述 評

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.02.001

作者單位：317000 臨海，浙江省臺州醫(yī)院心胸外科

通訊作者，朱成楚，E-mail: zhucc@enzemed.com

經(jīng)自然腔道內鏡手術在心胸外科中的研究及應用進展

張健陳保富朱成楚

作者簡介：通訊朱成楚，主任醫(yī)師、教授，溫州醫(yī)科大學碩士生導師，享受國務院特殊津貼。現(xiàn)任浙江省臺州醫(yī)院心胸外科教授、主任醫(yī)師，浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)黨委書記。擔任浙江省醫(yī)學會胸心外科學分會副主任委員兼胸腔鏡學組組長，為浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學分會副主任委員，中華醫(yī)學會胸心血管外科學分會胸腔鏡外科學組委員，《中華外科雜志》通訊編委、《中華胸心血管外科雜志》等多個雜志編委。近年主持浙江省重大科技專項和優(yōu)先主題項目、浙江省公益性技術應用研究計劃、浙江省衛(wèi)生廳重點項目、浙江省2011年度第一批省級重點科技創(chuàng)新團隊項目等多項課題項目。曾獲得全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者，浙江省科技進步二、三等獎，浙江省有突出貢獻中青年專家等榮譽。

【摘要】經(jīng)自然腔道內鏡手術(NOTES) 是指利用人體的自然腔道(如胃、陰道、膀胱等)，不經(jīng)皮膚切口，將內鏡穿破腔道管壁進入體腔進行內鏡下手術的外科學技術，多用于腹部外科、泌尿外科等。胸部的解剖特點使得在該部位實施NOTES的手術風險較高。為提高臨床工作者對NOTES的認識，該文就NOTES在心胸外科中的應用條件、腔道入路的選擇及方式、閉合方法、手術風險、研究進展、存在問題及應用前景等進行了介紹。

【關鍵字】經(jīng)自然腔道內鏡手術；心胸外科；安全性

Research progress of application of natural orifice translumenal endoscopic surgery in cardiothoracic surgeryZhangJian,ChenBaofu,ZhuChengchu.CardiothoracicSurgery,TaizhouHospital,Linhai317000,China

Correspondingauthor,ZhuChengchu,E-mail:zhucc@enzemed.com

Abstract【】Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) is a technique that allows insertion of an endoscope into the peritoneal cavity through natural orifices (such as, stomach, vagina and urinary bladder, etc.) rather than skin incisions, which has been widely applied in the abdominal and urological surgeries, etc. Due to the characteristics of thoracic dissection, it is of relatively high risk to perform thoracic NOTES. To enhance the understanding of NOTES in clinician, the application condition, selection and pattern of orifice approaches, closure methods, surgical risk, research development, existing problems and prospect of application were summarized in this study.

【Key words】Natural orifice translumenal endoscopic surgery; Cardiothoracic surgery; Safety

經(jīng)自然腔道內鏡手術(NOTES) 是指利用人體的自然腔道(如胃腔、陰道、膀胱等)，不經(jīng)皮膚切口，將內鏡穿破管壁進入體腔進行內鏡下外科手術操作[1]。目前，NOTES已被應用于腹部外科、泌尿外科等多個臨床領域。而在心胸外科領域，由于胸部有重要臟器及血管，一旦發(fā)生食管瘺、縱隔感染等并發(fā)癥，將導致患者預后不良且會出現(xiàn)嚴重后果，故迄今為止相關研究不多。本文就NOTES在心胸外科中的研究現(xiàn)狀、應用等作一介紹。

一、NOTES的發(fā)展過程

2007年Marescaux 等率先報道了經(jīng)陰道途徑的NOTES膽囊切除術，這是NOTES從實驗階段走向臨床應用的里程碑式創(chuàng)舉。相較于傳統(tǒng)的開放手術或腔鏡手術，初步臨床實踐已顯露出NOTES術后疼痛輕、腹腔黏連少、恢復時間快和無瘢痕等優(yōu)勢，其操作也由簡單的手術延伸至相對復雜的手術[2-3]。NOTES可分為2類：單一NOTES僅利用各種韌性的或剛性的內鏡，操作過程中不使用腹腔鏡輔助；雜交NOTES則有各種形式的經(jīng)腹輔助設備的參與，雜交NOTES可再分為2類：NOTES 輔助的腔鏡手術和腔鏡輔助的NOTES。

