馬劍波 孫愷 馬沖 曹壘 趙建平 陳陸馗

青年腦卒中研究進展

馬劍波1孫愷2馬沖3曹壘3趙建平3陳陸馗4

腦卒中是導(dǎo)致人們致死、致殘的主要原因，現(xiàn)如今腦卒中的發(fā)病率逐年增高，而其發(fā)病年齡則呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。本文針對青年患者腦卒中的發(fā)病原因、危險因素、治療方法以及預(yù)后等方面作一綜述，旨在概括青年腦卒中目前的研究進展與研究方向，為疾病的研究提供相關(guān)參考。

腦卒中；青年人；病因；治療；預(yù)后

隨著當(dāng)今社會經(jīng)濟的飛躍發(fā)展，人民生活水平的提高，飲食習(xí)慣、飲食內(nèi)容的改變以及工作壓力的增加，腦卒中的發(fā)病率逐年增高，而其發(fā)病年齡則呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。本文針對青年患者腦卒中的發(fā)病原因、危險因素、治療方法以及預(yù)后等方面作一綜述，旨在概括青年腦卒中目前的研究進展與研究方向，為疾病的研究提供相關(guān)參考。

目前，心臟病、腦卒中、癌癥已成為全世界人類死亡率最高的三大疾病，其中，腦卒中致殘率居各疾病之首位，青年人群發(fā)生腦卒中，不僅是社會的損失，而且給家庭、社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。此外，青年腦卒中對患者的生活質(zhì)量還產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。青年人群腦卒中的發(fā)病原因與中老年人群相比更為復(fù)雜多樣，治療方法、預(yù)后亦有著許多的不同之處。

在過去，腦卒中系中老年人群中發(fā)病率較高，久而久之，人們接受了腦卒中是老年病的說法，一直認(rèn)為腦卒中是老年疾病。然而，在近年來的許多文獻報道中發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病年齡趨于年輕化，青年腦卒中是指年齡≤45歲的成年人所發(fā)生的腦卒中。在過去的20年，西方國家的青年腦卒中發(fā)患者數(shù)占整個卒中發(fā)患者數(shù)的5%以下，而發(fā)展中國家的青年腦卒中發(fā)患者數(shù)占整個卒中發(fā)患者數(shù)的19%～30%之間[4,5]。近幾年來不斷有學(xué)者對腦卒中發(fā)病情況進行調(diào)查研究，近年來的資料表明，青年人群中腦卒中的發(fā)病率較前明顯增加。國內(nèi)有學(xué)者研究報道，我國35～45歲青年腦卒中發(fā)病率約為41～237/10萬。青年腦卒中發(fā)病率的增高，引起了越來越多的腦血管病研究者對其的重視。

雖然青年人與老年人相比，其腦卒中危險因素少，但是青年人的腦卒中卻嚴(yán)重影響了其早年的正常工作與生活。

腦卒中分為出血性腦卒中與缺血性腦卒中，下面筆者針對腦卒中的危險因素、目前的診療方案等進行分析。

一、危險因素

1.高血壓 青年腦卒中的危險因素之一則為高血壓，有不少調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，青年出血性腦卒中多是由血壓過高引起。Sandoval等[1]研究發(fā)現(xiàn)，由血壓過高引起的青年出血性腦卒中(青年腦出血)與其它原因引起的青年出血性腦卒中有著更差的預(yù)后、更高的死亡率、致殘率，并且易復(fù)發(fā)。血壓長期處于高水平可使血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞受到影響，產(chǎn)生一系列病變，其主要損傷是動脈內(nèi)膜增生和纖維素樣壞死，并且可以促進脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜下的沉積，促進動脈粥樣硬化的形成。此外，在高血壓的影響下，動脈血管壁的薄弱部分向外膨出形成微動脈瘤，在血壓突然驟變時可導(dǎo)致微動脈瘤破裂，進而導(dǎo)致腦出血。嚴(yán)重動脈粥樣硬化時，驟升的血壓可直接沖破硬化的血管壁，造成腦出血。高血壓可以促進動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，血流異常的沖刷，使附壁血栓脫落時，亦可以造成腦梗塞，即缺血性腦卒中。

