作者單位：510405 廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科(王淑平，陳寶艷，李艷芳，李道成，孫曉峰)，檢驗(yàn)科(劉志輝)

中西醫(yī)聯(lián)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床療效及其對(duì)Th17/Treg平衡的影響

王淑平陳寶艷劉志輝李艷芳李道成孫曉峰

【摘要】目的探討茵陳蒿湯聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)的臨床療效及其對(duì)輔助性T細(xì)胞17(Th17)/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)平衡的影響。方法選擇40例ICP患者，隨機(jī)分為中西醫(yī)聯(lián)合治療組(A組)和單純西醫(yī)治療組(B組)各20例，B組單純給予丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療，A組在B組基礎(chǔ)上聯(lián)合茵陳蒿湯治療，另選擇20名健康孕婦作健康對(duì)照組(C組)。觀察A、B組ICP患者在治療前、后的瘙癢評(píng)分、肝功能，比較A、B、C組Th17/Treg相關(guān)細(xì)胞因子IL-17、TGF-β的變化及妊娠結(jié)局。結(jié)果治療后，A組ICP患者瘙癢評(píng)分、膽汁酸、ALT、AST均低于B組(P均<0.05)；在妊娠結(jié)局方面，3組的早產(chǎn)率、新生兒窒息率及新生兒體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。A、B組ICP患者外周血IL-17水平均明顯高于健康對(duì)照組，TGF-β水平均低于健康對(duì)照組(P均<0.05)；與B組相比，治療后A組IL-17降低及TGF-β升高更加明顯(P均<0.05)。結(jié)論茵陳蒿湯聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療ICP療效顯著，其機(jī)制可能與改善Th17/Treg失衡狀態(tài)有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】清熱利膽法；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；臨床療效；輔助性T細(xì)胞17；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.05.008

基金項(xiàng)目：廣東省中醫(yī)藥管理局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題(20131230)

收稿日期：(2015-02-13)

Clinical efficacy of oriental virgate wormwood decoction combined with S-adenosyl methionine in treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy and effect on Th17/Treg balanceWangShuping，ChenBaoyan，LiuZhihui，LiYanfang，LiDaocheng，SunXiaofeng.ObstetricDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of oriental virgate wormwood decoction in combination with S-adenosyl methionine in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) and evaluate the influence on Th17/Treg balance. MethodsForty ICP patients were randomly divided into the integrated Western and Traditional Chinese medicine (group A, n=20) and the Western medicine groups (group B, n=20). In the group A, patients were treated with oriental virgate wormwood decoction plus S-adenosyl methionine and those in the group B received S-adenosyl methionine alone. Another 20 healthy pregnant women were chosen as normal controls (group C). The pruritus score and liver function before and after treatment were observed in the groups A and B. Changes in the levels of Th17/Treg-related cytokines, such as IL-17 and TGF-β and pregnant outcomes were statistically compared among three groups. ResultsAfter treatment, the pruritus score, bile acid, ALT and AST in the group A were significantly lower than those in the group B (all P<0.05). With respect to pregnant outcomes, the premature birth rate, neonatal asphyxia rate and neonatal weight did not significantly differ among three groups (all P>0.05). In groups A and B, IL-17 of peripheral blood was significantly higher whereas the level of TGF-β were considerably lower compared with those in the control group (both P<0.05). Compared with group B, more significant IL-17 decrease and TGF-β increase were noted in the group A (both P<0.05). ConclusionsOriental virgate wormwood decoction combined with S-adenosyl methionine is highly efficacious in treating ICP, probably due to the mechanism by alleviating Th17/Treg ratio imbalance.

