想強(qiáng)調(diào)一下。首先，EMS把傷員分類(lèi)以后是把傷員送往最近的最合適的醫(yī)院，中國(guó)120的病人送往哪里，大家都知道，這個(gè)里面比較復(fù)雜。可能送到最近的醫(yī)院應(yīng)該是最有道理的，但有時(shí)候也不一定送最近的，這里面還有一些復(fù)雜的社會(huì)背景。美國(guó)則認(rèn)為應(yīng)該送到最近的和最合適的，等會(huì)我會(huì)再?gòu)?qiáng)調(diào)。第二，美國(guó)的現(xiàn)場(chǎng)急救人員會(huì)對(duì)病人的受傷機(jī)理進(jìn)行初步的分析，通過(guò)受傷機(jī)理的判斷受傷的嚴(yán)重性和受傷的部位。還有醫(yī)療輔助人員，他們不是醫(yī)生，但是他們都受過(guò)訓(xùn)練，知道傷勢(shì)的情況，所以可以對(duì)病人的傷情進(jìn)行大膽超前的預(yù)測(cè)傷情進(jìn)行預(yù)估和猜測(cè)。

所謂的受傷以后三個(gè)時(shí)間段，受傷后1 h的死亡率最高，第二就是1～4 h，死亡率排在第三的就是1～6個(gè)星期。因此我們關(guān)鍵要抓住第一個(gè)小時(shí)，第一個(gè)小時(shí)如果抓住的話(huà)就是損傷和修復(fù)，不然就是損傷和死亡。創(chuàng)傷以后第一個(gè)小時(shí)我們稱(chēng)之為黃金一小時(shí)，如果患者能夠在這一小時(shí)里得到非常好的處理和轉(zhuǎn)運(yùn)，那么死亡率就比較低，時(shí)間越短越好，這個(gè)比較大的課題今天就不說(shuō)了。美國(guó)概念里有白金十分鐘。病人受傷以后的現(xiàn)場(chǎng)處置越快越好，我們稱(chēng)之為白金十分鐘。第三個(gè)問(wèn)題就是空中轉(zhuǎn)運(yùn)，美國(guó)空中轉(zhuǎn)運(yùn)非常頻繁，我們住在醫(yī)院旁邊晚上有時(shí)都會(huì)被直升飛機(jī)聲音鬧醒，在美國(guó)學(xué)習(xí)的醫(yī)生都有這種經(jīng)驗(yàn)，直升機(jī)的使用頻率非常的高。

發(fā)生車(chē)禍以后首先就是要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)病人進(jìn)行分類(lèi)，美國(guó)疾病控制中心下面有專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行經(jīng)常性的更新?，F(xiàn)在看到的這個(gè)版本是2012年的，分為四個(gè)部分。格拉斯哥評(píng)分小于13分，血壓小于90 mmHg，呼吸小于10次或者大于29次等等，這類(lèi)病人就要送往最高級(jí)別的創(chuàng)傷中心。如果不達(dá)標(biāo)就往第二步，這樣一步步按照程序來(lái)，任何人不能違反。如果違反被家屬知道后是可以控告EMS的，所以它完全是一個(gè)程序化的東西。當(dāng)然這需要人來(lái)操作，如果現(xiàn)場(chǎng)人員有疑問(wèn)不知將病人往哪里送，可以跟后方的醫(yī)生電話(huà)聯(lián)系。

談到創(chuàng)傷中心(trauma center)，在座很多醫(yī)生經(jīng)常讀歐美的文獻(xiàn)，里面就經(jīng)常提到“trauma center”，到底什么叫一級(jí)創(chuàng)傷中心，什么叫二級(jí)，什么叫三級(jí)，大家可能沒(méi)有概念，因?yàn)槲覀儑?guó)家現(xiàn)在沒(méi)有這個(gè)級(jí)別的分類(lèi)。創(chuàng)傷中心首先是醫(yī)院，然后要為嚴(yán)重?fù)p傷的患者提供多學(xué)科專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，這要求必須有足夠的能力以及設(shè)備并且得到當(dāng)?shù)刂菡闹付ǎ瑫r(shí)通過(guò)ACS反復(fù)的現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)和檢查。創(chuàng)傷中心必須具備兩個(gè)條件：第一，當(dāng)?shù)氐闹菡付ㄋ鼮閯?chuàng)傷中心，第二必須得到美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)的現(xiàn)場(chǎng)考核。這就相當(dāng)于我們?nèi)揍t(yī)院的考核一樣，美國(guó)的創(chuàng)傷中心一般根據(jù)醫(yī)院的條件來(lái)劃分為四級(jí)。創(chuàng)傷中心必須通過(guò)ACS的評(píng)估，ACS幫助醫(yī)院提高硬件和軟件來(lái)通過(guò)評(píng)審。這是2014版的ACS對(duì)于美國(guó)創(chuàng)傷中心和創(chuàng)傷管理的一個(gè)指導(dǎo)性的綱要，現(xiàn)在是最新版，是評(píng)審創(chuàng)傷中心時(shí)一定要達(dá)到的要求。如果達(dá)不到，創(chuàng)傷中心的牌子是要被拿掉的。