2.不良生活習(xí)慣 (1)吸煙：當(dāng)前已有不少研究證實吸煙是引起心腦血管疾病發(fā)病的又一獨立危險因素，而它是可控可預(yù)防的。尤其對于高血壓病患者，吸煙更容易促進腦出血的發(fā)生。煙草在燃燒時可產(chǎn)生尼古丁和一氧化碳，它們作用于人體后可產(chǎn)生不同的危害。尼古丁又稱煙堿，它是一種生物堿，存在于茄科植物中，亦是煙草中的重要成分，尼古丁經(jīng)肺泡入血后對N1、N2受體及中樞神經(jīng)均有作用，它可以順利透過血腦屏障。尼古丁可與煙堿型乙酰膽堿受體緊密結(jié)合，使兒茶酚胺分泌增加，進而有提高心率、收縮血管的作用，引起血壓升高、凝血功能改變。有研究發(fā)現(xiàn)，與不吸煙的腦卒中患者相比，在未來的十年內(nèi)，腦卒中后有吸煙嗜好的患者死亡率、腦卒中復(fù)發(fā)幾率均顯著增加。煙草燃燒時產(chǎn)生的尼古丁和一氧化碳對脂質(zhì)代謝有一定影響，長期吸煙者體內(nèi)的低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白下降、血液粘滯度增加，進而導(dǎo)致并加速了動脈粥樣硬化形成。在當(dāng)血壓的波動變化時，則可引起腦卒中的發(fā)生。

(2)飲酒：酒精可以激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)，RAS不僅存在于循環(huán)系統(tǒng)中，還存在于血管壁、心臟、腎臟、腎上腺等主要組織中，共同參與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)。RAS被激活后，機體出現(xiàn)水鈉潴留、血管收縮、血壓升高，高血壓造成動脈粥樣硬化，結(jié)果可引起腦卒中。長期飲酒亦可導(dǎo)致體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常，酒精可減慢脂肪酸氧化，對膳食脂質(zhì)的體內(nèi)儲存提供了有利的條件，還可以引起肝臟脂肪合成增多、血清甘油三酯水平增高，促進動脈粥樣硬化形成、體內(nèi)小動脈纖維素樣壞死、玻璃樣變，亦是導(dǎo)致腦卒中的主要危險因素。此外，飲酒還可以誘發(fā)心律不齊、血小板功能異常、凝血系統(tǒng)激活、改變腦血流動力學(xué)等。青年人群在飲酒量方面欠節(jié)制，長期飲酒的青年人在過度飲酒后，血壓急劇升高，突發(fā)腦卒中的風(fēng)險大大增高。

3.血脂水平異常 血脂水平異常是引起動脈粥樣硬化的主要原因，極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白在血清中水平的增高則可以導(dǎo)致動脈粥樣硬化，甘油三酯通常為較大的顆粒，因此，它們進入動脈內(nèi)膜下層是相當(dāng)困難的。然而，甘油三酯卻可以促使低密度脂蛋白在動脈內(nèi)膜下沉積，進而導(dǎo)致了動脈粥樣硬化形成，其表現(xiàn)為血管彈性減低、官腔狹窄、脆性增加，高血壓致使血流沖刷血管內(nèi)膜、損傷血管內(nèi)膜，而血管內(nèi)膜損傷后則易引起膽固醇、脂質(zhì)沉積，進而加重動脈粥樣硬化，二者可形成惡性循環(huán)。Zodpey等[2]研究表明，青年人群中的腦卒中患者的膽固醇水平、甘油三酯水平、脂蛋白水平以及地不讀脂蛋白水平較同齡正常人群明顯增高。早在2003年，Segal等[3]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，血清膽固醇水平增高是腦出血的獨立危險因素，在高血壓病的患者中，其發(fā)生腦出血的風(fēng)險則更高。

4.高同型半胱氨酸血癥 同型半胱氨酸是蛋白質(zhì)在代謝過程中降解出的產(chǎn)物。正常人體內(nèi)血液中的同型半胱氨酸在相關(guān)酶、維生素B6、葉酸的共同參與下，降解為半胱氨酸，進而轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠值鞍踪|(zhì)。機體因各種原因出現(xiàn)代謝異常時，同型半胱氨酸講解不完全或是無法降解而在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥。同型半胱氨酸血癥在血液中水平過高可以對血管內(nèi)皮造成不同程度的損害，包括血管內(nèi)皮增厚、粗糙、斑塊形成，進而導(dǎo)致血管腔狹窄、梗阻，則造成了心腦血管疾病的發(fā)生。Men等[4]研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸水平過高尤其在不穩(wěn)定斑塊形成的過程中起著重要作用。此外，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸可通過一系列機制促進血小板聚集，還可以增加腦卒中缺血再灌注損傷的概率。高同型半胱氨酸血癥是近年來眾多國際醫(yī)學(xué)、生物學(xué)學(xué)者研究的一個熱點話題，已有大量研究表明，血漿同型半胱氨酸水平的增高與缺血性腦卒中的風(fēng)險增加相關(guān)。缺血性腦卒中患者的同型半胱氨酸水平與正常同齡人群相比明顯增高。Tan等[5]在2002年對亞洲109例50歲以下的缺血性腦卒中患者進行了相關(guān)研究，分析腦卒中的危險因素，研究表明，高同型半胱氨酸血癥是亞洲青年腦卒中的危險因素，它與青年人腦卒中聯(lián)系緊密，血漿中同型半胱氨酸血癥水平的高低與發(fā)病風(fēng)險、發(fā)病程度成正相關(guān)。Boysen等[6]在研究同型半胱氨酸水平與卒中的風(fēng)險時發(fā)現(xiàn)，血漿中同型半胱氨酸水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)，血漿中同型半胱氨酸水平每增加5μmol/L時，腦卒中發(fā)生的相對風(fēng)險則增加了0.5～0.68，相反，而血漿中同型半胱氨酸水平每降低3μmol/L時，腦卒中發(fā)生的相對風(fēng)險則降低了19%～24%。因此，針對腦卒中的高危人群，應(yīng)定期予以血漿同型半胱氨酸檢測，如有發(fā)現(xiàn)其血漿同型半胱氨酸水平過高，應(yīng)及時糾正，減少因同型半胱氨酸水平過高引起的腦卒中發(fā)生率。