目前，NOTES主要在腹部外科開展，其主要入路包括經(jīng)陰道路徑、經(jīng)膀胱路徑、經(jīng)胃路徑、經(jīng)口路徑等。迄今為止，有學者先后報道了經(jīng)陰道腸管手術、經(jīng)陰道腎切除術、經(jīng)陰道胃大部分切除術、經(jīng)陰道膽囊切除術、經(jīng)陰道腹腔鏡探查術、經(jīng)膀胱精索靜脈曲張切除術、經(jīng)膀胱輸卵管結扎術、經(jīng)膀胱腎囊腫造口術、經(jīng)肛門內鏡下直腸全系膜切除術、經(jīng)胃膽囊切除術、經(jīng)胃內鏡腹腔鏡探查術、經(jīng)口甲狀旁腺腺瘤切除術等[4-8]。

二、NOTES在心胸外科中的應用

1. 應用條件

單純內鏡下操作視野局限，難以控制正位圖像，使用與光源幾乎同軸的器械操作會造成空間定位困難, 這些是開展復雜NOTES的主要障礙。超聲內鏡可視性比剛性腔鏡高，尤其是在后縱隔，故其可以較準確顯示縱隔解剖結構，可以增加腔鏡在胸部疾病診療中的靈敏度及準確性。目前，軟鏡下創(chuàng)面的引流及創(chuàng)口夾閉技術已經(jīng)十分成熟，也可以進行病理學活組織檢查(活檢)。超聲內鏡聯(lián)合軟鏡的使用將是今后胸部NOTES手術的發(fā)展方向，其可以準確引導軟鏡進入左、右側胸膜腔，并能較準確識別組織結構，提高可操作性[9]。另外，NOTES手術在胸腔中的開展，還需進一步滿足以下條件：具備NOTES特殊的手術器械、合適的手術入路、完整清晰的手術視野、安全的腔內路徑、良好的解剖層次、方便的操作空間、適量的二氧化碳注入以及有效的腔道關閉技術[10]。

2. 腔道入路的選擇及方式

胸部NOTES手術的入路主要有經(jīng)食管、胃、膀胱、氣管等。經(jīng)食管和膀胱入路難以解決標本取出問題。經(jīng)胃入路是最佳路徑，胃壁肌層發(fā)達，適宜侵入性操作，胃內的酸性環(huán)境有助于減少感染，且經(jīng)胃入路可直達手術野。經(jīng)胃入路操作主要是靠軟鏡在胃腔上行一切口，然后經(jīng)左側膈肌切口進入胸腔。有學者在動物模型中進行經(jīng)胃的肺活檢術，胃及膈肌的切口均可通過內鏡下夾子夾閉，實驗動物無發(fā)生呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥[11]。一項關于狗模型的研究結果顯示，氣管也可作為進入縱隔及胸膜腔的入路之一[12]。另有動物實驗結果顯示，經(jīng)氣管行肺活檢需要使用電凝鉤，有1/2的實驗動物因肺氣腫及心律失常死亡，尚未明確此路徑在人體中是否可行[13]。另一腔道入路方法是經(jīng)膀胱，主要用于膽囊切除，也可用于縱隔及肺的活檢。

腔道入路方式主要有黏膜下隧道法及直接切開法。大多數(shù)學者采用黏膜下隧道法，此法可以通過肌肉層的作用增加管腔閉合的安全性。2008年，Sumiyama等在距切口側約2～5 cm處建立食管黏膜下隧道，逐步暴露組織后再將內鏡置入腔內，最后用金屬夾關閉隧道口，該項技術不僅可以保持消化道的完整性，而且可以避免消化道瘺和胸腔繼發(fā)感染，目前，此項技術已在經(jīng)口內鏡食管黏膜下隧道腫瘤切除術中被廣泛應用。另一種方法是直接切開管壁進入管腔內，在食管操作中，通常在食管壁作10～25 mm大小的切口，然后置入10 mm的腔鏡進行操作，此項技術需更仔細地夾閉切口[14]。

