戴芝銀，嚴(yán)金川，王中群，朱杰(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212001)

梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸聯(lián)合替羅非班注射對急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察

戴芝銀，嚴(yán)金川，王中群，朱杰
(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212001)

摘要:目的觀察梗死相關(guān)動(dòng)脈( IRA)內(nèi)血栓抽吸聯(lián)合替羅非班注射對急性ST段抬高型心肌梗死( STEMI)的療效。方法選擇STEMI患者180例，隨機(jī)分為三組，每組60例。A組給予IRA內(nèi)血栓抽吸及替羅非班注射+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI)，B組給予IRA內(nèi)血栓抽吸+ PCI，C組給予PCI。PCI術(shù)后1天(基礎(chǔ)狀態(tài))及1年時(shí)進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查，觀察左心室收縮末期容積指數(shù)( LVESVI)、左心室舒張末期容積指數(shù)( LVEDVI)、左心室射血分?jǐn)?shù)( LVEF)及心室重構(gòu)情況。比較三組術(shù)后1周內(nèi)出血情況及術(shù)后1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果175例患者完成1年隨訪觀察，A組1例于PCI術(shù)后第5天因心臟破裂死亡，B組2例、C組2例于PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生心源性猝死。術(shù)后1年時(shí)，與B、C組比較，A組LVEDVI、LVESVI降低( P均＜0.05)，LVEF升高( P均＜0.05) ; A組4例( 6.7%)、B組12例( 20.6%)、C組17例( 29.3%)發(fā)生心室重構(gòu)，A組心室重構(gòu)率低于B、C組( P均＜0.05) ; A組發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)3例、心功能不全2例、心源性猝死1例，不良心血管事件發(fā)生率為10.1%，B組分別為7、5、2例和24.1%，C組分別為9、8、2例和32.7%，A組不良心血管事件發(fā)生率低于B、C組( P均＜0.05)。術(shù)后1周內(nèi)三組均出現(xiàn)皮膚、黏膜、穿刺部位及牙齦輕度出血，無大出血或嚴(yán)重出血，三組出血情況比較，P均＞0.05。結(jié)論IRA內(nèi)血栓抽吸聯(lián)合替羅非班注射能夠減少STEMI患者行PCI后心室重構(gòu)發(fā)生，改善心臟功能，降低不良心血管事件的發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞:急性心肌梗死;心室重構(gòu);經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;血栓抽吸;替羅非班

Effects of thrombus aspiration and tirofiban injection in infarct-related artery during PCI intervention for patients with ST-elevation acute myocardial infarction

DAI Zhi-yin，YAN Jin-chuan，WANG Zhong-qun，ZHU Jie
( Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China)

Abstract:Objective To observe the efficacy of thrombus aspiration and tirofiban injection in the infarct-related artery ( IRA) during primary percutaneous coronary intervention ( PCI) for patients with ST-elevation acute myocardial infarction ( STEMI).Methods A total of 180 STEMI patients were randomly divided into three groups，60 cases in each group: group A which received the IRA thrombus aspiration and tirofiban injection + PCI，group B which received IRA thrombus aspiration + PCI and group C treated with PCI.The color Doppler ultrasound examination was performed at 1 day and 1 year after PCI to observe the left ventricular end systolic volume index ( LVESVI)，left ventricular end diastolic volume index ( LVEDVI)，left ventricular ejection fraction ( LVEF) and ventricular remodeling.Hemorrhage events in a week and the cardiovascular events in a year among three groups were compared.Results After 1-year follow-up of 175 cases，1 case in the group A died of cardiac rupture on the fifth day after PCI; 2 cases in the group B and 2 cases in the group C died of sudden cardiac death in one year after PCI.One year after operation，LVEDVI and LVESVI were decreased，LVEF was increased in the group A as compared with those of the group B and group C ( all P＜0.05) ; the ventricular remodeling was found in 4 cases ( 6.7%) of group A，12 cases ( 20.6%) in the group B and 17 cases ( 29.3%) in the group C，and the remodeling rate of group A was lower than those of group B and group C ( all P＜0.05) ; in the group A，angina recurrence occurred in 3 cases，cardiac insufficiency was found in 2 cases，sudden cardiac death was found in 1 case，and