5.高尿酸血癥 尿酸是嘌呤堿基代謝的產(chǎn)物，它一部分來自體內(nèi)，一部分來自食物中的嘌呤分解、代謝。尿酸的主要合成場所為肝臟，體內(nèi)所有合成的尿酸，一小部分可以經(jīng)肝臟隨膽汁排泄，但絕大部分尿酸的排泄通過腎臟。尿酸是存在于人體中的最大的強還原性物質(zhì)，血尿酸水平對維持機體穩(wěn)態(tài)起著重要作用，尿酸水平過低或者過高均能夠?qū)C體造成不同程度的損傷。尿酸水平過低，則容易導(dǎo)致機體老化、腫瘤發(fā)生，而尿酸水平過高，則容易導(dǎo)致痛風(fēng)、尿毒癥等疾病。近年來又有研究表明，血尿酸水平與腦卒中的發(fā)病率、死亡率有關(guān)。有研究表明，血尿酸水平每升高1mg/dl(59.48mmol/L)，高血壓的發(fā)生風(fēng)險則增加13%。國內(nèi)學(xué)者在研究血尿酸水平與缺血性腦卒中相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者體內(nèi)血尿酸水平較高，因此血尿酸可能為缺血性腦卒中發(fā)生的一個獨立危險因素(OR=1.183，95%；CI：1.052～1.331；P=0.018)。近年，Seet等[7]對503例急性缺血性腦卒中的患者體內(nèi)尿酸水平與預(yù)后進行前瞻性隊列研究，研究結(jié)果表明患者在入院時的尿酸水平與患者發(fā)病12個月后神經(jīng)功能預(yù)后呈現(xiàn)“U”型關(guān)系，即較低、較高的尿酸水平均對缺血性腦卒中患者的預(yù)后有著不利影響。

6.感染 (1)中樞神經(jīng)系感染：荷蘭學(xué)者在一項前瞻性的病例對照研究中，對696例細菌性腦膜炎患者進行隨訪觀察，其中有174例(25%)出現(xiàn)了缺血性腦卒中。動脈性腦埂塞的一個重要機制便是血管炎癥，其中，最常見的為腦內(nèi)大血管、中等血管的炎癥，受累動脈內(nèi)膜反應(yīng)性增生，使管腔狹窄甚至閉塞。

(2)幽門螺桿菌感染：王玉梅和白彩琴[8]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)細胞毒素相關(guān)蛋白A(CagA)的幽門螺桿菌感染與缺血性腦卒中的發(fā)病存在一定關(guān)系。在對79例缺血性腦卒中患者血清中的HP-CagA-IgG抗體進行測定對比時發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中組的HP-CagA-IgG陽性率為39.4%，而對照組HP-CagA-IgG陽性率為19.7%，兩組比較具有顯著差異，因而得出結(jié)論：慢性幽門螺桿菌感染，尤其是產(chǎn)細胞毒素相關(guān)蛋白A的幽門螺桿菌感染是缺血性腦卒中的獨立危險因素。

