賈小君 Todd Jackson

疼痛信念在關(guān)節(jié)炎領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展

賈小君 Todd Jackson

隨著老齡化現(xiàn)象在世界范圍的普及，老年人的健康也日益成為了人們關(guān)注的焦點(diǎn)，而關(guān)節(jié)炎是一種隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸升高的疾病，患者要長(zhǎng)期忍受疼痛，因此如何應(yīng)對(duì)疼痛成為患者要解決的首要問(wèn)題。從心理學(xué)的角度看，疼痛信念在疼痛適應(yīng)中的作用正越來(lái)越為人們所認(rèn)識(shí)。疼痛信念總體來(lái)說(shuō)有積極和消極之分，積極信念主要包括自我效能和控制信念，消極信念有恐懼、無(wú)助感和災(zāi)難化。這些信念在關(guān)節(jié)炎患者的疼痛管理中作用不一。本文就以上疼痛信念在關(guān)節(jié)炎患者的身體功能和情緒調(diào)節(jié)中的作用進(jìn)行綜述，并提出未來(lái)可展望的研究方向。

關(guān)節(jié)炎；疼痛信念；身體功能；情緒

1 前言

隨著老齡化現(xiàn)象在世界范圍的普及，老年人的健康也日益成為了人們關(guān)注的焦點(diǎn)，而關(guān)節(jié)炎作為一種隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率也逐漸升高的疾病，分類眾多，但總體來(lái)說(shuō)有兩大類：退行性關(guān)節(jié)炎和發(fā)炎性關(guān)節(jié)炎。代表性的就是骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)[1]。美國(guó)疾病防控中心一項(xiàng)調(diào)查顯示，25歲以上的人群中有13.9%的人至少一個(gè)關(guān)節(jié)被臨床診斷為OA，而65歲以上則達(dá)33.6%[2]。OA患病的男女比例為1∶2～1∶3。RA的流行率相對(duì)來(lái)說(shuō)較低，在美國(guó)有0.8%～1.1%，在全世界范圍內(nèi)患病人群占到總?cè)丝诘?.5%～1%，男女比例為1∶3[3]。在關(guān)節(jié)炎病人中，最顯著的癥狀就是疼痛[4]。

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain，IASP)[5]將疼痛定義為：疼痛與實(shí)際或潛在器官組織損傷相關(guān)，或用來(lái)描述此類損傷，是一種令人不愉快的感官和情感體驗(yàn)。由此可知，疼痛不僅是一種生理反應(yīng)，同時(shí)也是一種心理現(xiàn)象。心理作用在疼痛研究中的地位可追溯到Melzack和Wall提出的閘門控制理論(the gate control theory，GCT)[6]，GCT使人們對(duì)疼痛信念、疼痛注意、疼痛的重要性評(píng)價(jià)、疼痛恐懼、疼痛的應(yīng)對(duì)策略等產(chǎn)生興趣。后來(lái)的認(rèn)知行為模型(cognitive behav-ioral therapy，CBT)又進(jìn)一步解釋慢性疼痛的適應(yīng)和治療，這個(gè)模型認(rèn)為患者的疼痛信念在疼痛適應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[7]。在以上理論的引導(dǎo)下，心理學(xué)漸漸被納入疼痛研究的主流課題，并用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐[8]。此后越來(lái)越多的研究及臨床實(shí)踐證實(shí)，在疼痛治療過(guò)程中，適當(dāng)?shù)男睦韺W(xué)干預(yù)方法將有助于疼痛的緩解[9]。

疼痛信念是個(gè)人對(duì)自己疼痛經(jīng)歷的感受及認(rèn)識(shí)，表現(xiàn)個(gè)體對(duì)疼痛的概念及疼痛對(duì)個(gè)人的意義，反映出一個(gè)人對(duì)疼痛經(jīng)驗(yàn)的評(píng)價(jià)[10]。疼痛信念的種類繁多，目前尚無(wú)準(zhǔn)確的分類。從信念的社會(huì)調(diào)節(jié)功能層面上說(shuō)，基本上可以將疼痛信念分為積極信念和消極信念。積極信念主要包括自我效能(self-efficacy)和控制信念(perceived control)，消極信念有恐懼(fear)、無(wú)助感(helplessness)和災(zāi)難化(catastrophizing)。