【Key words】Antipyretic choleretic method; Intrahepatic cholestasis of pregnancy; Clinical efficacy; T helper cell 17; Regulatory cell

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP) 是妊娠期特有的肝臟疾病，是以妊娠后期皮膚瘙癢為主要癥狀，伴膽酸、肝酶等生化異常，主要危及圍生兒，可引起早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡等[1]。ICP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因尚不明確，與性激素、遺傳、環(huán)境及免疫多種因素相關(guān)，其中免疫因素是其重要發(fā)病機(jī)制[2]。近年研究顯示，輔助性T細(xì)胞17(Th17)/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)失衡與膽汁淤積性疾病的發(fā)生密切相關(guān)， Th17/Treg失衡可能在ICP的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，并可能與ICP病情進(jìn)展相關(guān)[3]。目前西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素、熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)等治療，療效尚不理想，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，茵陳蒿湯治療ICP在臨床上取得了良好的療效，但對(duì)其作用機(jī)制探討不夠深入，其發(fā)揮療效的分子生物學(xué)基礎(chǔ)尚未闡明。為此，本研究檢測(cè)了ICP患者治療前、后外周血清中與Th17/Treg細(xì)胞分化和增殖相關(guān)的特征性效應(yīng)細(xì)胞因子IL-17和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)的表達(dá)變化，分析其與ICP患者臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，以及茵陳蒿湯治療ICP的可能作用機(jī)制。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2013年1月至2014年12月在我院接受產(chǎn)檢、治療且妊娠超過(guò)28周的40例ICP孕婦，均符合中、西醫(yī)ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)聯(lián)合治療組(A組)及單純西醫(yī)治療組(B組)，每組各20例。另選擇20名無(wú)合并內(nèi)、外科疾病的孕28周以上健康孕婦作為健康對(duì)照組(C組)。3組受試對(duì)象的年齡、孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并ICP以外的嚴(yán)重內(nèi)外科疾病及生殖道畸形和胎兒畸形者；②精神病患者；③依從性不良者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有參與研究的受試對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

表1

2組ICP孕婦及健康

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠中、晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，或伴不同程度的黃疸；②實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽汁酸水平升高(>10 μmol/L) 或伴肝酶輕至中度升高；③妊娠是引起皮膚瘙癢及生化檢查異常的唯一原因；④終止妊娠后，癥狀、體征迅速消失，生化檢查逐漸恢復(fù)正常[4]。

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(鄭筱萸,2002)的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：妊娠后皮膚瘙癢，多發(fā)生于妊娠中、晚期，腹壁及四肢皮膚瘙癢難忍，或精神郁悶，時(shí)欲太息，或噯氣食少，舌紅，苔薄或黃，脈弦或數(shù)。

三、治療方法

B組ICP孕婦單純口服丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g/d，14 d為一療程；A組ICP孕婦在B組的基礎(chǔ)上口服茵陳蒿湯(水煎)每日1劑，14 d為一療程。茵陳蒿湯方劑組成：茵陳18 g，梔子9 g, 大黃 6 g。

四、觀察內(nèi)容

1. 瘙癢癥狀改善情況

于治療14 d后評(píng)價(jià)2組ICP孕婦的瘙癢癥狀改善程度：無(wú)瘙癢0分，偶發(fā)瘙癢1分，間斷性瘙癢且無(wú)癥狀波動(dòng)2分，間斷性瘙癢且有癥狀波動(dòng)3分，持續(xù)性瘙癢且癥狀晝夜無(wú)變化4分。

2. 圍生兒預(yù)后

記錄并計(jì)算2組ICP孕婦的早產(chǎn)率、新生兒窒息率、新生兒體質(zhì)量等，其中早產(chǎn)指在妊娠28周至不足37周間分娩者。

3. 血清學(xué)指標(biāo)

所有受試對(duì)象均在治療前、后于清晨空腹抽取外周肘靜脈血測(cè)定膽汁酸及轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)。

4. 免疫學(xué)指標(biāo)