(3)肺炎衣原體感染：肺炎衣原體是一種非常常見的呼吸道病原體，可以引起氣管炎、咽炎、鼻竇炎、中耳炎、腦膜炎等等。Elking等[9]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中的發(fā)病，尤其是首次發(fā)病與肺炎衣原體感染有密切關(guān)系，并且證實了肺炎衣原體感染是腦卒中的一個獨立危險因素。國內(nèi)鄒蓉等[10]通過酶聯(lián)免疫吸附試驗法對246例腦血管病 (缺血性腦卒中與出血性腦卒中)患者血清中肺炎衣原體特異性IgG抗體及肺炎衣原體特異性IgM進行檢測分析。僅IgM升高的為急性感染，而僅IgG升高的為慢性感染。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者中肺炎衣原體感染率為85.7%而對照組則為48.00%；整個腦血管病組(含腦出血、腦埂塞)肺炎衣原體慢性感染率為80.4%，與對照組相比有明顯差異。考慮其機理為肺炎衣原體感染后可產(chǎn)生大量免疫復(fù)合物，而形成的免疫復(fù)合物沉積在血管壁上，進而引起了局部血管的損傷，一方面更易引起脂質(zhì)沉積，另一方面改變了凝血功能。肺炎衣原體感染后可以誘發(fā)機體產(chǎn)生γ-干擾素、IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子等，這些因子參與機體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，影響了脂肪的代謝，刺激成纖維細胞和平滑肌細胞增殖，抑制了脂蛋白酶的活性，進一步促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。

(4)C反應(yīng)蛋白：炎癥反應(yīng)是缺血性腦卒中的一個重要危險因素，C反應(yīng)蛋白是參與動脈粥樣硬化形成的重要炎性因子。C反應(yīng)蛋白由白介素-6等因子刺激合成，合成場所在肝臟，是一種急性時相蛋白，一方面它可以反映機體炎癥狀態(tài)，另一方面還能參與動脈粥樣性化形成，并且可以使動脈粥樣性化斑塊失去穩(wěn)定性、促進斑塊帽的血栓形成，繼而導(dǎo)致血管腔閉塞，在神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)為缺血性腦卒中。國內(nèi)學(xué)者曾蓮意等[11]在測定急性腦梗塞患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白水平時發(fā)現(xiàn)其水平較正常對照組明顯增高，認(rèn)為C反應(yīng)蛋白水平是青年缺血性腦卒中的一個危險因素。Alvarez等[12]研究發(fā)現(xiàn)，高敏C反應(yīng)蛋白與頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的巨噬細胞、T淋巴細胞含量呈正相關(guān)，其中，不穩(wěn)定性斑塊者體內(nèi)的高敏C反應(yīng)蛋白含量較穩(wěn)定性斑塊患者高，有癥狀的患者體內(nèi)高敏C反應(yīng)蛋白含量高于無癥狀的患者。國內(nèi)羅梅等[13]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，血清高敏C反應(yīng)蛋白水平在缺血性腦卒中患者體內(nèi)含量高于正常健康人群，認(rèn)為高敏C反應(yīng)蛋白是缺血性腦卒中的又一獨立危險因素。Ridker[14]通過研究發(fā)現(xiàn)，高敏C反應(yīng)蛋白水平低于0.5mg/L的女性人群其卒中的危險程度最低，而當(dāng)高敏C反應(yīng)蛋白的水平在3mg/L以上時，危險程度則翻3倍。

7.睡眠呼吸暫停綜合癥 睡眠呼吸暫停綜合癥(sleep apnea syndrome，SAS)也是臨床上常見的疾病，它是以睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和反復(fù)發(fā)作的低氧血癥為特征，并且可以導(dǎo)致一系列病理生理改變。近年來國內(nèi)外不少研究報道表明SAS與腦血管病有著高度的相關(guān)性，并且是腦血管病的獨立危險因素。

SAS患者其睡眠周期發(fā)生改變，血小板促凝作用增加，因而使凝血功能發(fā)生了改變。再者，SAS患者在夜間睡眠時腦脊液生成增多，顱內(nèi)壓力增高，腦血流受到不同程度的影響。一方面，SAS通過某些病理生理的改變引起或者加重了腦血管病的發(fā)生與發(fā)展；另一方面，腦血管病也可以引起或者加重SAS，形成惡性循環(huán)。

二、病因

1.高血壓病 大部分腦出血的發(fā)病病因都是由高血壓病引起的，高血壓病是青年出血性腦卒中的一個重要危險因素。高血壓病在參與動脈粥樣硬化形成方面起著重要的角色，高血壓病引起動脈內(nèi)膜病變，脂質(zhì)、復(fù)合糖類更容易聚集在動脈內(nèi)膜下，進而引起動脈玻璃樣變性，動脈血管脆性增加、官腔變硬，在血壓突然波動時即可引起血管破裂出血，在神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)即為出血性腦卒中。此外，腦內(nèi)的動脈血管在長期高血壓的刺激下易形成微動脈瘤，在血壓波動時極易破裂出血。高血壓病的程度與腦血管病的發(fā)病率呈正相關(guān)關(guān)系。

2.腦血管畸形 青年腦卒中的原因多種多樣，尤其是出血性腦卒中，其原因多為腦血管畸形、先天或后天性心臟病、先天發(fā)育異常等，故在接診青年出血性腦卒中患者時，均應(yīng)注意排除是否存在腦血管畸形可能。