所謂一級(jí)創(chuàng)傷中心是要為整個(gè)區(qū)域創(chuàng)傷外科病人提供最高級(jí)別的外科治療，是非局限全覆蓋的，并且要提供24 h×7d全天候的服務(wù)，就是在任何時(shí)間都要開(kāi)門(mén)。大家可能對(duì)此不以為然，因?yàn)槲覀冎袊?guó)醫(yī)院肯定是每天24 h每周7 d開(kāi)門(mén)，但這要求全部時(shí)間段各個(gè)亞專(zhuān)科的醫(yī)生都要在崗。這對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)也不是問(wèn)題，但是對(duì)美國(guó)就是問(wèn)題。為什么？因?yàn)槊绹?guó)專(zhuān)科醫(yī)生的待遇特別高，尤其神經(jīng)外科醫(yī)生，這種情況下醫(yī)院聘請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生時(shí)就要考慮到底是聘請(qǐng)3個(gè)，還是2個(gè)，還是1個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生。一級(jí)創(chuàng)傷中心要求骨科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生、麻醉科、急診科、放射科、內(nèi)科、口腔額面外科、重癥監(jiān)護(hù)等所有的醫(yī)生24 h之內(nèi)都能隨時(shí)到達(dá)急診室。整個(gè)創(chuàng)傷系統(tǒng)的運(yùn)作中普外科醫(yī)生里的創(chuàng)傷外科醫(yī)生是唱主角的，為什么？創(chuàng)傷病人到了急癥室以后創(chuàng)傷外科醫(yī)生必須在場(chǎng)，他才能根據(jù)情況比如說(shuō)病人的神經(jīng)外科情況馬上通知神經(jīng)外科，然后醫(yī)院就要求20 min之內(nèi)必須到達(dá)急診室。這么多專(zhuān)科醫(yī)生全部配備的話(huà)醫(yī)院就要招聘很多醫(yī)生，代價(jià)就非常高，因?yàn)槊绹?guó)的人力資源成本高。所以對(duì)醫(yī)院來(lái)講，創(chuàng)傷中心必須有政府的資助才有足夠的經(jīng)濟(jì)能力招這么多醫(yī)生，具備24 h全天候的能力。一級(jí)創(chuàng)傷中心還必須有教育項(xiàng)目，也就是有我們的住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目和進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目，且要具備創(chuàng)傷方面的科研能力，同時(shí)還是整個(gè)社區(qū)創(chuàng)傷預(yù)防和教育的領(lǐng)頭單位，另外醫(yī)院還必須向周邊地區(qū)小醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，是周邊地區(qū)創(chuàng)傷病人轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院。所以一級(jí)創(chuàng)傷中心要求是我們大學(xué)教學(xué)院的這種性質(zhì)，具備臨床、科研、教學(xué)、健康教育等等所有功能的中心，才可以成為一級(jí)創(chuàng)傷急救中心。在美國(guó)成為一級(jí)創(chuàng)傷急救中心是一種榮譽(yù)，如果能夠成為一級(jí)創(chuàng)傷中心就可以吸引大量的創(chuàng)傷病人，可以極大地增強(qiáng)老百姓的信任，所以許多醫(yī)院都全力以赴爭(zhēng)取成為一級(jí)創(chuàng)傷中心。