3. 閉合方法

絕對可靠的內臟穿刺孔閉合技術是實施NOTES的基本前提，穿刺孔閉合技術包括縫合、釘合、內鏡用血管夾夾閉、堵塞、特殊設計的閉合裝置及生物膠等[15-16]。閉合夾和T型扣件被廣泛應用于閉合切口，標準的腔鏡下夾閉僅閉合了黏膜層和黏膜下層，理論上存在出現(xiàn)憩室的可能，而置入支架后閉合食管切口可有效避免發(fā)生腔道狹窄，并可預防食管穿孔的發(fā)生[14，16]。

4. 手術風險

胸部NOTES手術已在實驗動物中開展，其主要的并發(fā)癥是感染及縱隔、胸膜的意外損傷。Von Delius等[17]對豬模型進行了經(jīng)食管的縱隔鏡操作，探究手術對豬模型呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，在操作過程中，曾發(fā)生意外損傷致使實驗豬壁層胸膜破裂導致其出現(xiàn)張力性氣胸，并出現(xiàn)了低血壓、心動過速、心指數(shù)下降等血流動力學改變，一頭實驗豬死于此并發(fā)癥。簡單的NOTES手術操作則不會引起血流動力學的改變，實驗豬手術前、后的吸氣峰壓、二氧化碳分壓、氧分壓、pH值等均無明顯變化[17]。

在胸膜腔實施NOTES，術后出現(xiàn)的縱隔感染較難處理且可能會引起嚴重的后果。Fritscher-Ravens等[14]的研究顯示，在胸膜腔經(jīng)食管入路行NOTES，胃腔內容物可反流進入食管，再通過食管切口進入縱隔，引起嚴重的縱隔感染，最后導致實驗動物死亡。2008年，Gee等在實施NOTES前于實驗豬的食管及胃腔灌注稀釋的聚維酮碘液，然后采用黏膜下隧道法進入腔道內，術后實驗豬均恢復良好，8～12 d后尸解發(fā)現(xiàn)一只實驗豬食管黏膜下有膿腫形成。另一項有關食管支架的研究結果顯示，3只實驗豬于食管切口處出現(xiàn)炎癥病變，1只出現(xiàn)黏膜下膿腫，但無食管穿孔的表現(xiàn)[16]。

5. 研究進展

目前，NOTES在心胸外科主要應用于人賁門失遲緩的治療，其余研究暫時限于動物。在實驗豬中，診斷性縱隔鏡及胸腔鏡的使用技術已經(jīng)成熟，而此技術的主要優(yōu)勢在于對中、下縱隔及胸膜腔的可視性及可操作性。

在縱隔淋巴結活檢方面，2006年，F(xiàn)ritscher-Ravens等應用超聲內鏡探查實驗豬的縱隔淋巴結，將完整的淋巴結從食管腔中取出，并用T型扣件關閉活檢腔，取得滿意效果。超聲下鑒定可疑轉移的淋巴結，并通過NOTES手術將其完整切除，是NOTES手術今后的發(fā)展方向之一，可提供更加準確的胸部腫瘤分期。與細針穿刺活檢相比，切除完整的淋巴結進行活檢對于淋巴瘤、小細胞肺癌的確診更有意義。對前哨淋巴結研究的深入，以及將超聲內鏡應用于淋巴結清掃，使得保留食管的早期食管癌手術成為可能[18]。

NOTES可應用于胸腔內神經(jīng)切除術。胸部分布著迷走神經(jīng)、內臟大小神經(jīng)、交感神經(jīng)等，其解剖位置固定且表淺，這使得此類手術得以實施。2008年，Woodward等使用熱活檢鉗在內鏡下對實驗豬實施了迷走神經(jīng)切斷術，手術無損傷周圍臟器，經(jīng)食管的NOTES應用于交感神經(jīng)鏈切除術最有可能被實現(xiàn)。

