安立澌，邢英琦，陳培民

1 病例介紹

患者男，69歲，因發(fā)作性頭暈、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈、言語笨拙、口角歪斜9 d，加重4 h，于2015年3月5日于吉林省電力醫(yī)院門診就診?；颊? d前無誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈、言語笨拙及口角歪斜，持續(xù)10 min后完全緩解，4 h前出現(xiàn)上述癥狀后，伴有惡心，未嘔吐。自訴伴有雙眼黑朦，持續(xù)約40 min后完全緩解，遂來門診就診，來院時(shí)上述癥狀再次出現(xiàn)。病程中無意識障礙，無頭痛，無飲水嗆咳。

既往史：高血壓、高血脂、糖尿病多年，未規(guī)范性治療。吸煙史20年，20～30支/天，否認(rèn)飲酒史。

入院查體：左上肢血壓145/89 mmHg，右上肢血壓154/95 mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)查檢查：神清語利，雙側(cè)額紋等深對稱，雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，直接、間接對光反射靈敏，眼球活動(dòng)良好，雙側(cè)鼻唇溝等深，伸舌居中，咽反射靈敏，四肢肌力肌張力正常，腱反射正常，無項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖5.86 mmol/L，血清甘油三酯1.84 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.69 mmol/L，糖化血紅蛋白6.20%；早餐后2 h血糖12.12 mmol/L，午餐后2 h血糖12.27 mmol/L，晚餐后2 h血糖9.52 mmol/L；同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12未見異常。尿液常規(guī)檢查：尿葡萄糖1+。心電圖未見異常；胸片未見異常。

影像學(xué)檢查：頭計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（2015-03-05）：未見明顯異常。

頸部血管超聲檢查結(jié)果（2015-03-05）：①雙側(cè)頸部動(dòng)脈斑塊形成（多發(fā)，等回聲斑塊）；②左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處狹窄（約50%）；③右側(cè)椎動(dòng)脈均呈低流速、高阻力血流頻譜改變（圖1A），左側(cè)椎動(dòng)脈均呈低流速、單峰血流頻譜改變（圖1B）。

圖1 頸動(dòng)脈超聲圖像

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2015-03-05）：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度不對稱，左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度明顯增快（峰值流速/舒張末期流速）為173/60 cm·s-1，可見渦流，聲頻粗糙，其遠(yuǎn)段無低流速、低搏動(dòng)血流頻譜改變（圖2A、B）；右側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段血流速度明顯增快（峰值流速/舒張末期流速）為354/185 cm·s-1，可見渦流、湍流，聲頻粗糙（圖2C）；左側(cè)椎動(dòng)脈水平方向未探及明確血流信號；基底動(dòng)脈呈低流速、低搏動(dòng)血流頻譜改變（圖2D）。診斷：①左側(cè)大腦中動(dòng)脈輕度狹窄；②右側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段重度狹窄；③左側(cè)椎動(dòng)脈未探及明確血流信號，考慮閉塞可能性大。

入院診斷：

腔隙性腦梗死

多發(fā)腦動(dòng)脈狹窄

血脂代謝紊亂

高血壓3級（極高危險(xiǎn)組）

糖尿病（2型）

診療經(jīng)過：患者入院后給予抗血小板聚集及對癥治療，經(jīng)超聲檢測出左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，右側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄，并出現(xiàn)后循環(huán)缺血癥狀（頭暈、雙眼黑朦），故建議做血管方面的檢查，并評估是否行右側(cè)椎動(dòng)脈支架治療。患者于2015年3月6日行顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。結(jié)果顯示：腦橋、左側(cè)枕葉、左側(cè)丘腦腔隙性腦梗死急性期（圖3A、B、C）；左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段限局性狹窄（圖4A）；右側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈顯示清楚，走行如常，管壁光滑，未見明顯狹窄及擴(kuò)張（圖4B）；左側(cè)椎動(dòng)脈未顯示。

超聲提示右側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄與MRA結(jié)果不相符。根據(jù)超聲、MRA結(jié)果可確定左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。但關(guān)鍵問題是該患者右側(cè)椎動(dòng)脈是否存在狹窄？本次責(zé)任病灶僅為左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞所致？是否需要對右側(cè)椎動(dòng)脈行支架治療？故于2015年3月11日轉(zhuǎn)入到吉林大學(xué)第一醫(yī)院，行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2015-03-11），結(jié)果顯示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄（圖5A、B），左側(cè)椎動(dòng)脈未顯示。根據(jù)超聲、DSA結(jié)果及患者后循環(huán)存在的缺血癥狀，考慮該患者本次的責(zé)任病灶應(yīng)為雙側(cè)椎動(dòng)脈的病變共同所致基底動(dòng)脈的低灌注所致。