the incidence of adverse cardiovascular events was 10.1%，in the group B，they were 7，5，2 cases and 24.1%，respectively，9，8，2 cases and 32.7% in the group C，respectively，and the incidence of adverse cardiovascular events of group A was lower than that of group B and group C ( all P＜0.05).One week after operation in the three groups，the mild bleeding was found in the skin，mucous membrane，puncture sites and gingiva，but no massive hemorrhage or severe bleeding occurred，and no significant difference was found in bleeding among these three groups ( all P＞0.05).Conclusion Thrombus aspiration and tirofiban injection in the IRA during PCI can reduce ventricular remodeling of STEMI patients，improve the cardiac function，reduce the occurrence of cardiovascular events and do not increase the risk of hemorrhage.

Key words:acute myocardial infarction; ventricular remodeling; percutaneous coronary intervention; thrombus aspiration; tirofiban

急性ST段抬高型心肌梗死( STEMI)主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性完全閉塞。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI)是目前最有效、首選的STEMI再灌注治療措施，但仍存在術(shù)后無復(fù)流、心肌灌注不良等問題，并對心室重構(gòu)過程產(chǎn)生顯著影響［1～3］。研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者預(yù)后主要取決于梗死相關(guān)動(dòng)脈( IRA)開通時(shí)間［4］。PCI術(shù)前對IRA進(jìn)行血栓抽吸，可使血栓因?yàn)樨?fù)壓抽吸作用被抽吸出體外。替羅非班是一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑，阻斷血小板聚集的最后通路，被認(rèn)為是最強(qiáng)的血小板抑制劑之一［4］。IRA內(nèi)應(yīng)用替羅非班將增加冠狀動(dòng)脈血栓處藥物濃度，最大程度發(fā)揮其抑制血小板的作用，使病變部位及遠(yuǎn)端微循環(huán)血栓、微血栓溶解，改善心肌再灌注。本研究觀察IRA內(nèi)血栓抽吸聯(lián)合替羅非班注射對接受PCI的STEMI患者的療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2013年12月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科接受急診PCI的STEMI患者180例，診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6］。排除標(biāo)準(zhǔn):急性非ST段抬高型心肌梗死;既往經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)、支架置入和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);對鹽酸替羅非班過敏，既往有出血、凝血疾病和血小板減少癥等血液系統(tǒng)疾病;嚴(yán)重肝、腎功能障礙。本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署書面知情同意書。隨機(jī)分為三組，每組60例。A組男40例、女20例，年齡( 58±10)歲; B組男41例、女19例，年齡( 61±9) 歲; C組男44例、女16例，年齡( 58±9)歲;三組性別、年齡、病史、使用藥物等方面均具有可比性。

1.2治療方法PCI均采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，僅在橈動(dòng)脈穿刺失敗后選擇股動(dòng)脈途徑。三組PCI術(shù)前均頓服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg;均給予鹽酸替羅非班(欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn))，起始負(fù)荷劑量10 μg/kg，靜脈推注( 3 min)，繼以0.15 μg/( kg·min)的速率由微量泵持續(xù)泵入36～48 h，若年齡＞75歲或腎功能不全者劑量減少50%。穿刺成功后經(jīng)鞘管內(nèi)注入肝素2 000 IU; PCI術(shù)前加注肝素100 IU/kg;手術(shù)時(shí)間每延長1 h，靜脈內(nèi)追加肝素1 000 IU;術(shù)后應(yīng)用低分子肝素5～7 d，阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d(≥12個(gè)月)，并常規(guī)給予β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。A組:完成冠狀動(dòng)脈造影確定IRA后，將抽吸導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至IRA，后接50 mL注射器，在距離病變血管2 cm左右開始持續(xù)負(fù)壓吸引，使導(dǎo)管逐漸緩慢通過病變血管，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果反復(fù)抽吸直至冠狀動(dòng)脈病變部位血栓影消失;然后，在血栓抽吸導(dǎo)管超選性IRA內(nèi)推注替羅非班注射液0.4～0.5 mg;最后，常規(guī)行PCI。B組:完成冠狀動(dòng)脈造影確定IRA后，抽吸導(dǎo)管血栓，然后常規(guī)行PCI。C組:完成冠狀動(dòng)脈造影確定IRA后常規(guī)行PCI。