(1)顱內(nèi)動靜脈畸形：顱內(nèi)動靜脈畸形是神經(jīng)外科較常見的腦血管發(fā)育異常疾病，在病理方面屬于良性病變，臨床表現(xiàn)多以自發(fā)性腦出血、癲癇、反復(fù)發(fā)作性頭痛為表現(xiàn)，多青年發(fā)病。目前人們認(rèn)為顱內(nèi)動靜脈畸形系先天性退化不完全的血管團，該血管團缺乏彈力纖維層與肌層，即該血管團僅有一層內(nèi)膜，且靜脈回流差，血液在血管內(nèi)瘀滯，靜脈血管動脈化，血管異常擴張，在血管過度擴張時即出現(xiàn)管壁破裂，由于血管壁僅由一層內(nèi)膜組成，因此血管無法自行收縮，出血量大。Sandoval等[1]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，青年人群腦出血原因主要為顱內(nèi)血管畸形，尤其是20歲以下的青年腦出血患者，經(jīng)過造影或者手術(shù)證實該類患者腦出血的原因幾乎為顱內(nèi)血管畸形。而年齡在31歲以上的青年腦出血患者中，一部分原因是顱內(nèi)血管畸形，另一部分則為高血壓。有研究報道，已經(jīng)診斷明確的無明顯癥狀的顱內(nèi)動靜脈畸形，年出血率為2%～ 4%，首次出血的死亡率為10%，隨著出血次數(shù)的增加，死亡率隨之增加。

(2)煙霧?。簾熿F病，即moyamoya病，又稱為自發(fā)性顱底動脈環(huán)閉塞癥，是由于顱底血管先天或者后天性的病變，致使雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈血管狹窄或者閉塞，顱底穿通動脈因此出現(xiàn)代償性擴張，繼發(fā)引起顱底異常血管網(wǎng)出現(xiàn)，系腦血管畸形的一種較少見的腦血管疾病。顱底異常血管網(wǎng)增生影響血流動力學(xué)，出現(xiàn)出血性腦卒中或者缺血性腦卒中。由于顱底異常血管網(wǎng)形成，在行全腦血管造影術(shù)檢查時，表現(xiàn)為“煙霧狀”，因而得名“煙霧病”。煙霧病的發(fā)病機制尚不清楚，病理研究發(fā)現(xiàn)病變血管纖維組織增生，血管內(nèi)膜出現(xiàn)偏心性增厚、平滑肌細胞增生、血管內(nèi)血栓形成，均可引起管腔閉塞。亦有研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病在歐美國家易發(fā)生于成年人，在亞洲國家易發(fā)生于兒童。目前，外科手術(shù)是治療煙霧病的主要方法，近年來隨著各種術(shù)中血流檢測技術(shù)的發(fā)展，患者的預(yù)后有望得到進一步改善。

3.血液系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)疾病既可以導(dǎo)致出血性腦卒中，亦可以引起缺血性腦卒中。在出血性腦卒中方面，白血病、再生障礙性貧血、鐮狀細胞貧血等血液系統(tǒng)疾病在其發(fā)展過程中可并發(fā)顱內(nèi)出血，其原因是由于血液成分出現(xiàn)了明顯的變化，進而凝血功能出現(xiàn)異常、機體抵抗力下降。當(dāng)機體免疫力低下時易并發(fā)不同程度的感染，感染可改變機體的凝血機制，造成出血。而在缺血性腦卒中方面，有研究表明，真性紅細胞增多癥可引起缺血性腦卒中。真紅細胞增多癥為紅細胞過度生成，并且可伴有粒細胞、巨噬細胞增生。當(dāng)紅細胞過度增生時，血液粘滯度則增高、血流減緩，與此同時，Ⅻ凝血因子激活，血小板功能被激活，引起血小板異常聚集，則引起血栓形成。形成的血栓隨血流到達腦部則引起缺血性腦卒中。

4.腫瘤 顱內(nèi)腫瘤的典型表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的表現(xiàn)，除了有相應(yīng)神經(jīng)功能刺激、缺失表現(xiàn)外，尚有頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫之顱高壓表現(xiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)，約有30%的顱內(nèi)腫瘤以腦卒中為首發(fā)癥狀就診的，以腦卒中形式發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤極易誤診為單純的腦卒中。膠質(zhì)母細胞瘤在原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中卒中率最高，而轉(zhuǎn)移瘤則更容易發(fā)生腦卒中。近年來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，身體其它部位的腫瘤亦可以引起腦卒中，它通過改變凝血機制來促使腦卒中發(fā)生，即腫瘤相關(guān)性高凝狀態(tài)是腦卒中的重要危險因素。Schwarzbach等[15]通過研究140名腫瘤患者血液中D-D二聚體水平發(fā)現(xiàn)，尤其是對于D-D二聚體水平明顯增高且沒有傳統(tǒng)卒中危險因素的患者，腫瘤引起的高凝狀態(tài)是缺血性腦卒中的一個重要危險因素。