自我效能是Bandura提出的概念，是指人們對(duì)自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念[11-12]。在健康領(lǐng)域中是指患者認(rèn)為自己在控制疼痛或恢復(fù)身體功能上的成功率，這樣的信念就叫“自我效能信念”?？刂菩拍钪?jìng)€(gè)人期望對(duì)環(huán)境應(yīng)急措施的掌控，影響事情的走向[13]。疼痛恐懼是指?jìng)€(gè)體在預(yù)感或體驗(yàn)疼痛時(shí)出現(xiàn)的一種恐懼和緊張的情緒反應(yīng)，其源于把疼痛等同于傷害的災(zāi)難化信念以及對(duì)疼痛的負(fù)性解釋，會(huì)導(dǎo)致與恐懼相關(guān)的活動(dòng)和行為[14]。無(wú)助感指在應(yīng)對(duì)壓力情景時(shí)出現(xiàn)的一種以情緒、動(dòng)機(jī)和認(rèn)知上的缺陷為特征的行為模式。這些缺陷源于人們認(rèn)為沒(méi)有有效措施可以減輕或消除緊張[15]。疼痛的災(zāi)難化信念指人傾向于注意并夸大疼痛感受，面對(duì)疼痛時(shí)感到無(wú)助[16]。

本文即從以上疼痛信念類型入手，探討其在關(guān)節(jié)炎領(lǐng)域的應(yīng)用，并展望疼痛信念在未來(lái)的研究方向和可推進(jìn)領(lǐng)域。

2 疼痛信念對(duì)身體功能的影響

在疼痛管理方面，自我效能的作用在諸多慢性疼痛的臨床實(shí)踐中都有過(guò)驗(yàn)證。研究表明，關(guān)節(jié)炎患者對(duì)完成一些活動(dòng)的疼痛信念與其自我報(bào)告的身體功能水平成負(fù)相關(guān)[17-18]。Jackson等[19]在2014年發(fā)表的元分析綜述中，說(shuō)明了自我效能與慢性疼痛患者的身心功能之間的顯著關(guān)系，其中也包括RA和OA這兩種常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎類型。

控制信念可以細(xì)化為Rotter的“控制點(diǎn)”(locus of control)概念。此概念最早出現(xiàn)在Rotter的社會(huì)學(xué)習(xí)理論中，后經(jīng)Wallston等人拓展到健康領(lǐng)域?？刂泣c(diǎn)分為內(nèi)控點(diǎn)(internal locus of control)和外控點(diǎn)(external locus of control)兩種，擁有高內(nèi)控點(diǎn)的人更有可能掌控自己的健康，尋求健康信息和保持身體健康[20]。Carlisle等[21]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎患者的控制感與其身體功能有顯著負(fù)相關(guān)。一個(gè)人對(duì)疾病的失控感或無(wú)助感不管是從身體上還是從心理上都會(huì)影響到疼痛強(qiáng)度[22]。而Olchowska-Kotala[23]和Lopez-Olivo[24]等人發(fā)現(xiàn)內(nèi)控點(diǎn)與身體功能的關(guān)系并不顯著?？傮w來(lái)說(shuō)，控制感在疼痛管理方面的研究并不是很多，可能是自我效能作為一種特定性信念要比控制感更有研究意義。