1.3觀察方法①PCI術(shù)后1天(基礎(chǔ)狀態(tài))及1年時(shí)進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率2.0 ～4.0 MHz。采用于心尖四腔切面及心尖兩腔切面Simpson雙平面方法測量左心室收縮末期容積( LVESV)、左心室舒張末期容積( LVEDV)、左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室射血分?jǐn)?shù)( LVEF)，取3次測量的平均值;體表面積校正后，計(jì)算LVESV指數(shù)( LVESVI)、LVEDV指數(shù)( LVEDVI)。心室重構(gòu)定義為PCI術(shù)后1年時(shí)LVEDVI較基礎(chǔ)狀態(tài)增加＞20%。②術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的不良心血管事件，包括術(shù)后心絞痛、心功能不全、心源性猝死(即由急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心臟破裂等導(dǎo)致的突然死亡)。③對術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的出血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括顱內(nèi)出血、腹膜后出血、心包積血、肺出血、脊柱硬膜外血腫及其他臨床較明顯的出血(皮膚、黏膜、穿刺部位、牙齦出血)。大出血和嚴(yán)重出血的定義為出現(xiàn)顱內(nèi)出血、血紅蛋白下降＞5 g/dL或＞25%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合

正態(tài)分布的計(jì)量資料以珋x±s表示，兩兩比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

175例患者完成1年隨訪觀察，A組1例于PCI后第5天因心臟破裂死亡，B組2例、C組2例于PCI術(shù)后1年內(nèi)心源性猝死。PCI術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(yàn)( TIMI)血流3級A組59例、B組54例、C組50例，A組例數(shù)多于C組( P＜0.05)。A組4例( 6.7%)、B組12例( 20.6%)、C組17例( 29.3%)發(fā)生心室重構(gòu)，A組心室重構(gòu)率低于B、C組( P均＜0.05)。A組術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)3例、心功能不全2例、心源性猝死1例，不良心血管事件發(fā)生率為10.1%; B組分別為7、5、2例和24.1%; C組分別為9、8、2例和32.7%; A組不良心血管事件發(fā)生率低于B、C組( P均＜0.05)。術(shù)后1周內(nèi)3組均出現(xiàn)輕度出血，無大出血或嚴(yán)重出血; A組皮膚、黏膜、穿刺部位及牙齦出血9例( 15.2%)，B組為8例( 13.7%)，C組為7例( 12.0%)，三組間比較，P均＞0.05。三組LVESVI、LVEDVI、LVEF比較見表1。

表1　三組LVESVI、LVEDVI、LVEF比較(±s)

表1　三組LVESVI、LVEDVI、LVEF比較(±s)

注:與同組術(shù)后1天比較，*P＜0.05;與A組術(shù)后1年比較，△P ＜0.05。

組別　n　LVEDVI ( mL/m2) LVESVI ( mL/m2) LVEF ( %) A組59術(shù)后1天　57.2±5.7　 38.8±3.3　 46.4±11.0術(shù)后1年　58.0±4.9　 39.2±3.4　 46.7±10.9 B組　58術(shù)后1天　57.7±6.0　 39.0±4.1　 46.1±9.9術(shù)后1年　61.9±7.8*　42.8±4.4*　42.7±9.1*C組　58術(shù)后1天　56.9±5.2　 39.2±4.6　 47.1±10.4術(shù)后1年　64.5±8.9＊△　46.8±6.5＊△39.1±11.2＊△