5.心臟病 青年腦卒中患者同時患有心臟疾病時，需考慮心源性腦卒中的可能。心臟疾病與腦卒中有著密切的關(guān)系，先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心律失常等均可誘發(fā)腦卒中。Cerrato等[16]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在青年階段發(fā)生的腦卒中患者中，因心臟問題導(dǎo)致腦卒中的占24%，其發(fā)病原因有心房纖顫、冠心病、心肌病、瓣膜病變性心臟病、充血性心力衰竭、先天性心臟病等，其中，在所有心源性腦卒中患者中，心房纖顫占主要比例。心源性腦梗塞的發(fā)病機理較為復(fù)雜，不同類型的心臟病變，有著不同的發(fā)病機理。器質(zhì)性心臟病，如先天性心臟發(fā)育異?；蛘吆筇斐霈F(xiàn)的心瓣膜病等，容易在瓣膜邊緣形成贅生物，贅生物形成后可引起血小板局部聚集，局部血液凝集，血栓形成，當(dāng)贅生物脫落或者血栓脫落后，隨血流進入腦內(nèi)，則引起相應(yīng)部位的腦梗塞。缺血性腦卒中合并心房纖顫的患者，可能是由于心房內(nèi)的附壁血栓形成后脫落所致。國內(nèi)張敏[17]通過對185例青年缺血性腦卒中患者進行臨床分析，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病引起的二尖瓣狹窄合并心房纖顫時引起缺血性腦卒中的常見病因。Lamy等[18]在從事先天性心臟病與腦卒中發(fā)病關(guān)系的研究時，對581例青年不明原因腦卒中患者進行心臟超聲檢查，研究發(fā)現(xiàn)45.9%存在卵圓孔未閉，10.5%患者存在房間隔動脈瘤，它們均有促使形成心臟附壁血栓以及增加心臟內(nèi)微小血栓的作用，進而導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。

三、治療

1.缺血性腦卒中溶栓治療 絕大多出急性缺血性腦卒中的發(fā)病原因是血栓進入腦血管形成血栓栓塞所致，故缺血性腦卒中急性期的治療首選方案為溶栓。只有在發(fā)病初期盡早溶栓治療，使閉塞的血管再通，及時恢復(fù)病灶處腦組織血供，才能最大程度地保護梗塞灶腦組織功能，減輕神經(jīng)功能損害程度。使用重組組織纖溶酶原激活物作為溶栓治療藥物早在2005年《中國腦血管病防治指南》中已經(jīng)提出，推薦發(fā)病6 h以內(nèi)的缺血性腦卒中患者，在無明顯禁忌癥時可予以溶栓治療，推薦藥物為重組組織纖溶酶原激活物。美國食品藥品監(jiān)督管理局肯定了靜脈應(yīng)用重組組織纖溶酶原激活物作為缺血性腦卒中急性期溶栓治療的方法。Pettersen等[19]研究發(fā)現(xiàn)，重組組織纖溶酶原激活物在缺血性腦卒中急性期溶栓治療中，其血管再通率明顯比傳統(tǒng)藥物高，并且因溶栓并發(fā)的腦出血發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)藥物溶栓組，有著突出的優(yōu)勢。目前現(xiàn)有的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織纖溶酶原激活物等。尿激酶、鏈激酶溶栓原理為非選擇性地將纖維蛋白溶解，并且激活血漿中的纖溶酶原，使機體凝血功能發(fā)生改變，其主要并發(fā)癥為出血。而重組組織纖溶酶原激活物可選擇性地對局部形成的血栓產(chǎn)生作用，它與血栓內(nèi)的纖溶酶原結(jié)合，產(chǎn)生局部溶栓的效果，對機體凝血功能影響較小。