所有受試對(duì)象均在治療前、后于清晨空腹抽取外周肘靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)細(xì)胞因子[IL-17、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)]在血清中的含量。試劑盒均由武漢華美生物工程有限公司提供，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。應(yīng)用Bio-RAD酶標(biāo)儀測(cè)量450 nm處吸光度(A)值，并將其在標(biāo)準(zhǔn)曲線下?lián)Q算成濃度值。比較上述指標(biāo)在各組治療前、后的差異以及治療組與對(duì)照組之間的差異。

結(jié)果

一、2組ICP孕婦的瘙癢癥狀改善情況比較

治療前，2組ICP孕婦的瘙癢評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組ICP孕婦的瘙癢評(píng)分均比治療前明顯下降(P均<0.01)；與B組相比，A組治療后瘙癢評(píng)分更低(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2

治療前、后2組ICP

二、2組ICP孕婦的生化指標(biāo)比較

治療前，2組ICP孕婦的生化指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，A組膽汁酸、ALT、AST水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3

治療前、后2組ICP孕婦的生化指標(biāo)比較

三、2組ICP孕婦與健康孕婦的妊娠結(jié)局比較

3組孕婦均未發(fā)生死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫，其早產(chǎn)率及新生兒體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表4。3組均無(wú)出現(xiàn)新生兒窒息病例。

表42組ICP孕婦與健康孕婦的妊娠結(jié)局比較

組 別例數(shù)早產(chǎn)[例(%)]新生兒體質(zhì)量(kg)A組203(15)3.13±0.50B組205(25)3.05±0.51C組202(10)3.20±0.65χ2/F值1.6020.387P值0.5720.681

四、2組ICP孕婦與健康孕婦的血清TGF-β、IL-17水平比較

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了“放心餐廳”“放心食堂”實(shí)施規(guī)范管理、明廚亮灶、食品可追溯、信息公開(kāi)透明、嚴(yán)格餐飲具清洗消毒、環(huán)境整潔衛(wèi)生、投訴評(píng)議與處置、自查自糾等方面的要求，以及“放心餐廳”倡導(dǎo)綠色文明消費(fèi)的要求。

治療前，2組ICP孕婦血清TGF-β、IL-17水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；與C組相比，治療前2組ICP孕婦血清IL-17水平明顯升高而TGF-β水平明顯下降(P均<0.05)。治療后，2組ICP孕婦血清IL-17水平均比治療前明顯下降，而TGF-β水平明顯上升(P均<0.05)；治療后A、C組孕婦血清TGF-β、IL-17水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，B、C組孕婦血清TGF-β、IL-17水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表5。

討論

ICP發(fā)病率為0.8%～12%[5]。多發(fā)生于妊娠的中晚期，是妊娠所特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢、血轉(zhuǎn)氨酶和膽酸升高為主要特征，易發(fā)生早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫和死胎等[6-7]。目前，一般認(rèn)為妊娠是一種自然同種異體移植，母體對(duì)胎兒的免疫耐受是胎兒可以正常發(fā)育的基礎(chǔ)，經(jīng)典的Th1/Th2 型細(xì)胞因子失衡理論在ICP免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制中一直占主導(dǎo)地位[8-9]。隨著免疫學(xué)進(jìn)展， CD4+T細(xì)胞(Th17)被發(fā)現(xiàn)在自身免疫相關(guān)疾病中扮演了更為重要的作用[10-12]。

Th17、Treg細(xì)胞的分化受到多種細(xì)胞因子的誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)，初始CD4+T 細(xì)胞接受抗原刺激后，在不同的條件下可分化成不同亞型的T細(xì)胞，如Th1、Th2、Th17及Treg細(xì)胞，Th17分泌IL-17，Treg細(xì)胞分泌TGF-β。上述細(xì)胞因子及T細(xì)胞構(gòu)成了一個(gè)信號(hào)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，維持著Th17/Treg功能的平衡，其分泌的細(xì)胞因子IL-17、TGF-β水平的變化，也反映了Th17/Treg功能的平衡狀態(tài)和機(jī)體的免疫系統(tǒng)變化。同時(shí)，IL-17 、TGF-β失衡直接參與機(jī)體的自身免疫反應(yīng)，引起肝細(xì)胞免疫損傷，臨床上表現(xiàn)為膽汁酸代謝失常、肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)生，這可能是ICP發(fā)生的重要機(jī)制之一。