在OA患者中，疼痛相關(guān)恐懼與日常身體功能呈負(fù)相關(guān)，疼痛水平和恐懼程度與功能限制關(guān)系顯著[25]。Sullivan[26]和Somers[27]等人發(fā)現(xiàn)恐懼與疼痛強(qiáng)度和患者的身體功能有一定程度相關(guān)。而災(zāi)難化相比恐懼與身體功能之間的關(guān)系更大，它被認(rèn)為是恐懼和抑郁的先兆[16]。災(zāi)難化與身體功能之間的關(guān)系密切，Costa等人[28]發(fā)現(xiàn)災(zāi)難化會(huì)嚴(yán)重降低確診有2年的RA患者的身體活動(dòng)量?？偟膩?lái)說(shuō)，恐懼與災(zāi)難化同屬于消極信念，患者夸大疼痛帶來(lái)的影響，然后產(chǎn)生恐懼與威脅感，甚至是無(wú)助感。在這個(gè)層面上說(shuō)，疼痛的消極信念有一定交叉。而越是接近心理資源源頭的信念，對(duì)人的影響就越大。

3 疼痛信念對(duì)情緒的影響

自我效能與情緒上的焦慮和抑郁關(guān)系呈負(fù)相關(guān)，這在早期診斷的RA和已經(jīng)確診多年的RA中都有發(fā)現(xiàn)[29]。Dirik等[30]發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎患者群體里，自我效能是影響抑郁的一個(gè)重要因素。一般而言，內(nèi)控作為一種積極信念，對(duì)關(guān)節(jié)炎患者的情緒會(huì)有積極作用，Covic等[31]發(fā)現(xiàn)內(nèi)控和外控均與關(guān)節(jié)炎患者的抑郁水平顯著相關(guān)，內(nèi)控與抑郁負(fù)相關(guān)，外控與抑郁正相關(guān)。Treharne等[32]發(fā)現(xiàn)RA患者的控制感與抑郁之間呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)。Graves等[33]發(fā)現(xiàn)自我控制與SF-36量表的關(guān)系是中等程度的負(fù)相關(guān)。

但也有研究發(fā)現(xiàn)自我控制與情緒的關(guān)系并不顯著。Baker等[34]發(fā)現(xiàn)內(nèi)控和外控與情緒的關(guān)系均不顯著，只有低等程度的相關(guān)。這些不同的結(jié)果可能與它們所采用的量表不同有關(guān)，Baker采用的是多維健康控制點(diǎn)問(wèn)卷(Multidimensional Health Locus of Control questionnaire，MHLC)，而前兩者用的是疾病知覺(jué)問(wèn)卷(Illness Perception Questionnaire，IPQ)。但同樣是IPQ系列的問(wèn)卷，有的研究還是發(fā)現(xiàn)了不顯著或低程度的相關(guān)。Rezaei等[35]采用的簡(jiǎn)明疾病知覺(jué)問(wèn)卷(Brief Illness Perception Questionnaire，Brief-IPQ)中的一個(gè)子量表“個(gè)人控制”(患者能在多大程度上控制自己的疾病)來(lái)測(cè)量控制感程度，發(fā)現(xiàn)個(gè)人控制感與抑郁程度的關(guān)系呈現(xiàn)顯著正相關(guān)，這個(gè)結(jié)果是在100個(gè)RA患者中采樣的基礎(chǔ)上得出的。Olchowska-Kotala等[23]和Ziarko等[36]同樣利用IPQ量表測(cè)量出的個(gè)人控制與抑郁的關(guān)系只有低相關(guān)。這可能與IPQ所測(cè)的控制信念沒(méi)有將內(nèi)控與外控分開(kāi)有一定關(guān)系。但上述這些不同的結(jié)果說(shuō)明控制感作為一種疼痛信念，不管是定義界定上還是測(cè)量方法上，還有待進(jìn)一步研究整合。