2.缺血性腦卒中血管內(nèi)治療 在當(dāng)今神經(jīng)介入的技術(shù)水平的發(fā)展背景下，血管內(nèi)治療已經(jīng)突顯出其獨特的優(yōu)勢。一般對于急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療，可通過頸動脈內(nèi)直接給藥溶栓治療，亦可通過機械的方式去除血栓，如支架置入、局部加壓灌注等。頸內(nèi)動脈給藥方式即采用一根導(dǎo)管經(jīng)股動脈進入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，先通過造影的方式證實血管栓塞，并確認(rèn)栓塞的位置，局部給藥可增加局部藥物濃度，通過微導(dǎo)管向血栓方向注射小劑量的溶栓藥物，即可在血栓局部形成較強的溶栓作用，同時亦可以使用微導(dǎo)絲進行破壞，促使血栓溶解。與靜脈溶栓相似，頸內(nèi)動脈內(nèi)給藥直接溶栓同樣也存在時間窗，治療最佳時間為發(fā)病后3～6 h，提倡早期治療。對于局部動脈血管狹窄的患者，在局部溶栓治療后，血管的再通率較局部血管無狹窄的患者低，約63%左右。由于血管本身的變化，形成狹窄，血栓脫落時易在此處發(fā)生梗塞，甚至血小板局部聚集，直接引起梗塞，因此支架置入是一種具有優(yōu)勢的治療方式，但支架置入對急性期的缺血性腦卒中治療是否安全、有效，尚缺乏相關(guān)的臨床研究，故還需要綜合考慮患者血管自身情況，血管本身狹窄程度、動脈粥樣硬化斑塊是否穩(wěn)定、血管周圍組織情況等。此外，還需對支架置入后血管血流情況、癥狀緩解情況、缺血再灌注情況進行綜合評價。

3.青年出血性腦卒中的治療 青年出血性腦卒中病因復(fù)雜多樣，需根據(jù)不同的病因給予個體化治療方案，除外腦血管畸形、moyamoya病、動脈瘤等由血管結(jié)構(gòu)異常引起的腦出血外，需根據(jù)常規(guī)手術(shù)指征行血腫清除手術(shù)治療。而針對腦血管畸形，則有著多種多樣的治療方式。目前，顱內(nèi)動靜脈畸形的治療方法主要有顯微外科手術(shù)切除、血管內(nèi)治療以及放射治療。其中，Spetzler-Martin分級越高，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率則越高。血管內(nèi)治療是目前采用的較多的一種治療顱內(nèi)動靜脈畸形的方式，其治療創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，主要原理即在數(shù)字減影血管造影DSA造影下向畸形血管團內(nèi)注射栓塞劑，在栓塞效果欠佳或者無法完全栓塞時，可進一步行顯微手術(shù)治療，為顯微手術(shù)提供鋪墊。γ刀也是今年來開展的顱內(nèi)動靜脈畸形的治療方法，但今年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，γ刀放療后的隨時間的進展，血管閉塞率逐漸升高，但在血管閉合完全之前，仍可能發(fā)生出血，目前放射治療主要使用于深部和功能區(qū)的動靜脈畸形、手術(shù)風(fēng)險較大的動靜脈畸形等。煙霧病目前的治療方法主要為血管重建法：直接重建，即顱內(nèi)外血管吻合，將顳淺動脈-大腦中動脈吻合，或者將枕動脈-大腦后動脈吻合；間接重建：即腦-硬腦膜-血管貼附、腦-顳肌貼附、腦-大網(wǎng)膜貼附等，由于間接重建法起效慢，手術(shù)后臨床效果尚不確切，目前仍較多使用直接貼附法。

4.綜合治療 綜合治療即除上述治療方案外，采取藥物、康復(fù)以及心理治療。藥物治療一般針對患者病情，出血性腦卒中的患者給予止血、脫水降顱壓、控制血壓治療，而缺血性腦卒中患者給予活血、改善循環(huán)治療，再伴發(fā)有腦水腫的患者可適當(dāng)給予脫水降顱壓治療。此外，對于青年腦卒中患者還需予以代謝腦保護、營養(yǎng)腦神經(jīng)并且針對不同病因給予調(diào)節(jié)血糖、血脂、血壓治療。康復(fù)鍛煉在綜合治療中起著舉足輕重的作用，患者經(jīng)過一些列治療且病情平穩(wěn)治療，便應(yīng)當(dāng)早期予以康復(fù)治療，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，以盡早回歸社會。早期康復(fù)鍛煉以被動鍛煉為主，由他人協(xié)助患者進行功能鍛煉，后期則應(yīng)當(dāng)以患者主動鍛煉為主，由他人指導(dǎo)下進行日常生活、日常運動、協(xié)調(diào)性等能力的鍛煉。近年來不少研究報道，腦卒中患者發(fā)病后抑郁的發(fā)生率逐年上升，故心理治療需貫穿整個治療過程。

四、預(yù)后

青年時期發(fā)病的不同類型的腦卒中，其預(yù)后亦不相同。有研究表明，青年腦卒中患者中，有46.25%的患者預(yù)后不良，8.75%的患者死亡，即，有將近一半的青年腦卒中患者在腦卒中發(fā)病后將遺留有不同程度的神經(jīng)功能缺失的后遺癥，或肢體殘疾，或言語障礙，或精神異常等，這類患者難以重返社會，生活質(zhì)量嚴(yán)重受到影響，不但給家庭，也給社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。