表5

2組ICP孕婦與健康孕婦的血清TGF-β、IL-17水平的比較

注：與C組比較，aP<0.01；與B組比較，bP<0.01

本研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)聯(lián)合治療ICP孕婦療效顯著，治療后ICP孕婦血清ALT、AST、血清總膽汁酸均明顯降低，表明其肝功能明顯改善，提示茵陳蒿湯聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸在ICP患者臨床治療方面具有積極的意義，且聯(lián)合用藥并未增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，安全性高。研究進(jìn)一步檢測(cè)了治療前、后ICP患者外周血中IL-17和TGF-β的水平，初步探索Th17/Treg平衡在ICP發(fā)病中所起的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，ICP孕婦外周血IL-17水平明顯上升，而TGF-β水平降低，提示Th17/Treg失衡可能是ICP的肝功能損害的機(jī)制之一；治療后，中西醫(yī)聯(lián)合治療組的IL-17、TGF-β水平與對(duì)照組相近，提示其作用機(jī)制可能是改善Th17/Treg失衡狀態(tài)，并通過(guò)相關(guān)細(xì)胞因子IL-17、TGF-β的分泌而發(fā)揮作用。

綜上所述，中西醫(yī)聯(lián)合治療ICP孕婦療效明顯，在減少I(mǎi)CP患者的瘙癢癥狀的同時(shí)，改善肝功能，且安全性高，其機(jī)制可能是通過(guò)改變Th17/Treg失衡，并通過(guò)相關(guān)細(xì)胞因子IL-17、TGF-β的分泌而發(fā)揮作用，確切機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究探討。

參考文獻(xiàn)

[1]Saleh MM, Abdo KR. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: review of the literature and evaluation of current evidence. J Womens Health (Larchmt), 2007,16(6):833-841.

[2]Yayi H, Danqing W, Shuyun L, Jicheng L. Immunologic abnormality of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Reprod Immunol,2010,63(4):267-273.

[3]Rong G, Zhou Y, Xiong Y, Zhou L, Geng H, Jiang T, Zhu Y, Lu H, Zhang S, Wang P, Zhang B, Zhong R. Imbalance between T helper type 17 and T regulatory cells in patients with primary biliary cirrhosis: the serum cytokine profile and peripheral cell population. Clin Exp Immunol,2009,156(2):217-225.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南. 中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(5):391-395.

[5]Williamson C, Geenes V. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet Gynecol,2014,124(1):120-133.

[6]Simjak P, Parizek A, Vitek L, Cerny A, Adamcova K, Koucky M, Hill M, Duskova M, Starka L. Fetal complications due to intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Perinat Med,2015,43(2):133-139.

[7]張麗娟，張鳳華，湯麗麗，楊偉紅，張雪. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與胎兒損傷.中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2013,38(6):645-652.

[8]曹霞，王蓮蓮，羅希. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥外周血Th1/Th2細(xì)胞因子表達(dá)分析. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,36(3):276-277.

[9]Yayi H, Danqing W, Shuyun L, Jicheng L. Immunologic abnormality of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Reprod Immunol,2010,63(4):267-273.

[10]Abraham C, Cho J. Interleukin-23/Th17 pathways and inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis,2009,15(7):1090-1100.

[11]Geremia A, Jewell DP. The IL-23/IL-17 pathway in inflammatory bowel disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2012,6(2):223-237.

[12]蘇向陽(yáng)，季雙雙，林錦梅，謝小元，吳潔，梁韻婷，賴(lài)維. 體外活化Th17細(xì)胞最適條件的研究. 新醫(yī)學(xué),2013,44(2):127-130.

(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著