美國(guó)的二級(jí)創(chuàng)傷中心跟一級(jí)創(chuàng)傷中心基本上大同小異。二級(jí)創(chuàng)傷中心的臨床能力和亞專(zhuān)科能力跟一級(jí)創(chuàng)傷中心基本上是一樣的，但是二級(jí)創(chuàng)傷中心它沒(méi)有科研和教育這個(gè)功能。那么為什么要設(shè)立二級(jí)創(chuàng)傷中心？大部分二級(jí)創(chuàng)傷中心都是美國(guó)的一些私立醫(yī)院，臨床水平很高但是它沒(méi)有教學(xué)和科研功能，但搶救病人也是毫不含糊的，所以二級(jí)跟一級(jí)就是個(gè)學(xué)術(shù)方面的差距。三級(jí)創(chuàng)傷中心則是社區(qū)的創(chuàng)傷中心，有急癥室也有大外科，例如骨科。但它不具備頜面外科、神經(jīng)外科這些小的專(zhuān)科，所以三級(jí)創(chuàng)傷中心遇到復(fù)雜的創(chuàng)傷，尤其多發(fā)傷，就必須轉(zhuǎn)運(yùn)到二級(jí)和一級(jí)創(chuàng)傷中心。四級(jí)創(chuàng)傷中心就是比較偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院，它完全沒(méi)有能力來(lái)處理創(chuàng)傷。所以來(lái)病人做好穩(wěn)定之后就馬上進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。這就是一、二、三、四級(jí)的概念，在美國(guó)的情況大概就是這樣，有些州還有五級(jí)創(chuàng)傷中心這里就不多講了。

這是美國(guó)創(chuàng)傷醫(yī)院的分布表，到目前為止美國(guó)全國(guó)的一級(jí)創(chuàng)傷中心有203所都是通過(guò)ACS認(rèn)證的，96所還沒(méi)有認(rèn)證，也就是說(shuō)美國(guó)有很多創(chuàng)傷中心是掛牌的，但是它還沒(méi)有得到國(guó)家的認(rèn)證，還沒(méi)通過(guò)ACS的認(rèn)證。為什么出現(xiàn)這種情況？是因?yàn)锳CS設(shè)置的要求太高難以通過(guò)。它已經(jīng)開(kāi)張營(yíng)業(yè)了，但并沒(méi)有通過(guò)認(rèn)證，在美國(guó)還有96所這樣的情況，因?yàn)槿嗣P(guān)天，設(shè)置了高標(biāo)準(zhǔn)就要按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去辦，達(dá)不到要求只能說(shuō)你是創(chuàng)傷中心，但沒(méi)有被認(rèn)證核準(zhǔn)。這是這三個(gè)城市，圣地亞哥、洛杉磯和坦帕在建立創(chuàng)傷中心前后死亡率的對(duì)比，就初步說(shuō)明創(chuàng)傷是可以預(yù)防的。因?yàn)樵趧?chuàng)傷系統(tǒng)成立了以后，死亡率明顯下來(lái)了，這是數(shù)據(jù)可以說(shuō)明的。這是美國(guó)加州、紐約州、伊利諾伊州、佛羅里達(dá)州、麻省、賓夕法尼亞州、華盛頓州創(chuàng)傷系統(tǒng)和交通事故死亡率對(duì)比，創(chuàng)傷系統(tǒng)建立以后死亡率也是明顯下降，這些數(shù)據(jù)都說(shuō)明了問(wèn)題。

這張圖是2000年的關(guān)于創(chuàng)傷系統(tǒng)發(fā)展的一篇文章，政府給這家醫(yī)院掛牌創(chuàng)傷中心以后，它的死亡率更是逐步下降了。這說(shuō)明掛牌以后它對(duì)自己提出了更高的要求，為了通過(guò)國(guó)家的驗(yàn)收，死亡率也在逐漸下降，這說(shuō)明高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求確實(shí)降低了死亡率。這是發(fā)表在《新英格蘭雜志》的一篇文章，由美國(guó)人寫(xiě)的，也是個(gè)多中心的研究。該文章說(shuō)明的是病人送往一級(jí)創(chuàng)傷中心的死亡率確實(shí)比送往其它醫(yī)院死亡率下降了25%，就是說(shuō)醫(yī)院不是創(chuàng)傷中心，病人送過(guò)去的死亡率就比較高。所以創(chuàng)傷系統(tǒng)從統(tǒng)計(jì)學(xué)上來(lái)講確實(shí)可以挽救病人的生命。通過(guò)設(shè)置高標(biāo)準(zhǔn)提高人員的水平推動(dòng)創(chuàng)傷的預(yù)防，然后增強(qiáng)創(chuàng)傷的救治功能，提高通訊和網(wǎng)絡(luò)的功能。

回顧我國(guó)創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展，我們的每個(gè)省還缺乏這樣的系統(tǒng)。中國(guó)在卒中方面大家很賣(mài)力很起勁，但是對(duì)創(chuàng)傷好像不是特別賣(mài)力，我想還是需要專(zhuān)家來(lái)推動(dòng)這件事情。卒中現(xiàn)在在各個(gè)地方都很重視，但感覺(jué)對(duì)創(chuàng)傷已經(jīng)有些熟視無(wú)睹了。