3　討論

心肌組織不可逆損傷，繼而發(fā)生心室重構(gòu)是STEMI后心室擴(kuò)張、心功能不全及猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期PCI是目前STEMI最有效的再灌注治療措施［7］，但仍有25%的患者發(fā)生心臟擴(kuò)大，可能與梗死范圍大、PCI后無(慢)復(fù)流等有關(guān)［8］。無(慢)復(fù)流發(fā)生機(jī)制主要為微栓子栓塞和血小板被激活。血栓抽吸裝置是一種主動(dòng)性近端保護(hù)措施，在PCI前將血栓抽吸導(dǎo)管送至急性閉塞病變近段，并進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓抽吸，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓因?yàn)樨?fù)壓抽吸作用而連同冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血液一起被抽吸出體外。Greco等［9］和De Luca等［10］研究顯示，STEMI患者PCI過程中應(yīng)用抽吸導(dǎo)管，可增加微循環(huán)的灌注，明顯抑制無(慢)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生。吳帆［11］研究顯示，血栓抽吸能減輕血栓負(fù)荷，迅速恢復(fù)IRA血供，從而達(dá)到較好的溶栓效果，減少梗死區(qū)心肌細(xì)胞的壞死。但是，由于血栓抽吸導(dǎo)管裝置的特點(diǎn)，位于嚴(yán)重狹窄病變部位遠(yuǎn)端的血栓以及附著在冠狀動(dòng)脈壁上的血栓，負(fù)壓抽吸作用不能充分發(fā)揮。替羅非班被認(rèn)為是最強(qiáng)的血小板抑制劑之一［12］。IRA內(nèi)應(yīng)用替羅非班可增加血栓處藥物濃度，達(dá)到最強(qiáng)的血小板抑制效果，且用藥量及不良反應(yīng)均減少。Wang等［13］研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班可以明顯改善STEMI患者梗死區(qū)的心肌灌注。邢永生等［14］研究顯示，急診行PCI的急性心肌梗死( AMI)患者應(yīng)用替羅非班可以改善冠狀動(dòng)脈血流，增加PCI后TIMI 3級血流發(fā)生率，降低主要心臟事件的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)后1天比較，A組術(shù)后1年時(shí)LVEDVI、LVESVI、LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B、C組LVEDVI、LVESVI增大、LVEF降低;術(shù)后1年內(nèi)A組4例、B組12例、C組17例發(fā)生心室重構(gòu)，B、C組心室重構(gòu)發(fā)生率均高于A組。上述結(jié)果提示，冠狀動(dòng)脈內(nèi)IRA血栓抽吸聯(lián)合替羅非班注射可改善AMI后左心室功能、抑制心室重構(gòu);此外，術(shù)后1年隨訪過程中，A組主要不良心血管事件發(fā)生率為10.1%，明顯低于B、C組。上述結(jié)果可能與聯(lián)合治療抑制無(慢)復(fù)流、增加心肌微循環(huán)灌注、縮小心肌梗死面積有關(guān)。但是，替羅非班與其他抗血小板、抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中三組均予替羅非班聯(lián)合阿司匹林腸溶片、氯吡格雷三聯(lián)抗血小板及低分子肝素抗凝，術(shù)后1周三組僅觀察到皮膚、黏膜或穿刺部位滲血或輕度出血，未見大出血和顱內(nèi)出血;可能與冠狀動(dòng)脈內(nèi)IRA應(yīng)用替羅非班劑量小有關(guān)。盡管如此，在使用替羅非班過程中仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切觀察出血跡象，避免將其應(yīng)用于有出血傾向的患者。

綜上所述，IRA內(nèi)血栓抽吸聯(lián)合替羅非班注射能夠抑制行急診PCI的STEMI患者心室重構(gòu)發(fā)生，改善心臟功能，降低不良心血管事件的發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

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收稿日期:( 2015-03-26)

作者簡介:第一戴芝銀( 1973-)，男，博士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楣谛牟≡\斷與介入治療。E-mail: 15240288403@163.com

基金項(xiàng)目:國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目( 81370409) ;江蘇省衛(wèi)生廳青年科研課題( Q201308) ;江蘇省鎮(zhèn)江市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目( FZ2014022)。

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0001-04

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號:R542.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.001