圖2 經(jīng)顱多普勒超聲圖像

圖3 顱腦磁共振成像圖像

圖4 顱腦動(dòng)脈磁共振血管成像圖像

圖5 數(shù)字減影血管造影圖像

圖6 DSA與MRI的對比圖像

患者于2015年3月13日在全麻下行右側(cè)椎動(dòng)脈V4段支架置入術(shù)。全麻生效后，維持血壓波動(dòng)在140～160/70～90 mmHg之間，心率76次/分。右側(cè)股動(dòng)脈置入6F動(dòng)脈鞘，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端送至右側(cè)椎動(dòng)脈V2段遠(yuǎn)端，2000 U肝素入壺。2.25 mm×15 mm Gateway球囊輔助下，Transend 300 FLOPPY微導(dǎo)絲順利通過右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄部位送至左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段，球囊于狹窄部位準(zhǔn)確后給予8 atm壓力擴(kuò)張，持續(xù)5 s后抽憋球囊，撤出球囊，沿微導(dǎo)絲送入4.0 mm×20 mm Winspan支架，定位準(zhǔn)確后釋放。再次造影顯示病變管腔明顯好轉(zhuǎn)，殘余狹窄＜30%，支架貼壁良好，前向血流通暢，基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及其分支顯影良好。術(shù)后3 d復(fù)查TCD，右側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速度及頻譜形態(tài)大致正常，期間無后循環(huán)缺血癥狀發(fā)作。患者目前仍在隨訪中，未再有后循環(huán)缺血癥狀發(fā)作。

2 討論

MRA與TCD相比，其優(yōu)勢在于能夠清晰地顯示腦動(dòng)脈內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，同時(shí)根據(jù)MRA影像上的管腔大小、數(shù)目及通暢情況來判斷腦動(dòng)脈的病變情況，對腦部病變進(jìn)行評估，目前MRA已廣泛用于顱內(nèi)血管病變的篩查。缺點(diǎn)是MRA的去電時(shí)間分辨力較差，特別是受湍流等原因影響造成的失相位可能引起血管某處信號丟失，從而出現(xiàn)血管狹窄的假象。但是，通常認(rèn)為如果MRA顯示某段血管腔光滑平齊，沒有狹窄，那么基本上認(rèn)為該段血管沒有狹窄[1]。關(guān)于本例MRA的診斷出現(xiàn)了假陰性的原因。我們分析，根據(jù)DSA所顯示右側(cè)椎動(dòng)脈的狹窄部位在鄰近右側(cè)小腦后下動(dòng)脈的上方，位置距基底動(dòng)脈終點(diǎn)48.93 mm處（圖6A）。而MRI所顯示右側(cè)椎動(dòng)脈的全部長度距離基底動(dòng)脈終點(diǎn)僅為45.5 mm（圖6B），說明MRA對于右側(cè)椎動(dòng)脈的掃查范圍過小，未達(dá)掃查到狹窄處，最終導(dǎo)致MRA并未發(fā)現(xiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈的重度狹窄。

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管病的重要原因之一，歐美有10%～20%的缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者由此引起，亞洲患者則有高達(dá)30%～40%的發(fā)病率[2-4]，目前影像學(xué)檢查方法包括TCD、頸動(dòng)脈超聲、MRA、CTA和DSA。DSA仍是判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但為有創(chuàng)的檢查。CTA能較好地顯示血管的形態(tài)，也可直觀地顯示硬化的斑塊，對血管病變的檢出具有較高的敏感性和特異性[6]，但因需皮試并高壓注射造影劑以及接受X線放射，故其臨床應(yīng)用受限。目前，無創(chuàng)檢查手段越來越多地用于腦動(dòng)脈狹窄的診斷。MRA可以清晰顯示血管內(nèi)徑及走行，觀察管腔狹窄或閉塞程度，但其對血流動(dòng)力學(xué)評價(jià)是困難的，且其價(jià)格昂貴、假陽性高，對腦動(dòng)脈的診斷不作首選。TCD與頸部動(dòng)脈超聲聯(lián)合檢測比MRA檢查具有無創(chuàng)性、便捷性、廉價(jià)性等優(yōu)點(diǎn)，對評估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷具有特有的特異性和敏感性[7]，現(xiàn)已越來越多地被用于腦動(dòng)脈狹窄的診斷，不僅提供了狹窄或閉塞的程度、部位，并完整地判斷了側(cè)支循環(huán)、盜血途徑，而且價(jià)格便宜、無創(chuàng)傷、可以重復(fù)使用，但缺點(diǎn)主要是操作者依賴性，以及有時(shí)對輕度狹窄不敏感。所以對于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷，影像檢查提供的二維圖像與超聲提供的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果相結(jié)合，才能提供完整全面的數(shù)據(jù)，做出準(zhǔn)確的診斷。本例患者首先經(jīng)超聲診斷，之后MRA結(jié)果與超聲不符，最終經(jīng)DSA確定了診斷。也提醒我們當(dāng)兩種檢查結(jié)果不相符時(shí)，可以做第三種檢查，并且要了解每種檢查的優(yōu)勢和不足之處，綜合判斷，以利于選擇更適合患者的個(gè)體化治療方案。

1 孫靜，張士德，魏永兵，等. 3D時(shí)間飛躍法磁共振顱內(nèi)血管成像用于介入術(shù)前評價(jià)的可靠性研究[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24：153-158.

2 Kasner SE，Chimowitz MI，Lynn MJ，et al. Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. Circulation，2006，113：555-563.

3 Sacco RL，Adams R，Albers G，et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement forhealthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke：co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J].Stroke，2006，37：577-617.

4 高山，黃家星，黃一寧，等. 顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的檢查方法和流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25：96-100.

5 Hill HD，Demchuk AM，F(xiàn)rayne R. Noninvasive imaging is improving but digital subtraction angiography remains the Gold standard[J]. Neurology，2007，68：2057-2058.

6 裘敏劍，周曉俊，章士正，等. CTA和DSA應(yīng)用于腦血管病變的比較[J]. 實(shí)用放射病學(xué)雜志，2002，18：95-97.

7 萬銳，潘曉波，王芳. TCD對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷在飛行員體檢中的應(yīng)用研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12：26-344.