從以往研究的視角看，恐懼與焦慮的相關(guān)研究并不多，可能這兩者之間的關(guān)系過(guò)于相近，研究主要集中在恐懼與抑郁的關(guān)系。一般而言，和恐懼信念關(guān)系相近的焦慮情緒在恐懼-回避模型中可能也起到一些作用，但焦慮是一種將來(lái)時(shí)，沒(méi)有明確的對(duì)象。而且，焦慮會(huì)導(dǎo)致疼痛增強(qiáng)，而恐懼則會(huì)在一定程度上抑制疼痛[37]。因此恐懼和焦慮并不相同，但關(guān)系卻非常緊密，有研究發(fā)現(xiàn)，恐懼感與焦慮有顯著相關(guān)，但與抑郁的關(guān)系卻不顯著[38]。對(duì)于接近情緒的一種認(rèn)知模式，疼痛相關(guān)恐懼也許與患者的抑郁情緒沒(méi)有直接聯(lián)系，體現(xiàn)出的是情緒的彌散性。災(zāi)難化與抑郁的關(guān)系頗有淵源，在其研究之初就緊密相關(guān)。在RA患者中，災(zāi)難化與心理上的悲觀情緒關(guān)系顯著[39]。Kwissa-Gajewska等[40]發(fā)現(xiàn)，災(zāi)難化與樂(lè)觀情緒的關(guān)系呈顯著負(fù)相關(guān)。Sinclair[41]在一項(xiàng)追蹤研究中發(fā)現(xiàn)，無(wú)助感可以很好地預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)炎患者的抑郁水平。災(zāi)難化和無(wú)助感均與抑郁之間呈明顯同向性，而恐懼對(duì)于抑郁而言則比較復(fù)雜。

4 總結(jié)與展望

從上述論述中可以看出，疼痛信念是一個(gè)復(fù)合概念，也是一個(gè)中性概念，根植于人的認(rèn)知系統(tǒng)中，對(duì)身體功能和心理健康影響重大。但目前關(guān)于關(guān)節(jié)炎患者的疼痛信念的研究存在概念定義上的不一致現(xiàn)象，一個(gè)信念可以采用多種量表測(cè)量，比如控制感，但量表本身測(cè)的角度很可能不同，這就導(dǎo)致了研究結(jié)果的差異。后續(xù)研究可以在量表測(cè)量上進(jìn)行統(tǒng)一或改進(jìn)，提高測(cè)量控制感的精確度。

目前關(guān)于疼痛信念的認(rèn)知神經(jīng)基礎(chǔ)上研究較少，但每一種信念都有對(duì)應(yīng)的認(rèn)知基礎(chǔ)或模型，在認(rèn)知模型的完善上或許可以引入神經(jīng)學(xué)的證據(jù)，利用先進(jìn)技術(shù)定位信念發(fā)生時(shí)的腦區(qū)活動(dòng)。另外，在疼痛患者的治療中，個(gè)人康復(fù)的一般方法是鍛煉運(yùn)動(dòng)，但關(guān)于疼痛信念與運(yùn)動(dòng)這兩種影響患者健康的因素之間的交互關(guān)系，卻鮮有研究，或許可以作為未來(lái)研究的一個(gè)新方向。

疼痛信念不僅適用于關(guān)節(jié)炎患者，它對(duì)其他諸如腰痛等慢性疼痛中也有很大的調(diào)節(jié)作用，因此研究疼痛信念的作用機(jī)制及其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用關(guān)系重大。

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With the popularity of aging phenomenon worldwide，the health of elderly people becomes the focus of concern.Arthritis is such a disease that its prevalence rate increases with the age and sufferers have to bear the long-term arthritis pain.So how to deal with the pain is the foremost problem for sufferers to solve.From the perspective of psychology，pain belief is increasingly recognized in the process of pain adaption.Generally pain beliefs have positive and negative ones，and positive beliefs include self-efficacy and perceived control，while negative beliefs include fear，sense of helplessness and pain catastrophizing.These beliefs play different roles in pain management of arthritic sufferers.The article reviews the influences of those pain beliefs on the arthritis patients'physical functioning and emotion regulation，and has an outlook on the future directions of this field.

Arthritis；Pain belief；Physical functioning；Emotion

2016-01-07)

1005-619X(2016)05-0470-04

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.009

400715 西南大學(xué)心理學(xué)部

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(31371037)

Todd Jackson