通過食管入路進行脊柱手術也在動物實驗中開展，2008年，Mango等報道了使用經(jīng)食管縱隔鏡對實驗豬行椎間隙內的交感神經(jīng)切除術，其用針刀切開實驗豬的前縱韌帶，在透視下應用活檢鉗切斷交感神經(jīng)，尸解時發(fā)現(xiàn)豬椎體上有切痕，但周圍結構無損傷。

NOTES在心胸外科中也常被用于漿膜及臟器的活檢。在動物實驗中，經(jīng)食管入路的內鏡下胸膜活檢技術已經(jīng)十分成熟。其優(yōu)勢在于可直視下對胸膜病變進行活檢，且造成的疼痛較胸腔鏡小。2007年，F(xiàn)ritscher-Ravens等通過食管入路，將內鏡置入實驗豬心包腔內，并在其心肌內注射生理鹽水，動物耐受良好，1個月后尸檢結果顯示實驗豬無出現(xiàn)心包炎等病變。2008年，Gee等經(jīng)食管對實驗豬的胸膜進行活檢，術程順利，8～12 d后實驗豬出現(xiàn)輕度肺不張。2008年，Sumiyama等報道了NOTES下的心包開窗技術在動物中的實施情況，將胸腔鏡經(jīng)食管入路置入心包，應用尖刀切除3 cm2的窗口，術中無出現(xiàn)心房顫動等心律失常，1/5的實驗豬出現(xiàn)意外的主動脈損傷，1周后尸檢發(fā)現(xiàn)心包窗口引流通暢，無感染及心肌損傷征象。

有學者報道了經(jīng)食管(縱隔)、氣管及膀胱入路對動物實施肺活檢，術中均無出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥，實驗動物主要死于內鏡下失控注氣引起的張力性氣胸[13，19]。

我國范志寧等(2012年)嘗試經(jīng)咽喉壁入路對實驗豬行胸交感神經(jīng)切除術，取得了良好的實驗效果。姜格寧等(2011年)報道了1例成功實施單側胸腔NOTES的胸腔鏡下雙側肺大皰切除術，手術從患者左側胸腔開始，在腔鏡指引下，切開前縱隔胸膜薄弱之處，聯(lián)通左右胸腔，將胸腔鏡和手術器械從左側胸腔經(jīng)縱隔胸膜切口置入對側胸腔實施手術，最后完整切除肺大皰，術后患者恢復良好。

三、NOTES在心胸外科發(fā)展中存在的問題及應用前景

NOTES 在心胸外科的廣泛開展存在2個主要障礙，即經(jīng)自然腔道途徑的安全性以及缺乏合適的器械。NOTES 多功能平臺的研發(fā)和應用也是開展NOTES的關鍵。而在手術風險方面，由于自然腔道切口多為污染切口，術后感染是首要并發(fā)癥。此外，NOTES手術視野的局限性也是限制其開展的原因，但目前研發(fā)的NOTES操作平臺，包括TransPort 平臺、直驅內鏡系統(tǒng)、R 型內鏡系統(tǒng)、機器人系統(tǒng)和ANUBIS 系統(tǒng)等有望進一步改善NOTES手術視野局限的不足[20-21]。近年來，H?ller等[22]設計的新型內鏡使NOTES的操作過程更順利。超聲內鏡的應用可以準確地探查手術區(qū)域周邊臟器，避免誤傷。

NOTES 是新穎的手術技術之一，其通過人體自然腔道進入體腔，是真正意義上的無瘢痕手術技術。胸部的解剖特點造成在此部位行NOT-ES手術風險高于腹腔，其安全性及功效性還需經(jīng)過仔細研究。但綜上所述，我們有理由相信，今后NOTES手術將會在心胸外科中獲得一席之地。

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收稿日期：(2014-11-26)

(本文編輯：洪悅民)

綜 述