1.出血性腦卒中預(yù)后較差 出血性腦卒中與缺血性腦卒中相比，前者對腦組織破壞作用更強，不僅出血局部腦組織受血腫破壞、神經(jīng)纖維撕裂，此外，血腫可以對周圍腦組織產(chǎn)生壓迫作用，進而致使周圍腦組織缺血、腫脹，腫脹的腦組織向外壓迫更外層的腦組織，引起更大范圍的腦組織缺血、壞死，即使及時清除血腫，也無法恢復(fù)神經(jīng)功能；而缺血性腦卒中為供應(yīng)某段腦葉或者局部腦組織的血管閉塞引起相應(yīng)部位的腦組織缺血、壞死，在腦梗塞急性期通過積極治療，梗塞部位血管可發(fā)生再通，相應(yīng)腦組織血供可恢復(fù)，神經(jīng)功能亦恢復(fù)。再者，出血性腦卒中起病急驟，卒中并發(fā)癥發(fā)生率高，并且成為影響患者預(yù)后的主要因素。

2.國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分 美國相關(guān)學(xué)者為了對急性腦卒中患者的神經(jīng)功能作客觀評價以更好地治療研究，設(shè)計了一個由15個項目組成的神經(jīng)功能檢測量表，國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (national institute of health stroke scale，NIHSS)。國內(nèi)外不少學(xué)者對各年齡段的腦卒中患者進行NIHSS評分，并前瞻性觀察患者預(yù)后，研究發(fā)現(xiàn)，入院時NIHSS評分越低，其神經(jīng)功能預(yù)后越好。

3.文化程度與經(jīng)濟收入水平 人們對事物的認(rèn)知與文化程度的高低有著密切的關(guān)系，文化程度較高的青年腦卒中患者對其自身預(yù)后的期望值較高，也對如何提高其預(yù)后有著比較正確的認(rèn)識，在治療方面能主動積極配合，并且能較早接受康復(fù)鍛煉。此外，經(jīng)濟收入水平也是決定患者預(yù)后的一個重要因素，經(jīng)濟收入直接決定患者在院期間所接受的醫(yī)療資源。經(jīng)濟條件優(yōu)良者有條件接受更好的發(fā)病初期治療以及后期的康復(fù)治療，對神經(jīng)功能的恢復(fù)有決定性作用。

綜上所述，目前全世界對青年腦卒中的病因與危險因素的研究已經(jīng)相當(dāng)深入，即使人們已經(jīng)深入了解了導(dǎo)致青年腦卒中的種種病因，以及目前最好的治療方案、預(yù)后評價指標(biāo)，但最重要的是一級預(yù)防，這是整個防治中最困難的。這主要是由于健康教育不足、青年人對自身飲食以及不良生活習(xí)慣的自我約束能力差、對腦卒中認(rèn)識程度不足，甚至本身已具備多項危險因素或者已經(jīng)存在能引起腦卒中的病因，但未能積極預(yù)防、救治而導(dǎo)致了疾病的發(fā)生。因此，對青年腦卒中高危人群進行相關(guān)的健康教育必不可少，加強對這類人群的健康體檢，早期對其危險因素進行干預(yù)，盡量為低收入、低文化程度的青年高危人群提供免費的相關(guān)教育，從而降低青年人群腦卒中的發(fā)病率以及死亡率。

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Research progress on stroke in the young

Ma Jianbo1,Sun Kai2,Ma Chong3,Cao Lei3,Zhao Jianping3,Chen Lukui4.1Southeast University Medical College,Nanjing 210009,China;2Weifang Medical University,Weifang 261053,China;3Department of Neurosurgery,Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009,China;4Department of Neurosurgery,Zhongda Hospital Southeast University,Nanjing 210009,China

Chen Lukui,Email:neuro_clk@hotmail.com

Stroke; The young; Pathogenesis; Treatment; Prognosis

2015-12-24)

(本文編輯：張麗)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.012

210009南京，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院1；261053濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院2；221009徐州，徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科3；210009南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院神經(jīng)外科4

陳陸馗，Email：neuro_clk@hotmail.com

【Absract】 Stroke is the leading cause of lethal and disability of human beings.Nowadays,the mobility of stroke is increasing annually,while the episode age of stroke is decreasing yearly.This review puts emphasis on the pathogenesis,risk factors,treatments,and prognosis of stroke in youth,and aima at summerizing research progress and orientation of stroke in the young,which providing related reference of the disease.

馬劍波,孫愷,馬沖,等.青年腦卒中研究進展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(1)∶45-50.