創(chuàng)傷發(fā)生以后需要把病人及時(shí)送到正確的地方。以前認(rèn)為，創(chuàng)傷以后把病人送到最近的地方可以得到最快的搶救。這是當(dāng)時(shí)的理念，但現(xiàn)在不這樣想了。現(xiàn)在的觀(guān)點(diǎn)是把病人送到最近的但也最合適的醫(yī)院，也就是說(shuō)如果這家醫(yī)院是創(chuàng)傷中心，那家醫(yī)院不是，就可能要往創(chuàng)傷中心送。因?yàn)樗墙?jīng)過(guò)國(guó)家驗(yàn)證的，有可靠的金字招牌。所以我想我們中國(guó)能不能也模仿美國(guó)建立一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)創(chuàng)傷中心，這可能也是當(dāng)務(wù)之急，現(xiàn)在的問(wèn)題是我們推動(dòng)的人不多。

這是美國(guó)全國(guó)450家一級(jí)和二級(jí)創(chuàng)傷中心的分布圖，可以看到在東海岸和西海岸創(chuàng)傷中心比較稠密，但是在中部地區(qū)的內(nèi)華達(dá)州、猶他州、科羅拉多州這些地方還是比較稀少，因?yàn)樗丝谏?。所以美?guó)的創(chuàng)傷中心在人口多的地方設(shè)施也都比較多。這個(gè)是最新的地圖，就是美國(guó)一級(jí)、二級(jí)創(chuàng)傷中心在2010年的地圖。這里面美國(guó)的創(chuàng)傷系統(tǒng)覆蓋了90.38%的人口，地圖上面灰顏色地方是90%的人口和34.8%的國(guó)土面積。在這個(gè)灰顏色的地方直升飛機(jī)和救護(hù)車(chē)可以在60 min內(nèi)抵達(dá)，這是非常驚人的。美國(guó)國(guó)土面積非常大，但在這樣35%的土地上居住了90%的人口，并且直升飛機(jī)和救護(hù)車(chē)可以在60 min內(nèi)到達(dá)，這就反映出一個(gè)非常健全的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)。

美國(guó)創(chuàng)傷系統(tǒng)雖然各方面都比較先進(jìn)，但是也存在很多問(wèn)題。根據(jù)我目前自己的觀(guān)察以及看過(guò)的文獻(xiàn)和政府文件，感覺(jué)現(xiàn)在有些美國(guó)的外科醫(yī)生，他們對(duì)創(chuàng)傷的處理也缺乏一種熱情，因?yàn)槿绻麤](méi)有奉獻(xiàn)精神的話(huà)，做創(chuàng)傷是很辛苦的，沒(méi)日沒(méi)夜。第二是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院的學(xué)生對(duì)于將來(lái)選擇創(chuàng)傷外科醫(yī)生成為他們職業(yè)的興趣也不大。美國(guó)的孩子比較現(xiàn)實(shí)，想多賺錢(qián)，但是最好輕松一些，比如像皮膚科等比較輕松但錢(qián)很多，而創(chuàng)傷外科對(duì)他們吸引力不大。

整個(gè)美國(guó)的創(chuàng)傷系統(tǒng)并不是說(shuō)十全十美，我剛才講很多創(chuàng)傷中心是掛牌的，但是還沒(méi)有得到國(guó)家的考核。每年國(guó)家都來(lái)考核，但每年都通不過(guò)，就不能給它掛牌和授權(quán)。第二，美國(guó)還有一些州還沒(méi)有創(chuàng)傷系統(tǒng)，當(dāng)然現(xiàn)在大部分有了，但是創(chuàng)傷系統(tǒng)在有些州發(fā)達(dá)，有些州則欠發(fā)達(dá)，老少邊窮地區(qū)美國(guó)也是有的，尤其中部地區(qū)。在創(chuàng)傷的急救系統(tǒng)管理方面也是有欠缺的，并不是非常滿(mǎn)意的。有些地區(qū)的康復(fù)非常好，但在有些地區(qū)的康復(fù)還達(dá)不到非常高的水平。奧巴馬總統(tǒng)上任以后，在大力推美國(guó)健康系統(tǒng)的發(fā)展。但美國(guó)也有自己國(guó)家的特點(diǎn)，因?yàn)榭偨y(tǒng)想做的事情有時(shí)候也做不到，所以美國(guó)的健保系統(tǒng)也是有很多問(wèn)題的。

2015-12-15)

(本文編輯：張麗)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.015

72201小石城，美國(guó)阿肯色醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科

馮東俠，Email：dfeng@uams.edu

馮東俠.美國(guó)的創(chuàng)傷急救和創(chuàng)傷系統(tǒng)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(1)∶57-60.